Modulo di domanda per rilascio licenza SALA GIOCHI Art. 86 T.U.L.P.S.

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1 Modulo di domanda per rilascio licenza SALA GIOCHI Art. 86 T.U.L.P.S. Bollo da 14,62 Escluso per sez. B. AL COMUNE DI MERCATO SARACENO Ufficio Attività Produttive Piazza Mazzini n Mercato Saraceno (FC) SOTTOSCRITT Cognome Nome Nato a Prov. Stato il Sesso: M F Cittadinanza C.F: Residenza: Via/Piazza n. Comune CAP Prov. in qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale denominata: Tipo attività svolta PARTITA IVA: con sede nel Comune di CAP Prov. Via/Piazza n. Tel n. Fax Iscrizione al Registro Imprese n. CCIAA di Legale rappresentante della Società denominata: Tipo attività svolta PARTITA IVA: con sede nel Comune di CAP Prov. Via/Piazza n. Tel n. Fax Iscrizione al Registro Imprese n. CCIAA di 1

2 CHIEDE il rilascio (sezione A) COMUNICA variazioni/cessazione attività (sezione B) della LICENZA per l apertura e la gestione di SALA GIOCHI ai sensi dell art. 86 del T.U.L.P.S SEZIONE A APERTURA DI ESERCIZIO DENOMINAZIONE ESERCIZIO Via/piazza n. CAP. Superficie complessiva: mq. Superficie occupata dagli apparecchi da intrattenimento-esclusi magazzini, depositi, uffici e servizi- (area di vendita): mq. CON I SEGUENTI APPARECCHI/CONGEGNI/GIOCHI: GIOCHI LECITI di cui all'art. 86, comma 1 del TULPS, tenendo conto che ogni variazione del numero o della tipologia NON comporta l aggiornamento della autorizzazione Apparecchi e congegni di cui all art. 86 del TULPS, dell Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato: per i quali non occorre il nulla osta n. biliardi e apparecchi similari attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo (AM1) n. elettrogrammofoni e apparecchi similari attivabili a moneta o gettone (AM2) n. apparecchi meccanici attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo: calcio balilla, carambola, bigliardini ed apparecchi similari (AM3) n. apparecchi elettromeccanici attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo: flipper, gioco al gettone azionato da ruspe, gioco elettromeccanico dei dardi e apparecchi similari (AM4) n. apparecchi meccanici e/o elettromeccanici per bambini attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo: congegno a vibrazione tipo Kiddie rides e apparecchi similari (AM5) Altri giochi leciti di cui all art. 86 del TULPS,. Giochi alle carte; Giochi di società (scacchi, mah jong.) Altro (specificare) N. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO SOTTO INDICATI, tenendo conto che ogni variazione del numero e della tipologia NON comporta l aggiornamento della autorizzazione: N. apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità di cui all art. 110 c. 6 lett. a) del TULPS che obbligatoriamente collegati alla rete telematica di cui all articolo 14-bis comma 4, del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 640 e successive modificazioni, si attivano solo con l introduzione di moneta metallica ovvero con appositi strumenti di pagamento elettronico, nei quali gli elementi di abilità o intrattenimento sono presenti insieme all elemento aleatorio, il costo della partita non supera 1 euro, la durata minima della partita è di 4 secondi e che distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 100 euro, erogate dalla macchina esclusivamente in monete metalliche; 2

3 N. apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità di cui all art. 110 c.6 lett. b) del TULPS che facenti parte della rete telematica di cui all art. 14-bis, comma 4, del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 640, e successive modificazioni, che si attivano esclusivamente in presenza di un collegamento ad un sistema di elaborazione della rete stessa; N. apparecchi e congegni per il gioco lecito elettromeccanici privi di monitor di cui all art. 110 c. 7 lett. a) del TULPS attraverso i quali il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale e strategica, attivabili unicamente con l introduzione di monete metalliche, di valore complessivo non superiore per ciascuna partita a 1 euro che distribuiscono direttamente e immediatamente dopo la conclusione della partita premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie; il valore di ogni premio non può essere superiore a 20 volte il costo della singola partita; N. apparecchi o congegni per il gioco lecito di cui all art. 110 c. 7 lett. c) del TULPS basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica, che non distribuiscono premi, per i quali la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro. A TAL FINE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti. REQUISITI APPARECCHI/CONGEGNI/GIOCHI: che gli APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI di cui all art. 110, comma 6 e/o 7, del TULPS, saranno installati nella misura massima di uno ogni cinque metri quadrati dell area di vendita; che il numero di apparecchi da intrattenimento di cui all art. 110 comma 6 del TULPS, non supera il doppio del numero di apparecchi da intrattenimento di tipologie diverse; che gli apparecchi installati sono muniti dei Nulla Osta alla distribuzione e all esercizio nonché della scheda tecnica esplicativa prevista dalla vigente normativa; che l attività sarà esercitata nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni e regolamenti, comprese le disposizioni di cui all art. 110 del TULPS R.D. N. 773/31 e successive modifiche ed integrazioni; di essere a conoscenza delle norme che disciplinano l uso dei giochi leciti da parte dei minori; gli apparecchi installati sono di proprietà della Ditta con sede a regolarmente autorizzata dal Comune di con atto/denuncia del alla distribuzione dei congegni ed apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento; che l elenco degli apparecchi installati sopra compilato corrisponde ad una situazione iniziale dell attività da autorizzare e che ogni modifica o variazione degli apparecchi e congegni installati avverrà nel rispetto delle disposizioni di legge vigenti in materia e che la documentazione (nulla osta ecc.) attestante la regolarità degli apparecchi stessi verrà conservata presso il locale a disposizione degli organi di vigilanza, pertanto il sottoscritto NON dovrà provvedere successivamente a comunicare al Comune le variazioni al numero o alla tipologia dei giochi installati, riservandosi di dimostrare in sede di controllo nell esercizio, la legittimità ed il corretto funzionamento degli apparecchi in dotazione, nonché il possesso dei nulla osta previsti; 3

