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1 Marca da bollo All' Unità operativa istruzione Servizio edilizia e tecnologico Provincia di Verona Via delle Franceschine, 10 Verona Al Dirigente scolastico dell'istituto (1) Oggetto: domanda di concessione in uso della palestra annessa all'istituto scolastico (1) sito a denominata (2) codice (3) Il sottoscritto (nome) (cognome) codice fiscale in qualità di legale rappresentante della Società / Gruppo Sportivo o raggruppamento di privati denominata: partita i.v.a. con sede in via n città prov. c.a.p. con recapito postale e telefonico presso il signor (variare se i dati sono diversi dal richiedente e completare) (nome) (cognome) residente in via n città prov. c.a.p. telefono 1 telefono 2 fax (confermare) organizza le seguenti attività sportive (es. pallavolo, pallacanestro, preparazione atletica,

2 chiede la concessione in uso della palestra indicata in oggetto secondo il piano di utilizzo di cui all'allegato "A". L'importo da corrispondere per l'utilizzo della palestra, in relazione alla tariffa oraria (4) o (5), risulta così calcolato: ore n x (4) o (5) = Inoltre comunica che la persona incaricata alla vigilanza (Responsabile della Vigilanza) è il signor: (variare se i dati sono diversi dal richiedente e completare) (nome) (cognome) residente in via n città prov. c.a.p. telefono 1 telefono 2 Il sottoscritto richiedente, consapevole delle conseguenze in caso di una dichiarazione non veritiera, dichiara: di essere a conscenza delle condizioni stabilite dal Regolamento provinciale per la concesssione in uso delle palestre in orario extra scolastico (allegato n.1 alla delibera di Consiglio Provinciale n. 155 del 23/12/1992); di essere a conoscenza che nelle palestre di proprietà della Provincia di Verona è fatto divieto di ospitare pubblico durante le manifestazioni o allenamenti; che la palestra non sarà utilizzata a fine di lucro; che nella palestra non si svolgeranno attività sportive diverse da quelle sopra indicate; che si assume ogni responsabilità in ordine alla sicurezza, all'igiene e alla salvaguardia delle attrezzature in nome e per conto della Società/Associazione o Gruppo che rappresenta, esonerando la Provincia di Verona e l'istituto scolastico ospitante da ogni responsabilità derivante da danni a persone o cose che i partecipanti alle attività dichiarate possono subire o far subire nel corso dello svolgimento; che non verrà richiesta la restituzione dell'importo del pagamento anticipato qualora la Società/Associazione o Gruppo non possa goderne l'uso; di possedere una polizza assicurativa, in grado di risarcire eventuali danni a persone o cose, di cui si riportano gli estremi: * compagnia * polizza n * date: stipula scadenza

3 Come risulta dalle attestazioni allegate, i versamenti concernenti il deposito cauzionale ed il canone d'uso sono stati effettuati come di seguito specificato: beneficiario: Provincia di Verona UniCredit Banca S.p.A. Piazza Renato Simoni 8 Verona deposito cauzionale: importo: Codice IBAN : IT 18 L versante: causale: Dep. Cauz. Palestra (3) 2017/18 acconto del 50% canone: importo: versante: causale: Acconto Palestra (3) 2017/18 Il saldo del canone verrà versato entro il 28 febbraio dell'anno scolastico in corso: importo: versante: causale: Saldo Palestra (3) 2017/18 Il sottoscritto, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", autorizza il trattamento dei dati personali riportati sulla presente domanda solo in funzione degli adempimenti connessi all'istruttoria ed alle procedure per l'eventuale rilascio della concessione. Tale consenso riguarda anche l'attività svolta dagli istituti scolastici competenti nel rilascio di nulla osta o in quanto destinatari di comunicazioni. (luogo e data) Il Responsabile della Vigilanza Il Richiedente Referente e informazioni: Alessandro Baldassari Provincia di Verona Servizi socio culturali U.O. Istruzione Via delle Franceschine Verona telefono alessandro.baldassari@provincia.vr.it Orario: lunedi, martedi, mercoledi dalle 9.00 alle 13.30

4 Società sportiva / Gruppo: Istituto scolastico: Palestra: codice Allegato "A" Piano d'utilizzo Giorno Lun Mar Mer Gio Ven Sab Dom Orario (ulteriore fascia oraria) dalle alle (dalle) (alle) Ore (luogo e data) Il Richiedente

5 Ottobre 2017 Novembre 2017 Giorno Ore Giorno Ore 1 Dom 1 Mer 2 Lun 2 Gio 3 Mar 3 Ven 4 Mer 4 Sab 5 Gio 5 Dom 6 Ven 6 Lun 7 Sab 7 Mar 8 Dom 8 Mer 9 Lun 9 Gio 10 Mar 10 Ven 11 Mer 11 Sab 12 Gio 12 Dom 13 Ven 13 Lun 14 Sab 14 Mar 15 Dom 15 Mer 16 Lun 16 Gio 17 Mar 17 Ven 18 Mer 18 Sab 19 Gio 19 Dom 20 Ven 20 Lun 21 Sab 21 Mar 22 Dom 22 Mer 23 Lun 23 Gio 24 Mar 24 Ven 25 Mer 25 Sab 26 Gio 26 Dom 27 Ven 27 Lun 28 Sab 28 Mar 29 Dom 29 Mer 30 Lun 30 Gio 31 Mar

