casi clinici informazioni su: con esame tridimensionale kodak 3d Dr. Alessandro Veronesi

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1 Studio dentistico Dr. Alessandro Veronesi Medico Chirurgo Specialista in Odontostomatologia casi clinici con esame tridimensionale kodak 3d informazioni su: impianti a carico immediato impianto post-estrattivo chirurgia guidata progetto Studiografico M Piombino (LI)

2 estrazione complicata del residuo radicolare 1 1. Un paziente ci era stato indirizzato da un Collega per il posizionamento di alcuni impianti. Il Collega ci aveva informato del fatto che, nel tentativo di estrarre il 45, la radice era rimasta inclusa nell osso e, quindi, non era riuscito a estrarre il dente. Di conseguenza, la radice doveva essere rimossa lo stesso giorno dell esecuzione dell impianto. 2. Abbiamo acquisito un immagine periapicale dell area del 45 prima di estrarre la radice e abbiamo notato che quest ultima aveva la forma di una mazza da tamburo ed era per tale ragione che non si riusciva a estrarla. Abbiamo tentato di trapanare leggermente l osso a livello distale, ma ancora non riuscivamo a estrarre la radice. Di conseguenza, abbiamo deciso di acquisire un immagine tridimensionale durante l intervento. 3. L immagine tridimensionale ci ha consentito di avere un idea più precisa dell area in cui dovevamo trapanare per poter rimuovere il residuo radicale e procedere con l impianto. 4. Conclusioni L immagine tridimensionale ci ha fornito ulteriori informazioni che ci hanno aiutato a risolvere i problemi insorti nel corso dell operazione. Il paziente, a sua volta, è stato consapevole delle varie difficoltà riscontrate durante l intervento, ma anche che la tecnologia ci ha consentito di risolvere il problema rapidamente. Impianto incluso nell'osso nell'area dell'estrazione Radice a forma di mazza da tamburo.

3 implantologia con piccolo rialzo del seno mascellare 2 1. Un paziente si è presentato alla nostra osservazione per la sostituzione del dente 15 ormai perso da molti anni. La richiesta del paziente era quella di avvalersi di una vite implantare senza coinvolgere i denti contigui alla zona edentula. 2. Un'analisi della Rx endorale mostra un'insufficiente altezza ossea per poter procedere alla installazione standard di un impianto.

4 progettazione implantare in casi di atrofia ossea della cresta alveolare 1. La paziente si è rivolta al nostro studio per riabilitare il quarto quadrante mediante terapia impianto protesica. 2. Ad una analisi della Rx endorale risulta una distanza della sommità della cresta ossea dal canale mandibolare sufficiente per accogliere delle viti implantari. Da questo tipo di immagini però non abbiamo nessuna informazione sullo spessore della cresta, elemento determinante per il successo impiantare a lungo termine. La 3D conferma la disponibilità di osso verticale, ma ci mostra senza ombra di dubbio un insufficiente spessore osseo. Tale rilievo ci fa optare per un approccio in due tempi: un primo intervento di innesto a blocco e successivamente (4 mesi dopo) l'installazione delle fixture. 3. Conclusioni Il fatto di avereinstudioil sistema Kodak D ci ha permesso di elaborare un corretto piano di trattamento al momento stesso della visita del paziente dando immediata risposta sulla fattibilità o meno del tipo di riabilitazione desiderata dal paziente. Abbiamo chiarito con la paziente in fase pre-operatoria che sarebbe stato necessario un approccio in due tempi, con un intervento chirurgico preliminare di innesto osseo per compensare il minus osseo orizzontale della cresta. 3

5 dente del giudizio incluso (48), nervo mandibolare tra le radici? 4 1. La paziente si lamentava per un'irritazione al livello del dente 48, incluso nell'osso. Abbiamo acquisito un'immagine panoramica per vedere la posizione del dente del giudizio e abbiamo scoperto che il nervo dentale mandibolare attraversava le radici del dente. 2. In una situazione del genere, abbiamo consigliato alla paziente di eseguire un'immagine tridimensionale per determinare l'esatta posizione del nervo. Abbiamo visto che, in effetti, il nervo non attraversava le radici, ma era compresso tra il dente e la zona corticale-linguale. 3. Conclusioni L'immagine tridimensionale ci ha consentito di determinare la posizione del nervo, pertanto siamo stati in grado di eseguire un'estrazione in tutta sicurezza. Se l'immagine tridimensionale non fosse stata disponibile, avremmo indirizzato la paziente verso un centro specializzato in radiologia diagnostica o non avremmo eseguito l'estrazione. Abbiamo risparmiato tempo, soprattutto per la paziente, la quale sarebbe dovuta andare in un centro di radiologia diagnostica e subire gli inconvenienti dell'attesa. La paziente si è sentita sollevata quando le abbiamo mostrato e spiegato la situazione del suo dente tramite le immagini sul computer, aiutandola a capire che era possibile eseguire l'estrazione. Considerata la profondità dell'inclusione, abbiamo indirizzato la paziente a un collega Chirurgo maxillofacciale. Nervo mandibolare compresso nella zona corticale-linguale

