Il Piano Di Trattamento Di Un Caso Implantare Complesso

Transcript

1 Il Piano Di Trattamento Di Un Caso Implantare Complesso La Dott.ssa Manfrini illustra lo schema della presentazione con i tre punti fondamentali che verranno trattati: 1. Razionale nella formulazione del piano di trattamento e della sua gestione 2. Come evitare le discrepanze tra il risultato programmato e quello reale? 3. Piani di trattamento alternativi Definizione di un caso complesso: quando la diagnosi completa non può essere immediata, ma in fase iniziale si può formulare solo un piano di trattamento preliminare, cui segue una rivalutazione con perfezionamento della diagnosi e formulazione del piano di trattamento definitivo. Il caso complesso inoltre richiede sovente l intervento di più operatori per la soluzione di patologie diverse che vengono trattate in fasi terapeutiche differenziate e coordinate. Particolare attenzione verrà posta dai relatori ai fattori di rischio, alle possibili complicanze, alle alternative terapeutiche e alle strategie di comunicazione tra i diversi operatori.

2 Caso clinico: Paziente di sesso femminile, 42 anni. Motivo della visita: dolorabilità diffusa, difficoltà masticatorie, disagio estetico. Richieste: ridurre i sintomi, mangiare, migliorare l estetica, senza ricorrere a protesi mobile. Anamnesi: medica non significativa, stomatologica: diversi interventi risalenti ad anni prima. Esame clinico: intraorale: evidenzia un vecchio restauro che coinvolge l intero arco superiore e un arco inferiore parzialmente edentulo. Sono presenti carie recidive diffuse e problemi parodontali, i relatori illustrano i loro protocolli di registrazione dei record iniziali: orto panoramica, status radiografico endorale, modelli di studio, sondaggio. extraorale: profilo concavo, proporzioni facciali che mostrano il terzo inferiore del viso ridotto. In seguito al riscontro della disarmonia facciale si ritiene opportuno eseguire una teleradiografia con tracciato cefalometrico. Esame muscolare ed articolare negativo. Diagnosi: parodontite cronica di tipo II con grave perdita di supporto osseo ed interessamento delle formazioni in paziente con classe III scheletrica. Denti superiori non recuperabili, denti inferiori compromessi, grave compromissione della funzione masticatoria. Piano di trattamento preliminare: terapia causale e ricerca di stabilità occlusale per dare comfort alla paziente. Il filo conduttore che guida il piano di trattamento nei pazienti affetti da malattia parodontale è il recupero dell elemento dentale ovunque sia possibile con ragionevolezza e prevedibilità. A tal fine si esegue terapia causale con scaling e levigatura, seguita dalla terapia endodontica e conservativa, con l ausilio dell eliminazione dei fattori traumatici a carico degli elementi inferiori tramite una splintaggio. Rivalutazione: Parametri di successo della terapia causale: diminuzione profondità di sondaggio e degli indici parodontali (FMPS < 15% FMBS < 15%) Nell arcata superiore i denti vengono considerati irrecuperabili, a motivo dei problemi parodontali e restaurativi e del valore strategico, alcuni elementi vengono mantenuti per sostenere un provvisorio dopo trattamento causale e conservativo. Definizione del piano di trattamento definitivo Definizione III classe: alterazione del rapporto sagittale tra mascellare superiore e mandibola caratterizzato da una deficienza e/o da una retro posizione del mascellare superiore o da una progenia o posizionamento in avanti mandibolare, le due alterazioni posso presentarsi singolarmente o associate tra loro (Proffit 2001)(Cozza 2000: 3,9% della popolazione censita)

3 Obiettivi: Ripristino salute parodontale, ripristino funzione masticatoria, ripristino estetico Arcata superiore: chirurgia ortognatica e protesi fissa su impianti. Arcata inferiore: protesi fissa su denti e su impianti nei sestanti 4 e 6. Intervento ortognatico: avanzamento mascellare superiore, incremento verticale con rotazione oraria del mascellare superiore, rotazione oraria della mandibola. Vantaggi: estetica, protesi fissa, aspetti biomeccanici ed estetici, mantenimento Svantaggi: trattamento lungo, impegno biologico ed economico, complicanze infettive neurologiche, non connessione segmenti ossei Organizzazione del flusso di lavoro: riabilitazione provvisoria fissa superiore ed inferiore chirurgia ortognatica chirurgia implantare e parodontale provvisori ancorati ad impianti riabilitazione protesica fissa Realizzazione di provvisori prechirurgici che possano essere riposizionati in corretta occlusione durante la chirurgia ortognatica e fungere da guida per l avanzamento del mascellare superiore e la stabilizzazione dei segmenti ossei, aiutati anche da bracket ortodontici. Per far ciò si utilizzano i tracciati di previsione, tracciati cefalometrici che aiutano il protesista a decompensare protesicamente il paziente per poter poi fare una sorta di simulazione della chirurgia ortognatica sui modelli (chirurgia dei modelli) Questi provvisori, che sono ovviamente incongrui nella situazione prima dell intervento, vengono inseriti la sera prima della chirurgia in modo che la paziente possa, durante l intervento, essere riposizionata e stabilizzata nei rapporti occlusali stabiliti dal protesista. FASE DELLA TERAPIA IMPLANTARE E PARODONTALE Analisi dei fattori di interesse prognostico per la terapia implantare: la malattia parodontale può rappresentare un fattore di rischio (la % di insuccessi è maggiore nei pazienti con parodontite, la flora batterica presente nelle lesioni implantari è sovrapponibile a quella presente nelle lesioni parodontali, la tasca funge da reservoir batterico per i patogeni parodontali che possono migrare dai denti, nelle forme severe di parodontite è presente un polimorfismo genetico dell interleukina 1, con un incremento di produzione di PGE2, le stesse alterazioni sono riscontrabili in pazienti affetti da perimplantite, a conferma di una comune suscettibilità genetica) quindi prima della terapia implantare va trattata la malattia parodontale con risoluzione della stessa a conferma del mantenimento dello stato di salute parodontale.

