Dossier. Linee guida per la costruzione di protesi rimovibili. L. Bortolotti

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1 Linee guida per la costruzione di protesi rimovibili L. Bortolotti 1. INTRODUZIONE 2. RILEVAZIONE DELLE IMPRONTE PRIMARIE 2.1. SVILUPPO DEI MODELLI PRIMARI 2.2. COSTRUZIONE DEI PORTAIMPRONTE INDIVIDUALI 3. RILEVAZIONE DELLE IMPRONTE SECONDARIE 3.1. SVILUPPO DEI MODELLI SECONDARI 3.2. COSTRUZIONE DELLE BASI DI REGISTRAZIONE 4. REGISTRAZIONE DELLE RELAZIONI MAXILLO- MANDIBOLARI 5. MONTAGGIO DEI MODELLI IN ARTICOLATORE E DEFINIZIONE DEL PIANO DI TRATTAMENTO 5.1. POSIZIONAMENTO DEI DENTI ARTIFICIALI ANTERIORI 5.2. PROVE INTERMEDIE SUL PAZIENTE 5.3. POSIZIONAMENTO DEI DENTI ARTIFICIALI POSTERIORI 6. POLIMERIZZAZIONE DELLE E RIOCCLUSIONE 7. CONSEGNA AL PAZIENTE Da qualche tempo si discute sulla necessità di seguire, in vari campi della medicina, processi operativi codificati che permettano di ottenere risultati prevedibili e, soprattutto, qualitativamente accettabili. Tali protocolli, che sono stati denominati linee guida, dovrebbero consentire al clinico un esito ripetibile e una salvaguardia, nello stesso tempo, del suo operato, garantendo il rispetto dei principi di azione secondo scienza e coscienza che, nell esercizio della professione medica e odontoiatrica, sono tassativi. Essi hanno anche la prerogativa di orientare e disciplinare il lavoro degli operatori coinvolti nel processo operativo; nello specifico qui trattato quello del team odontoiatrico coinvolto nella costruzione protesica. Le linee guida, in sostanza, dovrebbero sintetizzare i momenti salienti dei percorsi scientifici e esecutivi più moderni e adeguati, atti a raggiungere un determinato scopo. La loro valenza non può comunque essere considerata come assoluta, poiché l autonomia e la discrezionalità del clinico sono principi cui non si può derogare; esse possono quindi essere considerate come linee di riferimento generale, che possono subire variazioni in relazione alle esigenze specifiche del caso clinico e alle convinzioni scientifiche dell operatore. In quest ottica, anche nel campo della protesi rimovibile, possono essere suggerite alcune linee comportamentali, che consentano al clinico e all odontotecnico di ottenere risultati ripetibili e qualitativamente elevati. DENTAL CADMOS 1/2005 I

2 Conoscenze di base 1. Anatomofisiologia odontostomatologica 2. Principi di gnatologia 3. Basi di riabilitazione protesica Obiettivi 1. Individuare i passaggi fondamentali dell iter di costruzione di protesi rimovibili 2. Descrivere le modalità di determinazione della classe edentula e definire il piano di trattamento 3. Indicare linee comportamentali che consentano di ottenere risultati ripetibili e qualitativamente elevati Punti chiave 1. Nell iter di costruzione di una protesi rimovibile vi sono alcuni passaggi fondamentali al termine dei quali si deve ottenere un risultato necessariamente corretto e rispondente ai requisiti prefissati; se si dovessero rilevare incongruenze o inesattezze, queste devono essere risolte prima del passaggio successivo altrimenti l eventuale errore si ripercuoterà sul risultato finale. 2. Si devono ottenere modelli primari in cui i fornici vestibolari siano completamente rappresentati e protetti esternamente da un bordo di 7 mm; nei modelli delle arcate superiori le tuberosità mascellari devono essere riprodotte per intero; nei modelli delle arcate inferiori i trigoni retromolari e le zone linguali devono essere completamente rappresentati; la superficie deve essere conforme ai tessuti registrati, non polverosa e priva di bolle; lo zoccolo sufficientemente alto, almeno 3 cm. 3. I portaimpronte individuali rappresentano la base da cui ottenere impronte secondarie corrette, devono essere disegnati seguendo criteri ben precisi per consentire di ottenere un risultato ottimale. 4. I modelli secondari o master sono la riproduzione in positivo dell area utile su cui deve appoggiare la protesi e ne definiscono la conformazione in modo individuale, devono avere superficie ben leggibile senza bolle o irregolarità per eccesso o per difetto, devono essere correttamente squadrati. 5. La registrazione delle relazioni maxillo-mandibolari è il momento che comporta le maggiori difficoltà cliniche, con tale procedimento si vuole ottenere la posizione reciproca delle arcate edentule nello spazio in modo che possa essere riprodotta e studiata in articolatore al fine di impostare il piano di trattamento. 6. La determinazione della classe edentula, che si stabilisce studiando il rapporto sagittale tra la papilla incisiva dell arcata superiore e il fornice vestibolare anteriore della cresta curvilinea inferiore, è fondamentale nel trattamento con protesi rimovibili; essa deve essere sempre analizzata e verificata e il piano di trattamento deve essere svolto seguendo i dettami che questa comporta. 7. La motivazione e l istruzione del paziente sono molto importanti per il successo protesico. Al momento della consegna del manufatto devono necessariamente essere impartite le istruzioni sul mantenimento igienico della protesi, sulla sua gestione giornaliera e notturna, sull alimentazione nei giorni immediatamente successivi all incorporazione e sulla necessità di controlli periodici. II 10/2004 DENTAL CADMOS

