Trattamento implanto-protesico dell edentulismo totale: proposte terapeutiche per un ottimizzazione del risultato funzionale ed estetico

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2 Trattamento implanto-protesico dell edentulismo totale: proposte terapeutiche per un ottimizzazione del risultato funzionale ed estetico Massimo Pasi* L edentulismo totale rappresenta una grave menomazione che ancora oggi riguarda quasi il 25% della popolazione a 65 anni. La perdita di tutti gli elementi dentari comporta una grave compromissione della qualità di vita dei soggetti colpiti, non solo per quanto riguarda la capacità masticatoria, ma anche per la vita di relazione e l atteggiamento psicologico verso se stessi. La protesizzazione dei soggetti edentuli migliora l efficienza masticatoria e il loro stile di vita. La protesi mobile nel mascellare superiore è spesso ben accettata, ma nella mandibola il trattamento minimo accettabile è l overdenture ancorata a 2 impianti. INTRODUZIONE Gli ultimi dati disponibili sulla prevalenza dell edentulismo in Italia risalgono a una indagine ISTAT del 2005, pubblicata nel Da questo lavoro si evince che la totale assenza di denti colpisce il 22,6% della popolazione fra i 65 e i 69 anni, balzando al 60% dopo gli 80 anni. Solo il 52,2% dei soggetti interessati ha sostituito i denti mancanti con protesi: questo dato è influenzato dal fatto che l edentulismo è più diffuso fra le persone di condizione sociale più bassa, che non hanno quindi la possibilità * Docente di Patologia Odontostomatologica Ateneo Vita-Salute San Raffaele di Milano - Consulente in Chirurgia Orale e Patologia Orale U.O. di Odontoiatria (Dir. Prof. E. F. Gherlone) Ospedale San Raffaele di Milano - Libero Professionista in Milano. Indirizzo per la corrispondenza: Massimo Pasi Via F. D Ovidio, Milano mpasi@massimopasi.it economica e/o la richiesta culturale di sostituire i denti mancanti. Per lo più i denti sono stati persi per incuria (carie e parodontite) 2,3, per danni iatrogeni (cure odontoiatriche non eseguite ad arte) 4, per malattie sistemiche come diabete e immunosoppressione 5, o per uno stile di vita scorretto (abitudini alimentari, droghe, tabagismo) 6. Nessuna protesi è in grado di ripristinare completamente la capacità masticatoria 7, ma comunque la qualità di vita di un paziente protesizzato è migliore di quella di un edentulo Nel mascellare superiore un alta percentuale di pazienti si adatta a una protesi mobile tradizionale, mentre all arcata inferiore questo stesso tipo di soluzione è estremamente non confortevole e non funzionale. Pertanto è opinione diffusa nella comunità scientifica internazionale che la soluzione funzionale minima nella mandibola sia l inserimento di 2 impianti di stabilizzazione della protesi rimovibile La risoluzione dell edentulismo con una protesi fissa implanto-supportata sembrerebbe essere la soluzione migliore. Ma, soprattutto all arcata superiore, questa soluzione è difficilmente praticabile per insufficienza dell osso residuo, ma anche per carenza nel supporto dei tessuti molli (labbra e guance) e, di conseguenza, di un estetica e fonetica insoddisfacenti. Questi fattori richiedono spesso interventi di ricostruzione ossea preimplantare, con aumento importante dei tempi di cura, dei costi e della morbilità (Figg. 1-4). La soluzione più facilmente praticabile pare quindi essere quella della overdenture stabilizzata da un ridotto numero di impianti. Nel mascellare superiore possiamo limitare molto l estensione del palato in resina, migliorando il comfort generale del paziente e la sua percezione dei sapori, diminuendo le mucositi infiammatorie e/o infettive 17,18. Abbiamo già riportato che la terapia minima necessaria nella mandibola edentula è l overdenture stabilizzata da 2 impianti 11,14. Nel mascellare superiore, invece, i risultati migliori in termini di sopravvivenza di impianti e protesi si hanno con almeno 4 impianti solidarizzati fra loro da una ANNO 30 NUMERO 3bis speciale implantologia