4 REQUISITI DEI LOCALI: di avere la disponibilità del locale in qualità di (proprietario, affittuario, ecc.) che la sala giochi non è ubicata in stretta prossimità di scuole, chiese, o altri luoghi di culto, ospedali o simili, e comunque non è ubicata ad una distanza inferiore a metri lineari 20 da questi luoghi; che la sala giochi è ubicata ad una distanza superiore a metri lineari 50 da altra sala giochi; che la superficie complessiva adibita a sala giochi (esclusi magazzini, depositi, uffici e servizi) è di mq. ; che il locale risulta conforme alle vigenti norme, prescrizioni e autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica, igienico/sanitaria e di sicurezza; che il locale è adeguato alle misure per ridurre o eliminare le emissioni sonore causate dall attività o dagli impianti, secondo quanto previsto dalla normativa vigente in materia di inquinamento acustico, in base a quanto indicato nella relazione di impatto acustico sottoposta a verifica dell A.R.P.A.; che, in riferimento alla conformità edilizia ed agibilità del locale, questo è provvisto di: o Certificato di Conformità edilizia e agibilità, comprensivo di destinazione d uso conforme all attività, rilasciato in data a nome di (art L.R. n. 31/2002); o Certificato provvisorio asseverato dal Tecnico abilitato presentato in data (art. 22, comma 7 bis, L.R. n. 31/2002); o Scheda tecnico-descrittiva di cui all art. 20 della L.R. 31/2002 attestante la conformità edilizia e agibilità a seguito della formazione del silenzio-assenso rispetto alla domanda presentata in data (art. 22, comma 6, L.R. n. 31/2002); o Scheda tecnico-descrittiva asseverata dal Tecnico abilitato presentata in data (art. 21, comma 4 L.R. 31/2002); che il locale ha la seguente destinazione d uso:. che il locale ha capienza: pari o superiore alle 100 persone (in tal caso è necessario il CPI) inferiore alle 100 persone che i luoghi sono conformi alla normativa sui criteri di sorvegliabilità di cui all art 153 del Regolamento per l esecuzione del TULPS (R.D. n. 635 del ); di voler osservare il seguente orario di apertura e chiusura: ; REQUISITI SOGGETTIVI: di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 del TULPS); 4

5 di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 del TULPS); di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all autorità e di godere di buona condotta (art. 11 del TULPS); di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o contro la sanità pubblica o per giochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcolismo, per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti (art. 92 del TULPS); ai sensi dell art. 5, comma 1, DPR n. 252, il sottoscritto dichiara che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza, sospensione di cui all art. 10 della Legge n In caso di società: che i requisiti morali sono posseduti anche da tutti i soggetti per i quali è previsto l accertamento di cui all art. 2, comma 3, del D.Lgs. 252/1998 (Lotta contro la delinquenza mafiosa); che nei confronti dell impresa sopra specificata così come nei confronti dei membri del Consiglio di Amministrazione-legali rappresentanti, non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo di cui all art. 10 della Legge n. 575; che è a conoscenza che nei confronti di tutti i soci dell impresa sopra specificata non sussiste alcuna causa di decadenza, divieto, sospensione di cui all art. 10 della Legge n. 575 e di tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all art. 4 del D.Lgs n DICHIARA INOLTRE: di ESPORRE la TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI approvata dal Questore e vidimata dal Comune nei locali in cui sono installati gli apparecchi da gioco, ai sensi dell art. 110 TULPS e successive modificazioni; in caso di delega per la gestione (compilare allegato 2): di aver delegato per la gestione il sig. nato a il e residente in via codice fiscale SEZIONE B VARIAZIONI/CESSAZIONE ATTIVITA (Esente bollo) DENOMINAZIONE ESERCIZIO Via/piazza n. CAP. Licenza n. del TIPOLOGIA VARIAZIONI Modifiche strutturali: Breve descrizione 5