6 inserimento di impianto endo-osseo Testimonial Senza l'utilizzo del sistema Kodak D si sarebbe dovuto comunicare al paziente che probabilmente si poteva inserire l'impianto, ma con tre possibili varianti: 1. Inserimento senza altre complicanze. 2. Possibilità di dovere inserire l'impianto effettuando contestualmente un innesto osseo. 3. Necessità di eseguire il solo innesto, posticipando l'inserimento dell'impianto a una seduta successiva. Queste diverse soluzioni avrebbero determinato stime di costi e di tempi complessivi con differenze marcate, con possibile rinuncia da parte del paziente. In caso di accettazione del trattamento, si sarebbe dovuto comunque pianificare sul caso più complesso, programmando così più appuntamenti. Con l'uso del sistema Kodak D questo problema non si verifica più. Si possono determinare dimensioni e posizione dell'osso con margini di precisione entro 0,1 mm, inserire e posizionare impianti "virtuali" con disponibilità di diametri e altezze quasi illimitate e si può definire la posizione esatta del canale alveolare. Questa apparecchiatura è risultata ancora più interessante grazie alla possibilità di collocarla nello stesso spazio occupato in precedenza dal nostro sistema panoramico, con cambiamenti minimi. La contenuta ristrutturazione necessaria si è trasformata in un perfezionamento dello Studio e nell'apprezzamento da parte dei pazienti per il nostro impegno nell'innovazione tecnologica. Immagine 3D dell'inserimento dell'impianto. 5

7 valutazione dello spessore della cresta alveolare e decorso nervo alveolare inferiore 6

8 emergenza del nervo mentoniero misurazione della cresta alveolare atrofica 7

9 cisti follicolare e rapporti con il nervo alveolare inferiore 8

10 il carico immediato degli impianti nei pazienti totalmente edentuli 9 L'analisi delle pubblicazioni disponibili mostra una scarsa qualità del metodo utilizzato soprattutto per quanto riguarda la randomizzazione, la durata del follow-up, le dimensioni dei criteri di inclusione ed esclusione, la randomizzazione, il tipo di occlusione, le condizioni dell'arcata antagonista. Non è quindi possibile trarre conclusioni attendibili ma sono altresì necessari ulteriori studi clinici per comprendere la predicibilità del trattamento impiantare a carico immediato negli edentuli totali. Gli aspetti ad oggi chiari sono i seguenti: - tutti gli studi clinici indicano che per inserire gli impianti e sottoporli a carico immediato è necessario avere una adeguata qualità ossea con una stabilità primaria misurabile elettronicamente attraverso l indice della frequenza di risonanza. Al di sotto di un certo valore non è possibile eseguire il carico immediato; - è necessario unire gli impianti tra di loro per distribuire al meglio l occlusione; - l unico protocollo clinico consolidato che ha una evidenza clinica è rappresentato dal carico immediato nella zona interforaminale (la zona compresa tra i primi premolari) mandibolare con overdenture o protesi fisse sostenute da impianti collegati tra loro; - non ci sono altrettanti dati clinici certi che riguardano overdenture (dentiera) a carico immediato in arcata superiore; - non ci sono studi clinici completi, anche se i risultati preliminari sono favorevoli, che riguardano la possibilità di inserire impianti con carico immediato per sostenere una protesi fissa nel mascellare superiore data la peggiore qualità ossea rispetto alla arcata inferiore; - sembra che nel mascellare superiore siano necessari un maggior numero di impianti per sostenere una protesi fissa o una overdenture rispetto alla mandibola. Si rende quindi necessaria sempre una attenta valutazione del caso clinico prima di applicare questa tecnica dato che ogni paziente ha proprie caratteristiche biologiche e cliniche.