3 Guidelines for the construction of removable dental prosthesis Guidelines for the construction of removable prosthesis are a useful aid to have good clinical results. Applying step by step the procedure reported by the Author, both the dentist and the dental technician may be sure of achieving a successful result. At the same time, they lower the risk of litigation, allowing to comply with functional requirements of the patient. These guidelines may also help to coordinate the work of the whole dental team, Key words: Removable prosthesis, Denture impression, Model 1. Introduzione La definizione delle linee guida per l allestimento di protesi rimovibili procede attraverso l individuazione dei passaggi fondamentali dell iter di costruzione; al termine di ognuno di questi si dovrà ottenere un risultato che costituisce un punto fermo nello svolgimento del processo e che deve essere corretto e rispondente ai requisiti prefissati. Se esistono dubbi, incongruenze o inesattezze, queste devono essere risolte prima del passaggio successivo; in caso contrario l errore eventualmente commesso si ripercuoterà inevitabilmente sul risultato finale, abbassandone l efficacia e il livello qualitativo. Passaggi fondamentali La costruzione di una protesi rimovibile è stata suddivisa in diversi passaggi clinici e odontotecnici consequenziali che rispecchiano, oltre l iter di fabbricazione, anche le diverse competenze e responsabilità. I momenti principali, che verranno di seguito descritti, vengono così individuati: - rilevazione delle impronte primarie; - sviluppo dei modelli primari; - costruzione dei portaimpronte individuali; - rilevazione delle impronte secondarie; - sviluppo dei modelli secondari; - costruzione delle basi di registrazione; - registrazione delle relazioni maxillo mandibolari; - montaggio dei modelli in articolatore e conseguente definizione del piano di trattamento; - posizionamento dei denti artificiali anteriori; - prove intermedie sul paziente statiche e dinamiche; - posizionamento dei denti artificiali posteriori; - polimerizzazione delle protesi e riocclusione; - consegna al paziente. I passaggi elencati si riferiscono alla costruzione di protesi rimovibili col metodo tradizionale. Esistono attualmente sul mercato sistemi innovativi la cui applicazione richiede alcune variazioni delle fasi indicate per poter raggiungere il risultato finale. Seguendo la prassi suggerita, si possono ottenere protesi mobili di buon livello, con la certezza di aver rispettato i principi fondamentali dell anatomo-fisiologia, della merceologia e della meccanica. 2. Rilevazione delle impronte primarie Le impronte primarie costituiscono l approccio fondamentale per la protesi rimovibile. Esse devono riprodurre l estensione e la conformazione dei tessuti orali che prendono rapporto con le creste edentule. Per raggiungere questo scopo esse devono avere il requisito della panoramicità, cioè devono comprendere ampiamente i vari dettagli, in modo da permettere la visualizzazione completa delle zone vestibolari e linguali, o palatine e distali, con particolare riguardo alle aree retro-tuberali per l arcata superiore, retro-trigonali e retro-milojoidea per l arcata inferiore. Per ottenere impronte primarie panoramiche si utilizzano portaimpronte del commercio per dentuli, bordati con cere apposite, che diminuiscono l impatto del tray sui tessuti edentuli e nello stesso tempo ne favoriscono la registrazione completa. Il materiale consigliato per le impronte primarie è l alginato, impastato secondo le proporzioni suggerite dal fabbricante. Alla fine del procedimento si devono ottenere impronte con bordi ben leggibili e superficie interna che riproduce fedelmente i tessuti, prive di bolle grossolane o difetti di materiale che possano dare adito a dubbi interpretativi (figg. 1, 2) Sviluppo dei modelli primari I modelli primari rappresentano lo sviluppo in positivo dell impronta primaria. In essi tutte le informazioni registrate nell impronta devono essere accuratamente riprodotte, per permettere di studiare la conformazione e disposi- DENTAL CADMOS 1/2005 III

4 Fig. 1 Impronta primaria superiore panoramica: le tuberosità mascellari sono state comprese e i frenuli sono leggibili Fig. 2 Impronta primaria inferiore: i trigoni retromolari sono stati registrati in tutta la loro estensione zione dei tessuti, e quindi di discriminare quali settori andranno compresi nel disegno del portaimpronte individuale e quali esclusi. Per ottenere modelli primari corretti, le impronte devono essere boxate con plastilina o moldina, per evitare che particolari salienti possano risultare non ben evidenziati, e all interno del box viene colato gesso di III classe miscelato sotto vuoto. Una volta che il gesso abbia terminato l espansione di presa, i modelli devono essere squadrati e preparati lasciando un bordo esterno di circa 7 mm a protezione della registrazione del fornice vestibolare, che deve essere completamente rappresentato e visibile, come pure ben evidenti devono essere, nell arcata inferiore, le zone linguali. Al termine del passaggio si devono ottenere modelli in cui i fornici vestibolari siano completamente rappresentati e protetti esternamente da un bordo di 7 mm; nei modelli delle arcate superiori le tuberosità mascellari devono essere riprodotte per intero; nei modelli delle arcate inferiori i trigoni retromolari e le zone linguali devono essere completamente rappresentati; la superficie deve essere conforme ai tessuti registrati, non polverosa e priva di bolle; lo zoccolo sufficientemente alto (almeno 3 cm) (figg. 3, 4) Costruzione dei portaimpronte individuali I portaimpronte individuali rappresentano la base da cui ottenere impronte secondarie corrette. Essi devono quindi essere disegnati seguendo criteri ben precisi per consentire di ottenere un risultato ottimale. Arcata superiore Il disegno del portaimpronte si sviluppa lungo un perimetro che si trova a un livello più basso di circa 3 mm rispetto alla massima profondità del for- Fig. 3 Modello primario dell arcata superiore correttamente sviluppato con gesso di III classe IV 1/2005 DENTAL CADMOS Fig. 4 Modello primario dell arcata inferiore: tutte le formazioni anatomiche registrate dal clinico sono state fedelmente riprodotte