6 Modifica di superficie: da mq. a mq Variazione numero civico: n precedente Nuovo n Modifica Ragione sociale: da a C.F/P.IVA: Variazioni anagrafiche: CESSAZIONE DELL ATTIVITA dal A TAL FINE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11 e 92 del TULPS come specificati nella sezione A del presente documento che la superficie complessiva adibita a sala giochi (esclusi magazzini, depositi, uffici e servizi) è di mq. ; che la superficie occupata dai giochi ed apparecchi di divertimento non supera il 60% della superficie complessiva del locale sopra indicata, e cioè ; che gli APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI di cui all art. 110, comma 6 o 7, del TULPS, saranno installati nella misura massima di uno ogni cinque metri quadrati nell area computata al 60% della superficie complessiva come sopra indicato, per un totale di ; che il numero di apparecchi da intrattenimento di cui all art. 110 comma 6 del TULPS, non supera il doppio del numero di apparecchi da intrattenimento di tipologie diverse; che il locale è provvisto di impianto elettrico e di attrezzature adeguate alle norme vigenti; che il locale è adeguato alle misure per ridurre o eliminare le emissioni sonore causate dall attività o dagli impianti, secondo quanto previsto dalla normativa vigente in materia di inquinamento acustico, in base a quanto indicato nella relazione di impatto acustico sottoposta a verifica dell A.R.P.A.; che, in riferimento alla conformità edilizia ed agibilità del locale, questo è provvisto di: o Certificato di Conformità edilizia e agibilità, comprensivo di destinazione d uso conforme all attività, rilasciato in data a nome di (art L.R. n. 31/2002); o Certificato provvisorio asseverato dal Tecnico abilitato presentato in data (art. 22, comma 7 bis, L.R. n. 31/2002); 6

7 o Scheda tecnico-descrittiva di cui all art. 20 della L.R. 31/2002 attestante la conformità edilizia e agibilità a seguito della formazione del silenzio-assenso rispetto alla domanda presentata in data (art. 22, comma 6, L.R. n. 31/2002); o Scheda tecnico-descrittiva asseverata dal Tecnico abilitato presentata in data (art. 21, comma 4 L.R. 31/2002); ALLEGATI - documento di riconoscimento del dichiarante; - planimetria in scala 1:100 dei locali da utilizzare per l'esercizio dell'attività; - autorizzazione originale (in caso di variazioni o cessazione attività); - copia atto di modifica di ragione sociale (in caso di modifiche di ragione sociale). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni di cui al presente documento sono rese ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445, nonché della responsabilità che assume e delle sanzioni stabilite della Legge in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000) e di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445/2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui sottoscritte emerga la non veridicità del contenuto delle stesse, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere. Firma (Allegare copia del documento di identità valido nel caso in cui la firma non sia apposta in presenza del dipendente addetto alla ricezione) INFORMATIVA ALL INTERESSATO (Art.13 D.Lgs. n n. 196) I dati personali contenuti nel presente documento sono richiesti in quanto previsti dalle disposizioni vigenti in materia e necessari per la conclusione del procedimento per il quale sono resi, e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Le operazioni di trattamento saranno effettuate con l ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di registrazione e archiviazione. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria, il mancato conferimento comporta l invalidità del procedimento. L interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni esclusivamente nei casi previsti dalla Legge. Titolare e responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore Affari Generali. Il/La sottoscritt DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. 252/1998 ALLEGATO 1 7

8 Cognome Nome Nato a Prov. Stato il Sesso: M F Cittadinanza C.F: Residenza: Via/Piazza n. Comune CAP Prov. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli art. 11 e 92 del TULPS (R.D. n. 773 del Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. n. 445 del Allega in applicazione dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del , copia completa del proprio documento di riconoscimento. Lì, Firma ACCETTAZIONE DI RAPPRESENTANZA (EX ART. 93 DEL TULPS) ALLEGATO 2 Il/La sottoscritt 8

9 Cognome Nome Nato a Prov. Stato il Sesso: M F Cittadinanza C.F: Residenza: Via/Piazza n. Comune CAP Prov. DICHIARA ai sensi e per gli effetti dell art. 19 della legge 7/8/1990 n. 241 nonché degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o di atti falsi, richiamate dall art. 76 del citato D.P.R. di accettare l incarico di rappresentante della ditta per la gestione di apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici da intrattenimento e da gioco di cui all art. 110 del TULPS, installati nell esercizio ubicato in via n. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli art. 11 e 92 del R.D. 18/6/1931 n che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. n. 445 del Allega in applicazione dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del , copia completa del proprio documento di riconoscimento. Lì, Firma 9