11 impianti post-estrattivi immediati: revisione della letteratura 10 L estrazione dentale vede, come naturale processo, il riassorbimento dell osso alveolare. Inserire gli impianti in zone con scarsità d osso rappresenta un problema clinico. L uso di impianti post-estrattivi immediati può rappresentare un'alternativa terapeutica all inserimento differito con analoghe possibilità di successo. Gli studi fino ad ora disponibili supportano l uso degli impianti post-estrattivi in molte situazioni, ma non in tutte! Molti studi sono rappresentati da case report cioè una serie di casi clinici con scarso valore scientifico; per contro non sono disponibili studi clinici randomizzati e controllati con follow-up a 5 anni. Le conclusioni che possiamo trarre dalla letteratura includono: - la percentuale di successo degli impianti postestrattivi, quando esistono le condizioni necessarie per questa procedura, molto simile a quella degli impianti differiti; - la superficie degli impianti deve essere ruvida e non liscia; - se il difetto tra parete ossea e impianto è inferire a 2 mm non sono necessari innesti ossei né uso di membrane; - se il difetto tra parete ossea e impianto è superiore a 2 mm è necessario utilizzare innesto osseo e membrana per aumentare la superfice di contatto osso-impianto; - se sono presenti deiscenze ossee, cioè se manca osso su una delle superfici dell impianto, tanto che alcune spire sono scoperte, le manovre rigenerative aggiuntive sono necessarie; - l alveolo post-estrattivo deve essere adeguatamente trattato prima dell inserimento dell impianto per evitare un rischio maggiore di infezioni rispetto all inserimento differito; - la malattia parodontale e le lesioni periapicali non rappresentano una controindicazione; - l impianto post-estrattivo immediato nelle zone estetiche rappresenta ad oggi un trattamento con rischio maggiore di insuccesso, necessita di ulteriori studi in quanto oltre alla osteointegrazione è richiesto un coinvolgimento dei tessuti molli la cui dinamica di guarigione non è sempre predicibile.

12 Navigator : il sistema che facilita e garantisce la chirurgia impiantare avanzata 11 permettendo, nei casi selezionati, l'inserimento degli impianti senza l'esecuzione del lembo chirurgico Chirurgia guidata: i passi verso il successo. 1. La mascherina radiografica può essere realizzata duplicando una protesi totale preesistente (se congrua) oppure realizzando un montaggio ex novo. Attraverso questo strumento e con il software di pianificazione prescelto sarà possibile visualizzare tessuti molli e la posizione degli elementi dentari. 2. La TAC del paziente viene realizzata presso un centro radiologico. I dati dell esame radiografico vengono convertiti in un formato compatibile con il software di pianificazione. 3. Il clinico pianifica il caso attraverso il software ed invia la pianificazione per la realizzazione della mascherina chirurgica. 4. Sulla base della pianificazione viene sviluppata la mascherina chirurgica e l indicazione dello strumentario da utiliz zare per il protocollo chirurgico e di laboratorio. 5. Le indicazioni dello strumentario e la guida chirurgica sono spedite al laboratorio odontotecnico e usate con il kit da laboratorio Navigator. 6. Viene realizzato un modello maestro utilizzando la guida chirurgica come se fosse un impronta o, nel caso di eden tulia singola o parziale, gli analoghi vengono posizionati nel modello preoperatorio utilizzando la mascherina chirur gica come guida. 7. Vengono selezionati i pilastri, viene confezionata la protesi provvisoria e consegnata allo studio. 8. La guida chirurgica e le indicazioni dello strumentario sono spediti al chirurgo e verranno utilizzati in combinazione con il kit chirurgico Navigator. 9. La guida chirurgica è posizionata e può essere stabilizzata con un sistema di viti di fissasione da 2 mm. 10. Il chirurgo prepara i siti con l ausilio delle indicazioni dello strumentario e della guida chirurgica usando il kit chirurgico Navigator. 11. Gli impianti sono posizionati attraverso laguida chirurgica. 12. I dispositivi di montaggio e la mascherina chirurgica sono rimossi. 13. Se si desidera proseguire con le procedure tradizionali a uno o due tempi può essere confezionata una protesi provvisoria tradizionale (Maryland, rimovibile). 14. I pilastri e la protesi provvisoria sono consegnati al paziente. 15. Il paziente può essere dimesso con un nuovo sorriso!