5 Fig. 5 Particolare del disegno del portaimpronte individuale per l arcata superiore: arco anteriore Fig. 6 Disegno del portaimpronte inferiore nice vestibolare e deve comprendere le tuberosità mascellari di entrambi i lati. I frenuli presenti devono essere aggirati con incisure sufficientemente ampie a contenerli per intero e a permettere al materiale utilizzato per il bordaggio funzionale una loro corretta registrazione (fig. 5). Il limite posteriore è rappresentato da una linea retta che congiunge il lato destro e sinistro. Nella superficie interna devono essere evidenziate quattro zone di appoggio rilevate sulla cresta, per permettere il riposizionamento del portaimpronte durante la funzionalizzazione, e una zona centrale posteriore nella massima curvatura del palato, in intimo contatto coi tessuti, per ridurre gli effetti della contrazione dei materiali, che in quest area sono molto evidenti. Arcata inferiore Anche in questo caso il disegno segue, nella parte vestibolare, l andamento del fornice rimanendo più basso di circa 3 mm, comprendendo i tubercoli mentonieri e la metà dei trigoni retromolari. Nella parte linguale il disegno comprende i primi millimetri della fossa retro-milojoidea e segue poi il pavimento della bocca fino al frenulo linguale. Come per l arcata superiore, i frenuli devono essere scartati per permettere una loro corretta registrazione (fig. 6). Nella superficie interna devono essere evidenziate tre zone di appoggio rilevate sulla cresta. Il disegno eseguito deve essere coperto con cera calibrata, che conserva lo spazio per il materiale da impronta, poi con resina auto o fotopolimerizzabile di spessore adeguato e uniforme che deve poi essere tagliata e rifinita seguendo il contorno segnato. I portaimpronte devono essere inoltre dotati di un manico diritto e centrato; nel portaimpronte inferiore è necessario eseguire anche due appoggi esterni nelle zone latero-posteriori per consentirne il mantenimento in situ durante la funzionalizzazione del bordo: essi sono localizzati nella posizione tra il secondo premolare e il primo molare. Il risultato finale è quello di avere un portaimpronte per l arcata superiore in materiale rigido non deformabile, che rispecchia la conformazione anatomica del caso, nella cui superficie interna sono visibili le quattro aree di appoggio per il riposizionamento e la zona di compressione (no relief) palatina; nella superficie esterna anteriormente e centralmente, è presente un manico verticale e diritto, di dimensioni adeguate a essere impugnato (figg. 7, 8). Il portaimpronte inferiore, analogamente costruito in materiale rigido e non deformabile, rispecchia la conformazione anatomica dell arcata in esame; nella superficie interna sono visibili le tre aree di appoggio, mentre sulla superficie esterna sono posizionati: anteriormente e centralmente un manico verticale e diritto di dimensioni adeguate e latero-posteriormente due appoggi a forma di parallelepipedo di circa 1 cm nella zona dei sesti (figg. 9-11). 3. Rilevazione delle impronte secondarie Le impronte secondarie rivestono una particolare importanza: la superficie d impronta e il bordo periferico, ottenuti in questo passaggio, corrispondono infatti alla superficie d impronta e al giunto periferico della protesi definitiva. DENTAL CADMOS 1/2005 V

6 Fig. 7 Portaimpronte individuale dell arcata superiore, eseguito con resina fotopolimerizzabile, posizionato sul modello: è visibile il manico centrale diritto Fig. 8 Portaimpronte individuale superiore: superficie interna; sono visibili gli stop di riposizionamento e la zona di no relief Fondamentale è l esecuzione corretta del bordaggio funzionale, ossia della registrazione precisa dell attività dei muscoli che prendono rapporto col bordo del portaimpronte che diviene, in questa fase, immagine del futuro bordo protesico. Fig. 9 Portaimpronte individuale inferiore, eseguito in resina autopolimerizzabile, posizionato sul modello primario Condizione primaria per il raggiungimento di un risultato ottimale è una conoscenza approfondita dell anatomia oro-facciale, e quindi dei muscoli che prendono rapporto col bordo che, con la loro azione, ne influenzano la conformazione (fig. 12). Il bordaggio funzionale deve essere eseguito con materiali rigidi, in modo da evitarne lo spostamento o la deformazione durante lo sviluppo del modello secondario. Una volta eseguita la funzionalizzazione del bordo del portaimpronte, l impronta secondaria, che definisce la superficie interna della protesi, viene registrata con materiali di precisione, in genere elastomeri (polisolfuri, siliconi per addizione) (figg. 13, 14). A registrazione ultimata si devono ottenere impronte perfettamente leggibili, che rispecchino fedelmente l aspetto del tessuto, senza bolle o difetti del materiale; il bordo, espressione dell anatomo-fisiologia individuale, deve essere arrotondato, di spessore variabile a seconda delle caratteri- Fig. 10 Portaimpronte inferiore: superficie interna; sono visibili gli stop di riposizionamento VI 1/2005 DENTAL CADMOS Fig. 11 Portaimpronte inferiore: visione frontale; si apprezzano il manico centrale e gli appoggi per le dita

