CLIENT CONTRACT: ITALY CHILD TOOTH

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1 1 CLIENT CONTRACT: ITALY CHILD TOOTH CONTENTS FORM 1A - STATEMENT OF INFORMED CONSENT FORM 1B * - STEM CELLS STORAGE AGREEMENT FORM 1C - FEE SCHEDULE FORM 1D - PRE-SCREENING MEDICAL QUESTIONNAIRE FORM 1E - PROCEDURE INFORMATION PAGE Please ensure all required fields are completed on the following pages: 2,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,15,16,17,18,19,20,21,22, 23,25,26,27,28,29 2. Please ensure you sign on all the required fields in the following pages: 3,13,23,25,28 3. Precious Cells requires all documentation to be fully completed to ensure no delay in processing of your chosen service 4. *When returning all the documents please keep the 2nd copy of FORM 1B for your own records, titled customer copy

2 2 Precious Cells International Ltd BioBank Center of Excellence, Gardiner Building, Brunel Science Park, Kingston Lane, London, UB8 3PQ Website: Registered in the UK with Company Number: UK Human Tissue Authority Licensing Number: HTA VAT Registration Number:

3 UNIQUE CLIENT ID: UNIQUE CLIENT ID: 3 FORM 1A - STATEMENT OF INFORMED CONSENT MODULO 1A DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO I/We (Parent(s)/Legal Guardian: (First Name): (Middle Name): (Surame): hereby grant permission to Precious Cells International (PCI) to receive, process and test teeth taken after extraction (said procedure) by a qualified registered dentist, operating under a third party agreement, under HTA license 22615, to cryopreserve and store dental pulp tissue containing stem cells from the tooth for possible future use for medical applications. I hereby confirm that my child is undergoing said extraction as part of treatment recommended by our dentist and that our dentist has explained the inherent potential risks and side effects that can occur as a result of said procedure(s) and that our dentist has explained the alternatives to this treatment. I hereby acknowledge I have completely read and understand the forgoing; have been given the opportunity to discuss this form and question PCI concerning the nature of collection, processing, cryopreservation and storing of my child s dental pulp. I understand that it is my responsibility to arrange for the dentist performing the extraction to collect and package my child s tooth for transportation to PCI. I understand there is no guarantee or assurance of the success of the collection procedure or that the tooth unit will be suitable for processing by PCI. I understand that I should discuss with dentist any concerns that I have about the collection procedure and any risks that it may present. I understand it is my responsibility to arrange for the delivery of my child s tooth unit to PCI. I understand that my participation in the tooth collection procedure is voluntary and that I may stop Io/Noi, sottoscritto/i (Nome e Cognome del/i Genitore/i o del Tutore Legale) con la presente dichiarazione concedo l autorizzazione a Precious Cells International (PCI) a ricevere, trattare ed analizzare gli elementi dentali raccolti dopo l estrazione da un dentista qualificato autorizzato all esercizio della professione, che opera in conformità a un contratto con una terza parte, ai sensi della licenza HTA 22615, e a criopreservare e conservare il tessuto della polpa dentale contenente le cellule staminali per eventuali futuri usi per applicazioni mediche. Con la presente dichiarazione confermo che l estrazione a cui sarò sottoposto fa parte della cura consigliata dal mio dentista e che quest ultimo mi ha informato dei potenziali rischi intrinseci e degli effetti collaterali a cui potrei andare incontro a seguito di detta(e) procedura(e) e che il dentista mi ha informato delle alternative esistenti al posto di detta cura. Con la presente dichiarazione prendo atto di avere letto e compreso interamente quanto precede; di avere avuto l opportunità di discutere di questo modulo e di fare delle domande a PCI sulla natura della raccolta, il trattamento, la crioconservazione e la conservazione della mia polpa dentale. Sono consapevole che è mia responsabilità accordarmi con il dentista che esegue l estrazione per raccogliere e imballare il mio dente per il trasporto a PCI. Sono consapevole che non c è garanzia o assicurazione del successo della procedura di raccolta o che l unità dentale sia idonea per il trattamento da parte di PCI. Sono consapevole che dovrei discutere con il mio dentista di qualsiasi dubbio circa la procedura di raccolta o di eventuali rischi derivanti dalla stessa. Sono consapevole che è mia responsabilità organizzare la spedizione a PCI della mia unità dentale. Sono consapevole che la mia partecipazione alla procedura di raccolta dell elemento dentale è volontaria e che posso interrompere la raccolta in qualsiasi momento mediante comunicazione scritta Precious Cells International Ltd BioBank Center of Excellence, Gardiner Building, Brunel Science Park, Kingston Lane, London, UB8 3PQ Website: Registered in the UK with Company Number: UK Human Tissue Authority Licensing Number: HTA VAT Registration Number:

