al Comune di ***** Campania Sportello di ***** Campania

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1 Pratica N PROCEDIMENTO AUTOMATIZZATO (artt 5 e 6 del dpr n 160/2010) SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ - SCIA (art 19, della l n 241/1990 e sm) Protocollo Generale al Comune di ***** Campania Sportello di ***** Campania il/la sottoscritto/a(*) nato a il residente a (*) Indirizzo(*) tel e- mail CF CAP(*) le sezioni seguenti sono da compilare nel caso agisca per conto di altra persona fisica o giuridica da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI SOCIETA': dell'impresa(*) con sede legale in(*) (Prov: ) CAP(*) Indirizzo(*) tel CF iscritta al registro imprese (REA) di PIVA n del da compilare in caso di PROFESSIONISTA / ALTRO SOGGETTO MUNITO DI PROCURA: Qualifica del procuratore(*) Dati azienda: denominazione(*) con sede legale in(*) (Prov: ) CAP(*) indirizzo(*) tel CF(*) iscritta al registro imprese (REA) di dati rappresentante legale: nome e cognome PIVA(*) CF n del 1/5

2 nato a(*) (Prov: ) il(*) CF(*) residente a(*) (Prov: ) CAP(*) indirizzo(*) SEGNALA Variazioni strutturali in attività di attività di panificazione Procedimento SCIA per variazioni strutturali di attività di attività di panificazione Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, D I C H I A R A All'Ente: ENTE Intervento: Variazioni strutturali in attività di attività di panificazione dichiarazione dell'obbligo di notifica ai fini della registrazione impresa alimentare prevista dall'art6 del Reg CE 852/2004 all'azienda Sanitaria di: in data contestuale che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art 10 della legge 31 maggio 1965 n 575" (antimafia) dichiarazione del titolo di disponibilità dei locali specificare: proprietario affittuario dichiarazione della data di inizio dell'attività data inizio attività: dichiarazione dell'ubicazione dell'esercizio Comune: Località: CAP: Via, Viale, Piazza: Numero civico: Riferimenti catastali NCT NCEU Foglio: Mappale: Subalterno: dichiarazione al tipo di attestazione relativa allo stato dei luoghi ove si svolge l'attività comunicazione per attività edilizia libera certificato di conformità edilizia e agibilità del locale dichiarazione di fine lavori di DIA o Permesso di costruire n: n: n: 2/5

3 che per l'attività oggetto della presente SCIA sono stati rispettati i Regolamenti in vigore presso il Comune sede dell'attività dichiarazione relativa all'attività di panificazione caratteristiche dell'impianto numero forni di pari a una potenzialità teorica nelle 24 ore di Kg: altre caratteristiche: forno utilizzato (tipo, alimentazione, Kcal, ecc) mq complessivi dei forni di dichiarazione di esercizio di altra attività commerciale la vendita diretta al pubblico dei prodotti di propria produzione altra attività commerciale indicare il tipo di attività e la relativa superficie: autorizzazione/scia numero: rilasciata/presentata in l'attività di vendita dei prodotti di propria produzione per il consumo immediato, utilizzando i locali e gli arredi dell'azienda, con l'esclusione del servizio di somministrazione con l'osservanza delle prescrizioni igienicosanitarie dichiarazione emissioni in atmosfera l'impianto rientra nelle attività ad inquinamento atmosferico poco significativo, e, così come stabilito dal DPR 25/07/1991, non necessita di autorizzazione alle emissioni in atmosfera di essere in possesso dell'autorizzazione ai sensi del DLgs 3 aprile 2006, n 152 contenente norme in materia ambientale rilasciata da: numero: dichiarazione passibilità di controllo dei Vigili del Fuoco non è soggetta al controllo dei Vigili del Fuoco è soggetta al controllo dei Vigili del Fuoco che risulta conforme alle norme di prevenzione incendi e di essere in possesso di Certificato Prevenzione Incendi (CPI) nprotocollo: dichiarazione generale SCIA di possedere i prerequisiti e le condizioni prescritte dalle norme vigenti per realizzare l'intervento che la presente segnalazione è completa di tutte gli adempimenti necessari ad avviare l'intervento di assumersi tutte le responsabilità derivanti dalla eventuale incompletezza della presente Segnalazione 3/5

4 che non sussistono cause ostative verso terzi che impediscono la realizzazione dell'intervento dichiarazione relativa a oneri, diritti e spese per il procedimento in oggetto NON sono dovuti oneri, diritti e spese per il procedimento in oggetto sono dovuti oneri, diritti e spese ed allego la/e relativa/e attestazione/i di pagamento pari a Euro: dichiarazione relatica alle caratteristiche dell'attività precedenti alla variazione caratteristiche dell'impianto numero forni di pari a una potenzialità teorica nelle 24 ore di Kg: altre caratteristiche: forno utilizzato (tipo, alimentazione, Kcal, ecc) mq complessivi dei forni di dichiarazione della superficie complessiva dell'esercizio in seguito alla variazione superficie complessiva in seguito alla variazione (mq): dichiarazione della superficie complessiva dell'esercizio prima della variazione superficie complessiva dell'esercizio (mq): allegati aggiuntivi descrizione Oggetto : Variazioni strutturali in attività di attività di panificazione Copie Documento ALLEGA 1 copia attestazione versamento diritti d'istruttoria 1 attestazione e/o asseverazione di tecnici abilitati ai sensi art 19 Legge 241/90 e smi 1 dichiarazione di conformità da parte dell'agenzia delle Imprese di cui all'art38 comma 4 del DL 112/2008, convertito con modificazioni dalla L133/ planimetria locali con la destinazione d'uso prevista indicando dimensioni in mq, altezze, rapporti d'illuminazione e areazione e layout (disposizione dei macchinari) Il sottoscritto allega la documentazione prevista per i singoli endoprocedimenti di cui si richiede l'attivazione e si impegna a presentare eventuale altra documentazione o a fornire qualsiasi informazione che gli uffici competenti dovessero richiedere per la conclusione del provvedimento 4/5

5 Data presentazione: 04/05/11 I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D lgs 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz Uff 29 luglio 2003, n 174, SO) I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza 5/5