7 Fig. 12 Bordaggio funzionale del portaimpronte superiore; l attività muscolare attiva e passiva ha modellato il giunto periferico stiche specifiche del caso in trattamento; lo spazio e l andamento dei frenuli devono risultare adeguatamente rappresentati Sviluppo dei modelli secondari I modelli secondari, o master, costituiscono i modelli di lavoro su cui vengono costruite le protesi mobili definitive. Essi vengono ottenuti effettuando la tecnica del boxing. Il boxing si esegue tracciando una linea nel dosso esterno del giunto, che segue l andamento del giunto periferico a una distanza di circa 2 mm dalla sommità del giunto stesso (fig. 15) e appoggiando sul tracciato segnato degli stick di cera che aderiscono per mezzo di cera collante; attorno a questi vengono posizionate strisce di cera che vengono fissate nella parte inferiore con cera collante (fig. 16). Al termine del posizionamento si inseriscono strisce di cera alte 3 cm, fino a ottenere un inscatolamento completo dell impronta (figg. 17, 18). All interno della scatola ottenuta viene colato un gesso naturale di IV classe miscelato sottovuoto (fig. 19). I modelli secondari sono quindi la riproduzione in positivo dell area utile su cui deve appoggiare la protesi e ne definiscono la conformazione in modo individuale. Essi devono avere superficie ben leggibile, senza bolle o irregolarità per difetto o per eccesso, devono essere squadrati correttamente, possedere un bordo di protezione di circa 7 mm e uno zoccolo alto circa 3 cm (figg. 20, 21). Particolare attenzione deve essere posta al distacco del portaimpronte dal modello. Al termine della completa espansione di presa del gesso, si devono immergere le impronte, per la sola parte del portaimpronte individuale, in acqua a 60 C (±5). Dopo circa 10 minuti i portaimpronte possono essere rimossi dal modello, esercitando una trazione netta e decisa verso l alto sul manico del portaimpronte in modo da non provocare fratture. In questa fase può essere utile sfruttare una comune pinza da gesso. L eventuale frattura del modello master comporta il rifacimento dell impronta secondaria e lo sviluppo di un nuovo modello di lavoro. Si ricorda che questo modello verrà distrutto alla fine delle fasi di lavorazione per cui, se si vogliono conservare prove documentali, è necessario eseguire un duplicato prima di passare alle fasi successive Costruzione delle basi di registrazione Le basi di registrazione costituiscono il mezzo con cui si determina la posizione reciproca delle arcate edentule nello spazio. Fig. 13 Impronta secondaria superiore eseguita con polivinilsilossano Fig. 14 Impronta secondaria inferiore eseguita con polisolfuro di consistenza regular DENTAL CADMOS 1/2005 VII

8 Fig. 15 Boxaggio dell impronta inferiore: gli stick di cera vengono posizionati sulla linea disegnata sul bordo esterno dell impronta Fig. 16 Boxaggio dell impronta inferiore: gli stick vengono fissati con cera collante Fig. 17 Boxaggio dell impronta secondaria inferiore ultimato Fig. 18 Boxing dell impronta superiore correttamente eseguito Esse sono costituite di due parti: la placca base, che viene costruita sul modello secondario, in resina auto o fotopolimerizzabile, a immagine della base protesica definitiva, e il vallo in cera, che rispecchia la posizione e l altezza dei denti artificiali (fig. 22). Passaggio indispensabile, prima della costruzione delle basi di registrazione, è l analisi dei modelli, procedura che dà la possibilità di definire l entità e posizione dei sottosquadri, l asse e l andamento della cresta, in modo da stabilire la posizione del vallo in cera, nonché la sua altezza e lunghezza. Requisito fondamentale delle basi di registrazione è la stabilità sul modello e nel cavo orale; esse devono quindi essere estremamente precise, le resine con cui vengono fabbricate devono essere trattate in modo corretto per non provocare retrazioni; ne consegue che il dosaggio monomero-polimero deve essere eseguito seguendo le indicazioni del fabbricante e l impasto, dopo l esatto tempo di maturazione, deve venire impiegato secondo le indicazioni d uso specifiche. VIII 1/2005 DENTAL CADMOS I sottosquadri presenti non devono essere annullati con cere, ma riempiti con resine resilienti che andranno a costituire un corpo unico con la resina Fig. 19 Il gesso di IV classe per lo sviluppo del modello secondario viene colato dentro la scatola ottenuta