3 barra 19,20. Al contrario nella mandibola non sono state riportate differenze di sopravvivenza e di comfort dei pazienti, inserendo 2 o 4 impianti, solidarizzati da una barra o con connessioni non vincolanti gli impianti tra loro (ball-attachment o Locator) 21. Pur in presenza di pubblicazioni scientifiche che attestano ancora oggi la validità della protesi rimovibile stabilizzata da impianti 22, oltre 10 anni fa è stata proposta un ulteriore possibilità per risolvere l edentulismo totale: una protesi fissa sostenuta da un ridotto numero di impianti. Fin dalla prima pubblicazione di Maló e Coll. 23, la sistematica All-on-Four ha riscosso l approvazione di operatori e pazienti. Il concetto All-on-Four permette di avere una protesi fissa in resina acrilica sostenuta da soli 4 impianti, di cui i due distali inclinati in modo da distalizzare il più possibile l emergenza protesica; la protesi è avvitata agli impianti nelle ore immediatamente successive al loro posizionamento (comunque entro 48 ore). Negli anni successivi questa metodica si è confermata sicura e affidabile Per contro, nelle gravi atrofie del mascellare superiore, per dare sostegno ai tessuti molli è necessario costruire delle flange vestibolari che rendono spesso indaginose le corrette manovre di igiene orale domiciliare, non essendo possibile rimuovere la protesi da parte del paziente. Va tenuto presente che, come abbiamo visto, spesso i pazienti edentuli sono anziani, e quindi la manualità può non essere sufficiente a mantenere un igiene che non comprometta il risultato a lungo termine 27. Pertanto il protocollo All-on- Four va valutato anche in funzione dell estetica e della capacità del paziente di mantenere correttamente l igiene della protesi. CASO CLINICO La paziente, 56 anni, non presenta patologie sistemiche. Forte fumatrice (oltre 20 sigarette al giorno) da oltre 30 anni, presenta da alcuni mesi dolore all ATM, mobilità dentale con odontalgia, alitosi. Pessima igiene orale, aggravata dalla paura di lussare ulteriormente i denti con lo spazzolamento, avendo già subito la perdita spontanea di 3 molari nei mesi precedenti la visita (Figg. 5-8). La paziente ha un attività lavorativa a contatto con il pubblico. La sua richiesta è di una soluzione in tempi ragionevolmente brevi e limitando gli interventi chirurgici più invasivi per fobia, oltre a ridurre al minimo il tempo senza una protesi sostitutiva dei denti estratti che le permetta le pubbliche relazioni professionali. Considerando la notevole atrofia ossea del mascellare superiore, la perdita di dimensione Fig. 1 CBCT che mostra l iperpneumatizzazione dei seni mascellari e lo scarso osso residuo al mascellare superiore. Fig. 2 L inserimento di 8 impianti Camlog dopo rialzo dei seni mascellari e innesti di apposizione vestibolare, bilateralmente. Fig. 3 La protesi fissa definitiva. Sono state sufficienti piccole flange in ceramica rosa per migliorare il sostegno dei tessuti molli, senza compromettere le possibilità di igiene orale domiciliare. Fig. 4 La radiografia finale mostra la rigenerazione ossea. 64 ANNO 30 NUMERO 3bis speciale implantologia 2014