4 Il rischio di complicanze della terapia implantare nei pazienti parodontali è superiore rispetto a quello dei pazienti sani. (De Boever et al, ClinOral Impl Res 2009, 20 (12): la % di insuccessi in terapia implantare è prevalentemente concentrata nei pazienti affetti da parodontite aggressiva.) Inserimento degli impianti: dopo valutazione dei volumi ossei è emersa la necessità di incremento dei volumi ossei orizzontali nel settore anteriore, viene scelta la rigenerazione guidata con utilizzo di membrane. E importante un protocollo preciso per ed evitare la complicanza più temuta: l infezione della membrana: incisione precisa membrana fissa e stabile tessuti molli completamente chiusi con sutura corretta Le membrane più testate sono le non riassorbibili: oltre a svolgere funzione di selezione delle cellule ossee proteggerà il coagulo dagli eventuali movimenti del lembo primario. L edema postoperatorio è imponente, tale da non consentire l inserzione del provvisorio per un paio di settimane. Anche dopo aver reinserito il provvisorio è necessario eseguire controlli contini sia per verifica che non vi siano punti di pressione eccessiva sui tessuti molli che ricoprono la zona di rigenerazione, sia per lo stato parodontale dei pilastri di supporto, che se rivelano sanguinamento possono essere aiutati con sistemi di rilascio locale di antibiotici. Nell arcata inferiore si effettua la chirurgia parodontale con chirurgia ossea resettiva e l inserzione degli impianti con tecniche tradizionali. Nella fase di riapertura si rimuove completamente la membrana, e sebbene non vi sia evidenza scientifica del vantaggio di apporre tessuto cheratinizzato attorno agli impianti (Esposito-Grusovin 2007) si procede al posizionamento di innesti di connettivo per un motivo estetico e per facilitare l igiene. Fase della riabilitazione protesica Dopo una disamina dei vantaggi e svantaggi della protesi cementata ed avvitata (Chiapasco-Romeo 2003), si procede secondo il progetto iniziale con una protesi cementata che fornisce vantaggi estetici e costruttivi e relativi al fit passivo. Obiettivo protesico: distribuzione corretta dei carichi che dipende da Morfologia occlusale( dimensione del tavolato occlusale e inclinazione dei versanti cuspali) Pattern masticatorio (stabilità occlusale, guide occlusali, assenza di interferenze bilancianti, morfologia che diriga i carichi in direzione assiale)

5 Sviluppo del provvisorio ancorato agli impianti: Sviluppo del modello in gesso sezionato e mascherina in silicone dei tessuti perimplantari Ceratura morfologica funzionale Sviluppo dei pilastri implantari individuali modellati in cera su pilasti UCLA per sovra fusione con l aiuto di un indice in silicone realizzato sulla ceratura. Pilastri fusi in lega aurea gialla per migliorare l effetto estetico, fresati a rifiniti sul parallelometro. Il grado di conicità viene variato in base al numero degli impianti, dove ve ne sono di più è possibile aumentare il grado di conicità per garantire la passività della struttura. Sviluppo della struttura metallica, con gli stessi protocolli utilizzati in protesi convenzionale. Realizzazione del rivestimento estetico con l utilizzo di compositi stratificati che possano restare in funzione anche per lunghi periodi. Sviluppo del definitivo in oro-ceramica: Duplicazione dei monconi in resina poliuretanica Prova delle strutture metalliche e impronta di posizione Montaggio crociato con i provvisori per la realizzazione della morfologia definitiva Realizzazione della guida incisale individuale sui modelli dei provvisori funzionalizzati Ceramizzazione Cementazione e registrazione dei records finali: radiografie, parametri clinici e modelli finali, per valutare il mantenimento della salute nel tempo. Fase di mantenimento, o terapia di supporto, fondamentale per la prognosi a lungo termine degli elementi naturali e degli impianti: controllo dei parametri clinici sui denti e sugli impianti: assenza di segnali di sovraccarico (allentamento viti, fratture del materiale di rivestimento)

6 Francesca Manfrini Ha conseguito la Laurea in medicina e chirurgia, e specialità in odontostomatologia presso l Università di Verona. È Socia Attiva della Società Italiana di Endodonzia (SIE) dal 1990, Socia Attiva dell Accademia Italiana di Conservativa (AIC) dal 1991, Socia Attiva della Società Italiana di Parodontologia (SidP) dal Già Professore a contratto di parodontologia nella specialità di chirurgia maxillo facciale all università di Verona, Professore a contratto di Parodontologia nel Corso di Laurea di Igienista dentale presso l Università di Verona dal 2000 al Giovanni Manfrini Ha conseguito la Laurea in Medicina e la Specializzazione in Odontostomatologia presso l Università di Padova. È Socio Attivo dell Accademia Italiana di Conservativa. Libero professionista a Riva del Garda. Antonio Bertoni Ha concluso la formazione odontotecnica nel Nel 1982 apre il proprio laboratorio a Brescia, sua città natale. Frequenta corsi di vari livelli, con tutti i più importanti relatori. Si occupa di protesi estetica, implantoprotesi metallo ceramica. Nel 1992, in Germania, vince il premio come migliore relazione presentata al concorso "Il Parallelometro d Oro". Nel 1999, 2002 e 2005 è relatore al Congresso "Amici di Brugg" di Rimini. Ha pubblicato articoli su alcune delle più prestigiose riviste del settore ed è coautore del testo Linee Guida Implantoprotesiche.