9 Fig. 20 Modello secondario superiore sviluppato in modo corretto Fig. 21 Modello secondario inferiore: la riproduzione dei particolari e del bordo è fondamentale per la buona riuscita del trattamento della base e renderanno quindi la placca stabile e ritentiva e facilmente riposizionabile sia nel cavo orale che sul modello secondario (fig. 23). I valli di occlusione devono essere costruiti con cere dure per evitare che il calore del cavo orale, o pressioni eccessive esercitate dal paziente, possano modificare i risultati ottenuti durante la registrazione dei rapporti maxillo-mandibolari. Essi vanno posizionati sulle basi di registrazione seguendo la posizione indicata dall analisi dei modelli. Gli spessori e l inclinazione dei valli vengono impostati arbitrariamente con valori standard e vengono poi modificati sul paziente in base alle prove estetiche e fonetiche. L esito finale comporta l ottenimento di basi stabili sul modello e nel cavo orale, costruite in materiale rigido non deformabile, su cui sono collocati valli in cera dura il cui andamento viene stabilito in base all analisi del modello e le cui caratteristiche rispecchiano potenzialmente quelle dei denti. 4. Registrazione delle relazioni maxillo-mandibolari La registrazione endorale è il momento più delicato e che comporta le maggiori difficoltà cliniche, in quanto i riferimenti per le varie determinazioni sono andati perduti. Quello che si vuole ottenere con tale procedimento, è la posizione reciproca delle arcate edentule nello spazio in modo che possa essere riprodotta e studiata in articolatore e si possa quindi impostare il piano di trattamento. Dopo aver adattato la lunghezza del vallo superiore a quella del labbro del paziente, viene scelto un piano occlusale ideale (che nella metodica qui illustrata è rappresentato dal piano di Camper) e l intera superficie occlusale del vallo superiore viene rela- Fig. 22 Base di registrazione superiore con vallo in cera dura che presenta dimensioni e conformazione adeguate Fig. 23 Base di registrazione superiore: superficie interna; i sottosquadri sono stati riempiti con resina resiliente che aderisce alla base che risulta perciò stabile e ritentiva DENTAL CADMOS 1/2005 IX

10 Fig. 24 Determinazione sul paziente del piano di occlusione ideale utilizzando il piano di Fox: piano frontale zionata al parallelismo con tale piano (figg. 24, 25). Applicando il metodo prescelto per la determinazione della dimensione verticale di occlusione, il vallo inferiore viene sagomato fino a ottenere l altezza verticale che viene stimata attendibile (figg. 26, 27). Fig. 25 Determinazione del piano di occlusione sul piano sagittale È necessario precisare che, dopo aver determinato correttamente la dimensione verticale di occlusione, non devono più essere applicate procedure che possano variare il risultato ottenuto, quale per esempio la ribasatura delle placche base nel cavo orale o il riscaldamento dei valli in cera. Fig. 26 Paziente edentulo: è evidente la perdita della dimensione verticale X 1/2005 DENTAL CADMOS Fig. 27 Stesso paziente in cui la dimensione verticale di occlusione è stata correttamente determinata

11 Una volta eseguita la determinazione verticale, nel passaggio successivo viene registrato il rapporto di occlusione del paziente, che viene indagato applicando metodiche ben conosciute (Guichet, Ramfjord, Dawson). La relazione ottenuta viene fissata tramite chiavi in cera o in metallo, eseguite o collocate sul vallo superiore nell area dei secondi premolari e primi molari per entrambe le emiarcate. In chiusura le chiavi si stamperanno nel vallo antagonista su cui precedentemente è stata posizionata cera a base di allumina che viene leggermente riscaldata prima del contatto. Questa procedura permette di riposizionare le basi con i valli fuori del cavo orale in qualsiasi momento mantenendo invariati i valori registrati. Metodi di registrazione basati sul riscaldamento dei valli e loro unione nella posizione di chiusura ottenuta, non sono accettabili, sia perché determinano alterazioni della dimensione verticale precedentemente registrata, sia perché non consentono di riutilizzare la base di registrazione superiore per l applicazione dell arco di trasferimento. La registrazione dell arco di trasferimento o facciale fornisce l inclinazione del mascellare superiore rispetto al cranio. La base di registrazione superiore viene appoggiata e fissata sulla forchetta dell arco facciale con pasta all ossido di zinco-eugenolo e il complesso viene introdotto nel cavo orale; il corpo dell arco viene poi applicato sul viso del paziente e regolato coi sistemi appositi in modo da ottenere una posizione stabile. Al termine del procedimento si ottengono basi di registrazione superiori, che contengono l informazione delle dimensioni individuali del vallo in cera, e quindi della posizione e inclinazione dei denti artificiali e del piano di occlusione determinato sul paziente, posizionate sulla forchetta dell arco di trasferimento, con inclinazione stabilita individualmente e basi di registrazione inferiori, con dimensioni del vallo analogamente personalizzate che, unite alle superiori sull indicazione delle chiavi registrate, ricostruiscono la dimensione verticale di occlusione e il rapporto di occlusione del paziente. Rientra in questo passaggio anche la scelta della forma e dimensione del dente artificiale anteriore, scelta che può essere vantaggiosamente guidata da alcuni dispositivi presenti in commercio che danno la possibilità di determinare le dimensioni dell incisivo centrale superiore artificiale. Molto importante per ottenere risultati qualitativamente elevati è anche la scelta del colore del dente artificiale e dei tessuti edentuli, che viene eseguita con l ausilio delle apposite scale colori. Tutti questi parametri contribuiscono in modo fondamentale all attribuzione di una corretta estetica. Il laboratorio possiede a questo punto tutte le informazioni necessarie alla corretta risoluzione del caso, senza dover ricorrere a ricostruzioni aleatorie, che non corrispondono alla realtà del paziente. 5. Montaggio dei modelli in articolatore e definizione del piano di trattamento Per rappresentare extraoralmente la posizione delle arcate edentule, è necessario montare i modelli in articolatore. La riproduzione è tanto più precisa quanto più il mezzo meccanico risponde a determinati requisiti, quindi è indispensabile utilizzare articolatori di classe III. L arco di trasferimento viene ancorato all articolatore e sostenuto con gli appositi accessori; il modello superiore viene posizionato correttamente sulla base e gessato alla branca superiore. A presa del gesso avvenuta, l articolatore viene capovolto, la base di registrazione inferiore viene adattata sulla superiore facendo combaciare le chiavi registrate sul paziente, il modello inferiore viene appoggiato sulla base e gessato alla branca inferiore dell articolatore (fig. 28). Quando il gesso ha fatto presa le basi di registrazione vengono asportate lasciando liberi i modelli di lavoro (fig. 29). Fig. 28 Rapporto maxillo-mandibolare correttamente registrato nelle tre dimensioni dello spazio; i modelli sono stati inseriti in articolatore nella stessa posizione spaziale delle arcate edentule DENTAL CADMOS 1/2005 XI