4 UNIQUE CLIENT ID: UNIQUE CLIENT ID: 4 the collection at any time by writing to the address contained herein. Withdrawing from the collection process will not affect any treatment I may receive. I confirm that I am aware of PCI s requirements to test my blood and I understand that such tests are necessary in order to ensure that the tooth is suitable for processing in accordance with this agreement and that all cellular material is suitable for storage. I consent to the collection of my child s blood for this purpose, to the carrying out of tests on my blood and to the reporting of the results of those tests to PCI. I understand that my child s blood will be tested for HIV, Hepatitis B, C, Syphilis and, if so required any additional tests e.g. HTLV or CMV, or any that the current legislation deem mandatory at the time of collection, or if I am considered from a high risk area as outlined in the medical history questionnaire. I understand that such tests may reveal that my child is suffering from a disease of which I was previously unaware. I understand that the effectiveness and success of using stem cells derived from the dental pulp tissue for specific therapeutic treatments depends on the circumstances of each individual case. I understand that even if the dental pulp containing stem cells is successfully stored, the success of such future treatments cannot be guaranteed. I understand that the provision of services by PCI is subject to its terms and conditions which have been provided to me and to which I agree. I have fully understood the information provided. I have had the opportunity to ask questions and been provided with satisfactory responses. I confirm all the information I have provided is true to the best of my knowledge. inviata all indirizzo qui indicato. La rinuncia alla procedura di raccolta non influenzerà eventuali cure a cui potrei essere sottoposto. Confermo di essere consapevole delle richieste di PCI relative all analisi del mio sangue e sono consapevole che tali analisi sono necessarie al fine di assicurare che l elemento dentale sia idoneo al trattamento in conformità al presente Contratto e che tutto il materiale cellulare sia idoneo per la conservazione. Acconsento al prelievo del mio sangue per questo scopo, all esecuzione di analisi sul mio sangue e all invio dei risultati di tali analisi a PCI. Sono consapevole che il mio sangue sarà analizzato per HIV, Epatite B e C, Sifilide e, se richiesto, per qualsiasi ulteriori analisi ad esempio HTLV o CMV, o qualsiasi analisi che la legislazione in vigore consideri obbligatoria al momento della raccolta o se il sottoscritto sia considerato proveniente da aree ad alto rischio come definito nel questionario di anamnesi. Sono consapevole che tali analisi potrebbero rivelare che sono affetto da una patologia di cui non ero precedentemente al corrente. Sono consapevole che l efficacia ed il successo dell uso delle cellule staminali derivanti dal tessuto della polpa dentale per specifici trattamenti terapeutici dipende dalle circostanze di ogni singolo caso. Sono consapevole che anche se la polpa dentale contenente le cellule staminali è conservata con successo, non può essere garantito il successo di tali futuri trattamenti. Sono consapevole che la fornitura dei servizi da parte di PCI è soggetta ai termini e alle condizioni che mi sono stati forniti e che io accetto. Ho interamente compreso le informazioni fornitemi. Ho avuto l opportunità di porre domande ed ho ottenuto risposte soddisfacenti. Confermo che tutte le informazioni da me fornite sono veritiere a quanto mi risulta. Firma: Data: Precious Cells International Ltd BioBank Center of Excellence, Gardiner Building, Brunel Science Park, Kingston Lane, London, UB8 3PQ Website: Registered in the UK with Company Number: UK Human Tissue Authority Licensing Number: HTA VAT Registration Number:

5 UNIQUE CLIENT ID: UNIQUE CLIENT ID: 5 FORM 1 B - STEM CELLS STORAGE AGREEMENT MODULO 1B - CONTRATTO PER LA CONSERVAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI Accertarsi che tutti i dati sopra riportati siano corretti. Compilare in Stampatello. Il presente Contratto è stipulato tra: This Agreement is between: LEI/VOI: YOU: Donor s Legal Guardian(s) First Name(s): Primo nome del Donatore: Donor s Legal Guardian(s) Middle Name(s): Secondo nome del Donatore: Donor s Legal Guardian(s) Surname(s): Cognome del Donatore: E Precious Cells International Ltd BioBank Center of Excellence Gardiner Building, Brunel Science Park, Kingston Lane, London, UB8 3PQ Website: Sito Web Registered in the UK with Company Number: Iscritta nel Registro Società del Regno Unito con il n. UK Human Tissue Authority Licensing Number: HTA Numero di Licenza della Human Tissue Authority del Regno Unito VAT Registration Number: Partita IVA n. Full Postal Address: Indirizzo postale completo: Postcode: CAP: Е-mail: Home Telephone: Telefono di casa: Mobile Telephone: Cellulare:

