SEZ. 4/3 PROTESI MOBILE TOTALE

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1 SEZ. 4/3 PROTESI MOBILE TOTALE La protesi mobile totale è una protesi sostitutiva in quanto riabilita l'intera arcata e afisiologica cioè interamente ad appoggio mucoso. Le STRUTTURE ANATOMICHE DI RIFERIMENTO utilizzate nella realizzazione di una PMT sono: 1)OSSEE ARCATA MANDIBOLARE -versante vestibolare: foro mentoniero, linea obliqua esterna e appoggio vestibolare (solco buccinatorio) -versante linguale: linea miloioidea, tuberosità linguale, tubercoli mentonieri e tori mandibolari -trigono retromolare. ARCATA MASCELLARE -processo alveolare e processi palatini, ossa palatine, sutura palatina, foro retroincisivo, tori palatali e tuberosità del mascellare A seguito di edentulia possiamo trovare sia nel mascellare che nella mandibola la cresta edentuala chiamata cresta alveolare 2) MUCOSE ARCATA MASCELLARE: frenulo labiale, frenuli vestibolari o laterali, fornici vestibolari laterali, fornici vestibolari anteriori, incisura pterigo-mascellare, papilla retroincisiva, zona delle rughe palatine, rafe mediano a volte con il torus palatino, fovee palatine, area del suggello posteriore palatino o post-dam. ARCATA MANDIBOLARE: frenulo labiale, frenuli vestibolari o laterali, frenulo linguale, fornici vestibolari anteriori, zona di appoggio vestibolare trigono retromolare zona sublinguale fosse retromiloioidee. MORFOLOGIA DEL CAVO ORALE EDENTULO Nell'arcata mandibolare i fenomeni di riassorbimento osseo sono più intensi e di tipo centrifugo nelle zone latero-posteriori e centripeto nelle zone anteriori; Nell'arcata mascellare il riassorbimento dela cresta alveolare è di tipo centripeto, l'osso si sposta verso l'interno a causa della sottigliezza della parete alveolare vestibolare rispetto a quella palatina.

2 La perdita di tutti i denti modificando la dimensione verticale della faccia, altera anche i rapporti originari tra le arcate e il paziente assume un aspetto vecchiegiante. Le labbra si infossano verso l'interno, la mandibola tende al progenismo (assume una postura in protrusione), le bozze canine scompaiono, il solco mentoniero diventa più pronunciato, la lingua si estende oltre i limiti e le guance cadenti e flaccide si insinuano facilmente tra le arcate. INTERVENTI PRE-PROTESICI PRELIMINARI DI PREPARAZIONE Adattamento del tessuto osseo alla placca Preparazione dei denti antagonisti ADATTAMENTO DEL TESSUTO OSSEO & MUCOSO si attua con la chirurgia preprotesica su presenza di malformazioni Tuberosità Tori palatali Linea Tuberosità Tori Frenulo mascellare estesi miloioidea linguale e i mandibolari labiale troppo irregolare tubercoli estesi (inserito pronunciata mentonieri troppo vicino sporgenti o al bordo sottosquadrati, libero della perchè cresta) precludono la stabilità della protesi. PREPARAZIONE DEI DENTI ANTAGONISTI La realizzazione di una protesi mobile completa presuppone un bilanciamento bilaterale Sia in protusione Sia in lateralità Tipi di intervento nell'arcata antagonista Riabilitazioni fisse estese sull'arcata antagonista schema occlusale che permetta il bilanciamento della P.M.T. Piccoli interventi protesici sull'arcata antgonista sacrificare la funzionalità della protesi totale RILEVAMENTO DELLE IMPRONTE PRELIMINARI e SVILUPPO DEL MODELLO DI STUDIO