12 Fig. 29 La visione sagittale dei modelli montati in articolatore consente di definire la classe edentula di appartenenza I modelli secondari superiore e inferiore a questo punto sono posizionati in articolatore con lo stesso rapporto che le arcate edentule contraggono nel cavo orale. Il piano di trattamento viene formulato osservando il rapporto dei modelli montati in articolatore sui vari piani, ma principalmente sul piano sagittale, che dà la possibilità di visualizzare la classe edentula di Ackermann cui appartiene il paziente e di impostare di conseguenza i valori relativi. La determinazione della classe edentula, che si stabilisce studiando il rapporto sagittale tra la papilla incisiva dell arcata superiore e il fornice vestibolare anteriore della cresta curvilinea inferiore, è un punto fondamentale del trattamento con protesi rimovibili; essa deve sempre essere analizzata e verificata, e il piano di trattamento deve essere svolto seguendo i dettami che questa comporta. A questa prima analisi possono eventualmente essere abbinate altre formule di definizione del piano di trattamento quali l analisi dei fonemi, il tracciato dell arco gotico, particolarmente utile in Classe I e III, il tracciato cefalometrico. Il mancato riconoscimento della classe edentula cui appartiene il paziente porta a gravissimi insuccessi, in quanto le articolazioni temporomandibolari vengono costrette a lavorare in modo diverso dallo schema acquisito, con conseguente dolore e disagio per il paziente, che esitano nell impossibilità di usare le protesi. La valutazione non corretta della classe edentula può comportare infatti errori grossolani nell orientamento del piano di occlusione, nella scelta dei denti artificiali ecc.. Adogni classe, infatti, corrispondono criteri di impostazione dell articolatore per l angolo dell eminenza, l angolo del Bennett e in alcuni casi per la guida incisiva,vengono determinati anche i valori dell over-bite e over-jet, delle curve di Von Spee e Wilson, l inclinazione del piano di occlusione, l ampiezza dei denti anteriori inferiori, la conformazione e dimensione dei denti posteriori che devono venire applicati. Risulta chiaro, come si evince da queste ultime sequenze, che la costruzione di protesi di qualità passa attraverso il riconoscimento e la riproduzione dell individualità del paziente, cercando di risalire a quello che con l edentulismo è andato perduto ed effettuando il ripristino armonizzando l estetica e la funzione. Ogni ricostruzione protesica ha quindi una sua individualità e originalità, non è sovrapponibile ad altre ed esprime la diversità che in natura contraddistingue gli individui della stessa specie. Fig. 30 Base di registrazione superiore in cui è stato eseguito il montaggio dei denti frontali XII 1/2005 DENTAL CADMOS Fig. 31 Base di articolazione inferiore con i denti artificiali anteriori montati