6 6 DOCUMENT PURPOSE: This document describes the terms, conditions, limitations, risks and costs of all activities including collection, processing, testing and storage at a Precious Cells International Limited ( PRECIOUS CELLS ) licensed and accredited processing/storage laboratory ( Facility ) of a sample obtained from the tooth dental pulp ( Sample ) during a collection ( Procurement ) on the person signing this agreement ( you, your ). This document constitutes a legally binding Agreement between PRECIOUS CELLS and you ( the Parties ). This Agreement expressly limits the rights and obligations of the parties as set forth in this document. By signing this Agreement you agree to the processing of the Sample and storage of the processed Sample ( Stored Material ) in any PRECIOUS CELLS authorised Facility and indicates that you have been fully informed of, accept and agree to the conditions, risks, limitations and costs of such storage. If you sign this Agreement then you understand that you are fully liable to us for performing your obligations under this. You understand that transplantation of stem cells derived from the tooth dental pulp is a relatively new technique still under investigation and may offer potential future benefits to the recipient in treating diseases. You understand that the tooth dental pulp offers a source of stem cells, and that you acknowledge that you are aware of alternative sources of stem cells such as cord blood, bone marrow and peripheral blood. You understand that cryopreservation of the tooth dental pulp is a tested procedure and reported facility tests and studies to date have indicated it is a successful method of preserving the tooth dental pulp. However, it is important that you are aware that no assurance or guarantee can be made about the effectiveness of preservation nor the benefits or utility derived from it. You also understand that you may never need to use the Stored Material. 1. BLOOD TEST 1.1 It is a legal requirement that you provide us with a sample of your blood, which must be taken no earlier than 30 days before and no later than 7 days after the Procurement. Where possible the blood collection should occur on the day of the Procurement. You should arrange for the blood sample collection directly with your healthcare professional. 1.2 A number of mandatory tests will be performed on the blood including HIV, Syphilis, Hepatitis and any other disease that may be specified by legislation at the time of signing this Agreement and/or receiving the Sample for processing. PRECIOUS CELLS appoints a licensed and accredited laboratory for the carrying out of donor blood testing. The carrying out of such tests is strictly governed by a third party agreement under PRECIOUS CELLS licence. 1.3 It is your responsibility to ensure blood tests are completed on time. Failure to do this may invalidate the long term storage of the Stored Material and/or future applications of the Stored Material. You will OGGETTO: Il presente documento riporta i termini, le condizioni, le limitazioni, i rischi e i costi di tutte le attività comprendenti la raccolta, il trattamento, l analisi e la conservazione presso un laboratorio ( Struttura ), autorizzato ed accreditato per il trattamento/la conservazione, di Precious Cells International Ltd ( PRECIOUS CELLS ) di un campione di polpa dentale ( Campione ) durante un prelievo ( Ottenimento ) alla persona firmataria del presente Contratto ( lei, suo, voi, vostro ). Il presente documento costituisce un Contratto legalmente vincolante tra PRECIOUS CELLS e LEI ( le Parti ). Il presente Contratto limita espressamente i diritti e gli obblighi delle parti come stabilito nel presente documento. Sottoscrivendo il presente Contratto Lei autorizza il trattamento del Campione e la conservazione del Campione trattato ( Materiale Conservato ) in una Struttura autorizzata di PRECIOUS CELLS e dichiara di avere ricevuto tutte le informazioni sui rischi, limiti e costi di tale conservazione, e di accettare e di approvare gli stessi. Sottoscrivendo tale Contratto, Lei si dichiara consapevole di essere completamente responsabile nei nostri confronti dell adempimento dei Suoi obblighi previsti dal presente Contratto. Lei è consapevole che il trapianto di cellule staminali derivanti dalla polpa dentale è una tecnica relativamente nuova che può offrire futuri potenziali benefici per il ricevente per la cura delle patologie. E consapevole che la polpa dentale è una fonte di cellule staminali, e riconosce altresì di essere consapevole dell esistenza di fonti alternative di cellule staminali quali il cordone ombelicale, il midollo osseo ed il sangue periferico. E consapevole che la crioconservazione della polpa dentale è una procedura testata e che studi ed analisi ad oggi descritte hanno dimostrato che tale procedura è un metodo valido per la conservazione della polpa dentale. Comunque, è importante che Lei sia consapevole del fatto che l efficacia della conservazione e i benefici o l utilità derivanti dalla stessa non possono essere garantiti. Lei è inoltre consapevole che potrebbe non avere mai bisogno di utilizzare il Materiale Conservato. 1. ANALISI DEL SANGUE 1.1 La normativa vigente richiede che Lei ci fornisca un campione del suo sangue, che deve essere prelevato non prima di 30 giorni prima dell Ottenimento e non oltre 7 giorni dopo l Ottenimento. Ove possibile il prelievo del sangue dovrebbe avvenire il giorno dell Ottenimento. Dovrebbe organizzare il prelievo del campione di sangue direttamente con il suo operatore sanitario. 1.2 Saranno eseguite delle analisi del sangue obbligatorie comprendenti HIV, Sifilide, Epatite e qualsiasi altra patologia che potrà essere indicata dalla legislazione al momento della sottoscrizione del presente Contratto e/o al momento del ricevimento del Campione per il trattamento. PRECIOUS CELLS incarica un laboratorio autorizzato ed accreditato per eseguire l analisi del sangue del donatore. L esecuzione di tali analisi è rigorosamente disciplinata da un contratto con una terza parte con licenza di PRECIOUS CELLS. 1.3 E Sua responsabilità assicurare che le analisi del sangue siano completate per tempo. Il mancato rispetto dei tempi previsti potrebbe invalidare la conservazione a lungo termine del Materiale Conservato e/o le future applicazioni del Materiale Conservato. Lei sarà sempre