3 Scelta del portaimpronte di Schreinemakers [in bocche edentule senza irregolarità] individuali [appositamente costruiti con resina autopolimerizzabile] prime impronte in alginato sviluppo delle impronte modelli in gesso di studio squadrati e rifiniti devono comprendere tutte le zone interessate dalla futura protesi costruzione placca (che sarà il portaimpronte per l'impronta definitiva ) su cui si posizionano i valli di registrazione (in cera) o blocchi di occlusione per la registrazione della relazione tra le arcate e la dimensione verticale RILEVAMENTO DELLE IMPRONTE DEFINITIVE e SVILUPPO DEL MODELLO DI LAVORO (1) Bordaggio con paste termoplastiche (2)Impronta vera e propria inizia cospargendo la base di una placca con un apposito materiale da impronta. Elastomero/paste all'ossido di zinco. La si pone in bocca al paziente facendogli chiudere la bocca fino a che i valli non si tocchino Il dentista deve fare in modo che dall'impronta si registri la conformazione dei muscoli durante i movimenti limite con una serie di manovre chiamate TRIMMING (3)sviluppo del modello di lavoro Si prendono separatamente, prima su una placca e poi sull'altra. Lo stesso con l'altra placca (attivo o passivo) Prima dello sviluppo l'impronta va boxata con la cera, cioè contornata con un rotolino di cera del diametro di circa 3 mm da applicare circa 3-5mm sopra al bordo periferico.

4 A protesi ultimata, lo spessore e la lunghezza del bordo della protesi non va modificata, la loro precisione si è ora trasferita sul modello definitivo, lo stesso usato nello stampo (muffola). COSTRUZIONE DELLA PROTESI MOBILE TOTALE Scelta dei denti Montaggio dei denti e la creazione di un' occlusione valida Costruzione della placca SCELTA DEI DENTI E LORO MONTAGGIO Lavoro finito armonico Lavoro gradevole esteticamente MONTAGGIO FRONTALI: Tener conto della fonetica Riferimento a delle linee guida: per il montaggio dei denti vengono presi come riferimento delle linee individuate e tracciate sul blocco di registrazione occlusale superiore direttamente nel cavo orale dall'odontoiatra.

5 Linea mediana 1 Linea inferiore dal labbro superiore 2 Linea del sorriso Linea del canino Piano occlusale o linea superiore 4 protesico del labbro 5 3 SCELTA DEGLI ELEMENTI PROTESICI FRONTALI Altezza dei frontali Larghezza dei frontali Forma e volume dei frontali Colore dei frontali MONTAGGIO DEGLI ELEMENTI FRONTALI Determinanti parametri estetici

6 Incisivo Incisivo Canino Primo Incisivo Incisivo Canino centrale laterale mascellare. premolare centrale laterale mandibolare. mascellare, mascellare. Asse mascellare mandibolare mandibolare. Inclinazione sostiene il Inclinazione maggiore (ortogonale) Lieve distale. labbro distale. perpendiinclinazione superiore colare al distale. Asse piano maggiore occlusale. ortogonale al piano di occlusione Elementi frontali inferiori (minimo di importanza estetica) Diastemi riprodotti solo eccezionalmente Evitare contatto tra frontali superiori e inferiori in massima intercuspidazione e il rapporto di OB e OJ non superi la proporzione di 3 a 1. COLLOCAZIONE GRUPPO FRONTALE può essere fatta basandosi sui criteri funzionali/fonetici di Pound: Una esposizione dei denti esteticamente accettabili Valido ed efficace sostegno Rapporti dento-labiali,che per il labbro superiore comprendano sia il rapporto tra maggiore incisale dei superiori con il labbro inferiore (fonemi F e V ), sia il rapporto tra bordi incisali dei frontali superiori e inferiori (fonema S ) La classe dentale può essere stabilita in base al rapporto che si viene a creare tra gli incisivi delle due arcate quando gli inferiori passano dalla posizione del fonema S a