13 All interpretazione esatta dell individualità fanno capo anche tutti i trattamenti facenti parte della terapia dell occlusione quali le protesi preestrattive, le protesi di condizionamento a mezzo di bite semplici o graduati, l utilizzazione delle procedure di rimontaggio al termine del singolo caso, la trasformazione delle superfici di occlusione con materiali con diversi valori di usura a seconda del tipo di trattamento necessario Posizionamento dei denti artificiali anteriori Il montaggio dei denti artificiali anteriori deve avvenire seguendo le indicazioni dettate dalla registrazione dei valli e dalla definizione della classe edentula. Se il clinico ha modellato i valli in cera incorporando in essi tutte le informazioni precedentemente descritte, l odontotecnico non dovrà fare altro che seguire la modellazione effettuata conservandone le caratteristiche durante il posizionamento dei denti artificiali. In questi casi è molto utile la realizzazione di mascherine guida ottenute direttamente sui valli prima che essi vengano modificati col montaggio. Vengono montati per primi i denti artificiali anteriori superiori: incisivi centrali, canini e incisivi laterali, dando loro il rapporto di over-bite e over-jet stabilito per la classe e considerando la loro posizione secondo un principio di tridimensionalità (fig. 30). Vengono quindi inseriti i denti artificiali inferiori seguendo gli stessi criteri (fig. 31). Particolare attenzione deve essere posta al rapporto tra gli incisivi laterali e i canini superiori, e i canini inferiori che è diverso per ogni classe. Può essere utile posizionare anche i primi premolari per avere una migliore visione del rapporto di occlusione e dell estetica (fig. 32). A procedura ultimata si devono ottenere le basi di registrazione in cui sono posizionati i denti anteriori, superiori e inferiori, scelti per colore, forma e dimensioni, in armonia con le caratteristiche del paziente. L over-bite, l over-jet e le dimensioni degli incisivi inferiori sono stati determinati dalla diagnosi di classe di appartenenza Prove intermedie sul paziente La verifica sul paziente del lavoro eseguito è fondamentale, soprattutto per quello che riguarda il rapporto di occlusione, l estetica e la dinamica. Dopo aver introdotto le basi di registrazione con i denti frontali montati nel cavo orale, sarà possibile ricontrollare la dimensione verticale, l estetica, il rapporto di occlusione e la fonetica: questi valori confermeranno l esattezza dell occlusione precedentemente registrata (fig. 33). In questa fase è ancora possibile effettuare rettifiche del rapporto di occlusione statico e della posizione dei denti per ottenere poi un risultato finale ottimale. Per una maggiore motivazione del paziente all uso delle protesi, si possono assecondare particolari richieste di arrangiamento dei denti (es. diastemi o rotazioni), che però non devono essere tali da compromettere la funzione. Al termine di questo appuntamento le basi di registrazione, stabili nel cavo orale, devono mantenere una corretta dimensione verticale di occlusione e contattarsi in una posizione ripetibile (statica), devono presentare i denti anteriori montati in modo da sostenere adeguatamente le labbra e i tessuti periorali e consentire una corretta pronuncia dei fonemi (dinamica). Fig. 32 Visione del rapporto di over-bite e over-jet Fig. 33 Controllo nel cavo orale dei rapporti statici e dinamici; visione frontale dell over-bite e over-jet DENTAL CADMOS 1/2005 XIII

14 Figg. 34, 35 Protesi superiore e inferiore terminate: visione della superficie d impronta 5.3. Posizionamento dei denti artificiali posteriori Se le prove intermedie sul paziente hanno dato esito positivo, si può procedere al montaggio dei denti posteriori inferiori e superiori. Il posizionamento dei denti posteriori viene eseguito sempre in base alla classe edentula di appartenenza, tenendo presenti le caratteristiche occlusali, le zone utili e l andamento delle creste e il concetto della tridimensionalità. Il primo dente a essere posizionato, visto che i quarti sono già presenti, è il secondo premolare inferiore, quindi il primo molare inferiore e se lo spazio lo permette, il secondo molare inferiore. Il posizionamento del secondo molare inferiore è particolarmente critico per la stabilità protesica: esso deve rimanere infatti al davanti del trigono retromolare; se infatti viene montato sul piano inclinato determina uno scivolamento in avanti della protesi inferiore con conseguente instabilità. Nell arcata superiore il primo dente che viene messo in posizione è il primo molare che occlude secondo la classe stabilita con l antagonista, vengono quindi posizionati il settimo, se il caso lo permette, e il quinto. Al montaggio dei denti artificiali deve seguire una modellazione accurata della superficie lucida, cioè della parte della protesi che simula i tessuti gengivali. La superficie lucida ha una grande importanza sia per l estetica che per la stabilità protesica; se la modellazione è stata correttamente eseguita, i muscoli si appoggeranno sulla superficie contribuendo a mantenere in situ la protesi; analogamente tramite la modellazione adeguata delle papille e della gengiva cervicale si potrà conferire un aspetto più o meno giovane o più o meno vigoroso all insieme interpretando così anche l età e la personalità del paziente. Il montaggio terminato deve dar luogo alle basi di registrazioni che presentano una superficie d im- Fig. 36 Protesi posizionate nel cavo orale; la polimerizzazione è stata correttamente eseguita e i rapporti registrati sono stati mantenuti XIV 1/2005 DENTAL CADMOS Fig. 37 Particolare dei denti artificiali anteriori