4 Fig. 5 Situazione dentale iniziale, dopo una prima igiene orale professionale. Fig. 6 Arcata superiore. Fig. 7 Arcata inferiore. Fig. 9 Isolamento ed evidenziazione del forame e nervo mandibolare destro. Fig. 10 lo stesso a sinistra. Fig. 8 Ortopantomografia iniziale. Fig. 11 Preparazione della sede dell impianto distale destro, inclinato di 30. Fig. 12 Inserimento impianto distale sinistro (Camlog Screw Line ). Fig. 13 Controllo della corretta posizione mediante il Vario SR Aligning. verticale già presente e lo scarso sostegno vestibolare delle labbra, propongo una overdenture superiore, preceduta da una protesi mobile per i mesi necessari all osteointegrazione degli impianti, e una protesi fissa mandibolare a carico immediato secondo il concetto Allon-Four. Allo stesso tempo veniva eseguita con cautela un igiene orale professionale, per migliorare lo stato delle gengive, e la paziente veniva istruita sulle corrette manovre di igiene orale domiciliare; con l aiuto di un medico, smetteva di fumare e correggeva le abitudini alimentari, riducendo l eccesso di cibi e bevande zuccherate e acidificanti. Si procedeva con le estrazioni dei denti del mascellare superiore e l immediata applicazione di una protesi totale. Dopo alcuni giorni necessari ad abituarsi alla nuova situazione veni- ANNO 30 NUMERO 3bis speciale implantologia

5 va programmata la seduta chirugico-protesica per l applicazione della protesi inferiore. Estratti i denti e regolarizzata la cresta ossea, evidenziati e isolati i forami mentonieri, si seguiva il protocollo All-on-Four con l inserimento di 2 impianti Camlog Screw Line Promote Plus inclinati di 30 (Figg. 9-13), posti il più distalmente possibile, cioè con l emergenza sopra il forame. Controllato il corretto allineamento mediante i Vario SR Aligning, si procede all inserimento dei 2 impianti mediali e al posizionamento dei monconi Vario, che non verranno più rimossi (Figg. 14, 15). Terminata la sutura con filo riassorbibile veniva rilevata l impronta in polietere con portaimpronta individuale, dopo solidarizzazione dei monconi d impronta con resina a bassissimo indice di contrazione (Figg. 16, 17), mentre erano già stati rilevati in precedenza gli indici occlusali. Nel tardo pomeriggio dello stesso giorno veniva applicata la protesi provvisoria con rinforzo metallico di solidarizzazione degli impianti: la protesi è estesa fino al secondo premolare, con masticazione protetta delle estensioni distali agli impianti (Figg. 18, 19). Trascorsi 4 mesi dall inserimento degli impianti nel mascellare superiore (Figg. 20, 21), è stata rilevata l impronta ottica per il confezionamento della barra con tecnica CAD/CAM; in seguito verrà rilevata anche un impronta in polietere per il perfetto appoggio mucoso della protesi rimovibile (Figg ). All interno della barra sono avvitati 4 attacchi OT Equator per Fig. 16 I monconi da impronta. Fig. 14 Inserimento dei due impianti mesiali. Fig. 15 Montaggio dei monconi conici Vario. La connessione interna a camme migliora la stabilità degli abutment. Fig. 17 Rilevamento dell impronta: i quattro impianti appaiono paralleli in quanto sui due distali è stato montato un moncone angolato di 30, che compensa l inclinazione degli impianti. Fig. 18 La protesi provvisoria: in trasparenza si vede la barra di stabilizzazione degli impianti. Si noti la superficie liscia e convessa che permette una facile igiene mediante scovolino o filo interdentale. Fig. 19 La protesi provvisoria applicata in bocca. 66 ANNO 30 NUMERO 3bis speciale implantologia 2014

6 Fig. 20 I quattro impianti Camlog Screw Line inseriti nel mascellare superiore. Fig. 21 L ortopantomografia dopo 4 mesi dall inserimento degli impianti superiori. Fig. 22 Gli Scanbody per l impronta ottica. Fig. 23 La barra confezionata con tecnica CAD/CAM. Fig. 24 La protesi superiore con struttura in cromocobalto. Fig. 25 La barra avvitata agli impianti del mascellare superiore con i quattro OT Equator avvitati. Fig. 27 La barra di rinforzo della protesi definitiva mandibolare. Fig. 26 La protesi superiore priva di palato. la ritenzione della protesi scheletrata priva di palato. Trascorsi 7 mesi dall inserimento degli impianti mandibolari procedevo al rilevamento dell impronta definitiva e dell arco facciale. L odontotecnico fabbricava la barra di rinforzo e, quindi, la protesi acrilica definitiva sciacquabile nella parte a contatto con la mucosa (Figg ). La protesi Fig. 28 La protesi mandibolare definitiva estesa fino al primo molare. provvisoria veniva così sostituita da quella definitiva con masticazione estesa al primo molare (Figg. 30, 31). Il sostegno dei tessuti molli dato dalla flangia vestibolare della protesi superiore, oltre ANNO 30 NUMERO 3bis speciale implantologia