7 quella di massima intercuspidazione. La massima dimensione verticale utile è la posizione delle due arcate quando si pronuncia il fonema S meno 1mm. OB percorso verticale verso il basso compiuto dagli incisivi mandibolari durante la pronuncia del fonema S partendo dalla massima intercuspidazione. OJ percorso orizzontale protrusivo compiuto dagli incisivi mandibolari durante la pronuncia del fonema S partendo dalla massima intercuspidazione. Guida incisiva : una volta registrati l'oj e l'ob si provvede a regolare il piano della guida incisiva dell'articolatore; la protesi andrà preparata in modo che non ci siano interferenze e precontatti durante i tragitti protrusivi nel rispetto dei valori fonetici S precedentemente individuati. Se ciò dovesse verificarsi l'operatore sarà costretto a intervenire sugli anteriori, modificando l'oj e l'ob fino ad ottenere risultati accettabili sia dal punto di vista estetico-fonetico, sia da quello funzionale. L'Altezza cuspidale sarà deducibile dalle registrazioni precedenti. SCELTA DEGLI ELEMENTI PROTESICI LATERO-POSTERIORI ALTEZZA: si calcola misurando la distanza tra le creste antagoniste e dividendole a metà. LARGHEZZA vestibolo-linguale: meglio preferire un dente ridotto rispetto a quello naturale per dare maggiore spazio alla lingua e maggiore stabilità alla protesi. LARGHEZZA mesio-distale: è data dalla lunghezza della cresta da canino a trigono, a volte dobbiamo eliminare il secondo premolare o il secondo molare. FORMA DELLA SUPERFICIE OCCLUSALE: Elementi dentali cuspidati (vantaggi e svantaggi) -garantiscono migliore espletamento dell'attività masticatoria -esteticamente più validi -distribuiscono il carico verticalmente sui sottostanti tessuti di sostegno -guidano l'occlusione -possono essere molati in base alla funzione articolare -necessitano impegno particolare durante il montaggio necessitano di registrazioni precise con l'impiego di arco facciale e articolatore -la ribasatura e l'adattamento occlusale sono più impegnativi. Eementi dentali di tipo piatto (vantaggi e svantaggi) -necessitano di tecniche di montaggio più semplici -la ribasatura è meno impegnativa -versatili e impiegabili in occlusioni instabili e di difficile registrazione -stabilità nonostante il riassorbimento delle creste -non danno una buona estetica -non garantiscono l'efficienza masticatoria -favoriscono lo sviluppo eccessivo dei movimenti di lateralità -non possono essere armonizzati con le inclinazioni condilari.

8 MONTAGGIO DEGLI ELEMENTI LATERO-POSTERIORI Parametri di riferimento PIANO occlusale protesico: lo strumento usato è il piano di Fox; la porzione laterale dello strumento deve risultare parallela al piano di Camper (va dal punto sottonasale al centro del condotto uditivo esterno) e distare da esso 34mm, frontalmente si dovrà ottenere il parallelismo tra la linea bipupillare e la porzione anteriore dello strumento. La giusta inclinazione si ottiene modificando in modo appropriato il blocco in cera. Orientamento vestibolo linguale dei denti: la posizione degli inferiori guiderà quella dei superiori. -le fosse dei denti inferioridevono corrispondere alla linea che decorre dalla superficie distale del canino al centro del trigono retromolare. -le superfici linguali degli inferiori devono essere posizionate tra due linee lievemente divaricate che originano dalla superficie mesiale del canino e sono dirette una verso la faccia linguale e l'altra verso quella vestibolare del trigono retromolare. Inclinazione vestibolo-linguale: -in caso di riabilitazione occlusale piatta, con elementi non cuspidati le superfici occlusali inferiori devono risultare a contatto con il tavolato occlusale dei superiori