15 pronta strettamente coerente coi tessuti costituenti la base di appoggio protesico; una superficie lucida, modellata in cera, che sostiene adeguatamente i tessuti molli e favorisce, con la sua conformazione, la stabilità delle placche e l estetica; una superficie d occlusione sviluppata in armonia con l anatomo-fisiologia del paziente. La prova del posizionamento completo dei denti artificiali in cera non viene eseguita sul paziente per evitare che eventuali eccessive pressioni di chiusura esercitate dal paziente sugli elementi dentali non ancora fissati definitivamente, possano determinare spostamenti che andrebbero poi a ripercuotersi sulla correttezza della protesi finita. 6. Polimerizzazione delle protesi e riocclusione La polimerizzazione delle protesi costituisce un momento molto delicato e importante. Le resine, che vengono utilizzate per tale passaggio nelle metodiche tradizionali, sono soggette a fenomeni di retrazione e distorsione molto evidenti e tanto più importanti quanto più il trattamento del materiale si discosta dalle indicazioni suggerite dal fabbricante. L esattezza del lavoro eseguito precedentemente può andare completamente perduta durante questa fase, se non vengono rispettati tempi, temperature e procedure. È ormai opinione comune che anche il tipo di polimerizzazione influenza grandemente la precisione e quindi la qualità del manufatto protesico che si ottiene: le resine autopolimerizzabili a freddo sono le meno precise, mentre le resine che polimerizzano a caldo e soprattutto quelle per iniezione danno i risultati migliori. Prima di eseguire la polimerizzazione, è necessario mettere a punto un riocclusore, dispositivo che dà la possibilità di controllare gli eventuali spostamenti dei denti artificiali avvenuti durante la polimerizzazione, in modo da poter apportare rettifiche prima di consegnare la protesi. Le protesi polimerizzate, ancorate ai modelli secondari, devono essere controllate in articolatore prima di essere definitivamente rifinite e lucidate. La rimozione delle protesi dal modello deve avvenire sezionando il modello stesso per non provocare deformazioni irreversibili della base protesica. L esito del processo dà protesi finite, pronte per la consegna al paziente, la cui superficie d impronta è rimasta come è uscita dalla muffola dopo la polimerizzazione, il bordo periferico è stato solo ripulito dalle sbavature e perfezionato nelle aperture dei frenuli, la superficie lucida è stata perfettamente rifinita e lucidata, la superficie di occlusione è stata controllata ed è idonea per il tipo di classe e di tavolato occlusale utilizzato (figg. 34, 35). Le protesi ultimate devono rimanere immerse in acqua per almeno 24 ore per smaltire il monomero libero presente in superficie, potenziale causa di fenomeni irritativi a carico delle mucose orali del paziente. 7. Consegna al paziente All appuntamento di consegna delle protesi è necessario verificarne l adeguatezza delle tre superfici (d impronta, lucida e di occlusione), eventualmente mettendo in pratica piccoli ritocchi per eliminare le eventuali imprecisioni (figg. 36, 37). Le direttive consigliate per l esecuzione corretta di protesi rimovibili non possono prescindere inoltre dall attribuire un importanza fondamentale al momento della consegna al paziente. In questo appuntamento devono necessariamente essere impartite al paziente le istruzioni sul mantenimento igienico delle protesi, sulla loro gestione giornaliera e notturna, consigli alimentari per i giorni immediatamente successivi all incorporazione e sulla necessità di controlli periodici. Molti studiosi sono concordi nel definire la motivazione e istruzione del paziente un momento critico e importantissimo del successo protesico. Conclusioni Le linee guida per il trattamento con protesi rimovibili rappresentano un mezzo attraverso cui è possibile ottenere un buon livello qualitativo dei manufatti. Anche se esse non possiedono un riconoscimento legale in senso stretto, costituiscono però un percorso che può mettere al riparo da eventuali contenziosi sollevati al riguardo. È auspicabile quindi che esse vengano seguite e applicate nell interesse comune dei pazienti e degli operatori. Riassunto Le linee guida per la costruzione di protesi rimovibili costituiscono un suggerimento pratico per ottenere risultati di buon livello qualitativo. Applicando step by step la procedura indicata, l odontoiatra e l odontotecnico possono assicurarsi un risultato ripetibile e tecnicamente adeguato, salvaguardando quindi il proprio operato da eventuali contestazioni. DENTAL CADMOS 1/2005 XV

16 Questi suggerimenti sono anche un ausilio per disciplinare l intervento, ciascuno per le proprie competenze e responsabilità, del team odontoiatrico. Esse consentono inoltre di assecondare il più possibile le esigenze funzionali del paziente. Parole chiave Protesi rimovibile Impronte Modelli Bibliografia 1. ANDI-RIS. Linee guida in Odontoiatria RIS 2003; 3: AAVV. Executive Set Up Brochure. Quintess Odontot 2003; 20(3bis): Bortolotti L. Protesi mobile: tradizione e innovazione. Milano: Masson, Bortolotti L, Garotti G. Protesi mobile: linee guida per la valutazione qualitativa. Parte IV. ProTech 2002; 2: Douglass CW, Shih A, Ostry L. Will there be a need for complete denture in the United States in 2020? J Prosthet Dent 2002; 87: Garotti G. Nuovi orientamenti nel campo della protesi mobile. Verona: Resch Ed, Hohmann A. Il controllo finale di una protesi. Quintess Odontot 1985; 9: Hummel SK, Wilson MA, Marker VA et al. Quality of removable partial denture worn by the adult US population. J Prosthet Dent 2002; 88: Ivanhoe JR, Cibirka RM, Parr GR. Treating the modern complete denture patient: A review of the literature. J Prosthet Dent 2002; 88: Prosthodontic treatment for geriatric patient. Toronto, Ontario, Dec J Prosthet Dent 1994; 72(5): Rich B, Goldstein GR. New paradigms in prosthodontic treatment planning: A literature review. J Prosthet Dent 2002; 88: Sato Y, Tenma H, Hamada S et al. New scoring method of overall satisfaction of complete denture patients. J Dent Res 1992 (JADR Abs); 71: Sato Y, Tsuga K, Akagawa Y et al. A method for qualifying complete denture quality. J Prosthet Den. 1998; 80: Vasapollo D, Pieraccini L. Osservanza delle linee guida e prospettive medico-legali. Parte II. 1 Aggiornamento Culturale Coordinamento Odontoiatrico, Bologna, 30 novembre Pervenuto in redazione nel mese di ottobre 2004 XVI 1/2005 DENTAL CADMOS