7 Fig. 29 Visione della parte rivolta verso la mucosa. Fig. 32 Il profilo della paziente prima del trattamento: si noti la scarsa visibilità del vermiglio labiale. Fig. 30 La protesi mandibolare avvitata. I fori sono stati chiusi con composito. Fig. 33 Il differente sostegno labiale al termine del trattamento. Fig. 31 Le due protesi in occlusione. Fig. 34 Cheilite angolare ad inizio del trattamento. Fig. 35 La guarigione a fine trattamento e la scomparsa di gran parte delle rughe cutanee. Fig. 36 Ortopantomografia di controllo dopo 6 mesi dal termine della riabilitazione. 68 ANNO 30 NUMERO 3bis speciale implantologia 2014

8 alla corretta dimensione verticale, hanno permesso la guarigione della cheilite angolare presente prima del trattamento, la protrusione delle labbra e una distensione dei tessuti con attenuazione delle rughe del viso (Figg ). La ortopantomografia a 6 mesi dalla fine del trattamento conferma la stabilità della riabilitazione implantare (Fig. 36). CONCLUSIONI L edentulismo totale e subtotale costituisce una grave menomazione per le persone che ne sono colpite. Come abbiamo visto spesso la responsabilità è della stessa persona che ne è vittima, ma questo ci deve spingere a educare a un corretto stile di vita i giovanissimi (igiene personale, alimentazione, attività fisica e controlli odontoiatrici periodici), fin dalla scuola elementare, coinvolgendo le famiglie. Nel momento in cui una persona diventa comunque edentula, è nostro compito cercare di migliorare la qualità della sua vita, sia ridandogli la corretta funzione masticatoria (per non compromettere ulteriormente le sue condizioni di salute), sia migliorando la sua vita di relazione (per non comprometterne la situazione psicologica). La semplice sostituzione dei denti mancanti con una protesi totale può essere una soluzione adeguata nel mascellare superiore per molti pazienti. Ma una protesi totale all arcata inferiore è una soluzione assolutamente incongrua perché non permette una masticazione sufficiente e, a causa dell instabilità dovuta allo scarso tessuto di sostegno e al movimento della lingua e delle guance, crea spesso dolenzia e disagio nella vita di relazione. Pertanto è necessario far sapere alle persone colpite da edentulismo mandibolare che possono riavere comfort e funzione masticatoria con il minimo intervento di inserimento di due impianti per stabilizzare la protesi. Sicuramente un grande passo in avanti nella soluzione protesica dell edentulismo è stato fatto con la diffusione della sistematica All-on-Four, che è chirurgicamente minimamente invasiva, di rapida esecuzione, ed economicamente accettabile. Questa soluzione non è comunque applicabile in tutti i casi, in quanto occorre una buona manualità per il mantenimento della corretta igiene orale e non è sempre adeguata da un punto di vista funzionale ed estetico. Pertanto la soluzione dell edentulismo con una overdenture stabilizzata da 4 impianti può essere, soprattutto nel mascellare superiore, la terapia più adeguata, senza dover effettuare terapie rigenerative spesso non ben accettate dai pazienti, sia per i tempi lunghi che per la necessità di interventi chirurgici invasivi. Bibliografia 1. ISTAT. Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari Muller F, Naharro M, Carlsson GE. What are the prevalence and incidence of tooth loss in the adult and elderly population in Europe?. 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