6 Dicembre 2017 Gennaio 2018 Febbraio 2018 Giorno Ore Giorno Ore Giorno Ore 1 Ven 1 Lun 1 Gio 2 Sab 2 Mar 2 Ven 3 Dom 3 Mer 3 Sab 4 Lun 4 Gio 4 Dom 5 Mar 5 Ven 5 Lun 6 Mer 6 Sab 6 Mar 7 Gio 7 Dom 7 Mer 8 Ven 8 Lun 8 Gio 9 Sab 9 Mar 9 Ven 10 Dom 10 Mer 10 Sab 11 Lun 11 Gio 11 Dom 12 Mar 12 Ven 12 Lun 13 Mer 13 Sab 13 Mar 14 Gio 14 Dom 14 Mer 15 Ven 15 Lun 15 Gio 16 Sab 16 Mar 16 Ven 17 Dom 17 Mer 17 Sab 18 Lun 18 Gio 18 Dom 19 Mar 19 Ven 19 Lun 20 Mer 20 Sab 20 Mar 21 Gio 21 Dom 21 Mer 22 Ven 22 Lun 22 Gio 23 Sab 23 Mar 23 Ven 24 Dom 24 Mer 24 Sab 25 Lun 25 Gio 25 Dom 26 Mar 26 Ven 26 Lun 27 Mer 27 Sab 27 Mar 28 Gio 28 Dom 28 Mer 29 Ven 29 Lun 30 Sab 30 Mar 31 Sab 31 Mer

7 Marzo 2018 Aprile 2018 Maggio 2018 Giorno Ore Giorno Ore Giorno Ore 1 Gio 1 Dom 1 Mar 2 Ven 2 Lun 2 Mer 3 Sab 3 Mar 3 Gio 4 Dom 4 Mer 4 Ven 5 Lun 5 Gio 5 Sab 6 Mar 6 Ven 6 Dom 7 Mer 8 Sab 7 Lun 8 Gio 8 Dom 8 Mar 9 Ven 9 Lun 9 Mer 10 Sab 10 Mar 10 Gio 11 Dom 11 Mer 11 Ven 12 Lun 12 Gio 12 Sab 13 Mar 13 Ven 13 Dom 14 Mer 14 Sab 14 Lun 15 Gio 15 Dom 15 Mar 16 Ven 16 Lun 16 Mer 17 Sab 17 Mar 17 Gio 18 Dom 18 Mer 18 Ven 19 Lun 19 Gio 19 Sab 20 Mar 20 Ven 20 Dom 21 Mer 21 Sab 21 Lun 22 Gio 22 Dom 22 Mar 23 Ven 23 Lun 23 Mer 24 Sab 24 Mar 24 Gio 25 Dom 25 Mer 25 Ven 26 Lun 26 Gio 26 Sab 27 Mar 27 Ven 27 Dom 28 Mer 28 Sab 28 Lun 29 Gio 29 Dom 29 Mar 30 Ven 30 Lun 30 Mer 31 Sab 31 Gio (luogo e data) TOTALE COMPLESSIVO ORE Il Richiedente

8 Concessione in uso di palestre in orario extra scolastico TARIFFE CAUZIONI Servizi alla persona e alla comunità Servizi socio culturali ALLEGATO N. 2 DELIBERA CONSIGLIO PROVINCIALE N. 155 DEL 23/12/1992 (4) TIPO DI ATTIVITA TARIFFA CAUZIONE EURO ( LIRE ) EURO ( LIRE ) (5) ALLENAMENTI, PARTITE PER OGNI ORA E PROPORZIONALMENTE PER OGNI MEZZ'ORA 2,33 ( ) 258,23 ( ) CORSI DI GINNASTICA, PRESCIISTICA, DANZA, ATTIVITA' MOTORIA IN GENERALE ORGANIZZATO DA PARTE DI RAGGRUPPAMENTI PRIVATI 15,49 ( ) 774,69 ( )

9 Concessione in uso di palestre in orario extra scolastico ELENCO PALESTRE Servizi alla persona e alla comunità Servizi socio culturali ISTITUTI SCOLASTICI PALESTRE (1) DENOMINAZIONE INDIRIZZO CAP CITTA (2) DENOMINAZIONE (3) CODICE E. Bolisani Via Rimembranza, Isola della Scala (VR) Grande BOL01 Piccola BOL02 L. Calabrese Via Mara, S.P.Incariano (VR) Grande CAL01 Piccola CAL02 L. Dal Cero Via Fiume, 28/bis S. Bonifacio (VR) Unica DAL01 P. Levi Via Omero Speri, S.P.Incariano (VR) Unica LEV01 Roveggio Via Verdi Cologna Veneta (VR) Unica ROV01

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