9 (superfici occlusali piatte a contatto). -in caso di riabilitazione con elementi cuspidati l'inclinazione vestibolo-linguale viene determinata dal tipo di montaggio. TIPO DI MONTAGGIO DEI DENTI Esistono diverse metodiche ma di solito quando si impiegano denti cuspidati saranno montati secondo i rapporti della massima intercuspidazione (dente a due denti) mentre quelli piatti vengono montati secondo il principio di massimo contatto di superficie. L'inclinazione dei denti e le curve di compensazione vanno determinate dopo aver trasferito in articolatore i parametri relativi alle escursioni eccentriche mandibolari del paziente. Montaggio in occlusione bilanciata bilaterale : -conferisce al manufatto notevole stabilità -distribuzione efficace dei carichi -evita traumi occlusali -si devono trasferire in articolatore -guide condilari -guida incisiva -angolo cuspidale -piano protesico occlusale Montaggio incrociato: Si esegue quando l'arcata inferiore sipravanza eccessivamente quella superiore. I denti anteriori vengono montati in normoocclusione mentre i posteriori vengono scambiati: i denti dell'emiarcata superiore destra vengono montati inferiormente a sinistra e viceversa; ovviamente anche quelli dell'emiarcata superiore sinistra vengono montati inferiormente a destra e viceversa. Prevede il montaggio di 12 denti all'arcata sup e 14 inf. A questo scopo possono essere utilizzati denti disponibili in commercio chiamati denti cross-bite. COSTRUZIONE DELLA PLACCA Aspetti Morfologici: La placca deve mimetizzarsi nel contesto orale del paziente Le papille interdentali devono colmare gli spazi interdentali, contribuiscono alla ritenzione degli elementi dentali. Le rughe palatine vanno riprodotte per il gusto e la fonetica Le conformazioni ossee vestibolari anteriori sostengono il labbro, le vestibolari inferiori favoriscono la raccolta del cibo verso il vestibolo.

10 La papilla interincisiva va modellata distalmente alla zona interincisiva. Aspetti biomeccanici: Estensione della placca: una placcca poco estesa crea problemi di stabilità e scarico delle forze, troppo estesa può determinare ribaltamenti, difficoltà di deglutizione, infiammazioni o ulcerazione fino alla necrosi del fornice gengivale e problemi estetici. La placca deve terminare sulla mucosa mobile che è comprimibile ed elastica. Il confine tra mucosa mobile e fissa è detto limte d'azione, questo limite va oltrepassato per ragguingere la mucosa mobile senza interferire con l'attività muscolare, garantendo l'ermeticità della chiusura marginale. Tenuta protesica: è la capacità della protesi di aderire alla mucosa, è data dai fenomeni di adesione (attrazione tra molecole diverse è in rapporto con la tensione superficiale del materiale della protesi, con la superficie ricoperta dalla placca e con la viscosità salivare), coesione (attrazione tra molecole uguali (aumenta con la superficie della placca e diminuisce con lo spessore della saliva) e capillarità (proprietà tipica della salivainterposta in uno spazio ridotto e aumenta con l'estensione della placca). Anche la conformazione del palato è importante, il palato più idoneo deve presentarsi sufficientemente profondo e di ampiezza adeguata. Importanza particolare riveste il bordo posteriore della protesi il post-dam che deve oltrepassare il palato duro raggiungendo quello molle. Più accentuata è l'inclinazione del palato molle, meno la base della protesi può estendersi distalmente. Può essere determinato (metodo diretto o indiretto) tramite la linea di vibrazione del palato molle facendo pronunciare al paziente la vocale A o chiudendo il naso e chiedendo di soffiare attraverso il naso. CONTROLLI FINALI E REALIZZAZIONE DELLA PROTESI TOTALE MOBILE Al montaggio dei denti e alla realizzazione della placca seguono la verifica dell'estetica e della fonetica, il controllo della demensione verticale e dell'occlusione. Fatte queste prove, se il risultato è soddisfacente, tramite la muffola si sostituisce alla cera la resina,, si controlla di nuovo l'occlusione sull'articolatore, se necessario si esegue il molaggio e poi si rifinisce e si lucida per facilitarne la detersione. PROTESI MOBILE PARZIALE A PLACCA E' una protesi a carattere provvisorio (in attesa di perdere gli elementi dentari residui) o temporaneo (in attesa della costruzione della protesi definitiva). E' sostitutiva e afisiologica, dotata di ganci a filo senza appoggio occlusale (0,70,9mm), placca in resina.