7 7 still be liable for the Full Payment. Whilst awaiting results from the required blood test, you will still be liable for all Processing Fees and Storage Fees according to the plan selected. 2. COLLECTION OF THE SAMPLE 2.1 PRECIOUS CELLS appoints a courier for the transportation of the Sample. The courier is fully trained and competent for the transfer of such goods. The courier company works under a third party agreement under PRECIOUS CELLS s licence. 2.2 You acknowledge and understand that this Agreement is only between PRECIOUS CELLS and you. PRECIOUS CELLS will facilitate the collection process which is carried out by your doctor under a third party agreement with PRECIOUS CELLS or a qualified Healthcare Professional (Phlebotomist). We will take all reasonable steps to ensure that your doctor is fully trained with the collection kit. 2.3 Details of how to pack the Sample to ensure safe transportation and delivery are included in your collection kit. You are responsible for contacting the nominated courier company as soon as possible following the collection of the Sample in order that a courier can be arranged to transport the Sample to the PRECIOUS CELLS Facility. 2.4 You understand that there are risks with any medical procedure, that there may be additional considerations or unforeseeable circumstances during the Procurement which may affect the collection of the Sample. The safety and care of you is of PRIMARY concern. You therefore acknowledge and agree that the qualified doctor may, for any reason and at their discretion, refuse to collect the Sample. This is not something within the control of PRECIOUS CELLS. If the Sample is not collected for any reason, you may cancel this Agreement by notifying PRECIOUS CELLS in writing at the address shown on the front of this Agreement. Your initial payment is non-refundable. 3. TESTING, PROCESSING AND STORAGE 3.1 On receipt of the Sample, PRECIOUS CELLS will carry out testing to ensure that the Sample is suitable for processing and storage. 3.2 PRECIOUS CELLS does not set any minimum tissue criteria for deciding to process and store the Sample based on the future technology for cell expansion and the reported technology in published literature. 3.3 The Stored Material shall be stored for the terms specified in clause 8.2 in accordance with the following conditions: PRECIOUS CELLS reserves the right to refuse to process the Sample where the scientific team assess it unsuitable for storage; and PRECIOUS CELLS reserves the right to refuse to store the Sample for any reason. responsabile dell intero pagamento. In attesa dei risultati delle analisi del sangue richieste, Lei sarà sempre responsabile di tutti i Costi di Trattamento e di tutti i Costi di Conservazione in conformità al piano tariffario selezionato. 2. RACCOLTA DEL CAMPIONE 2.1 PRECIOUS CELLS incarica un corriere per il trasporto del Campione. Il corriere è qualificato e competente per il trasferimento di tali beni. Il corriere opera in conformità ad un contratto con una terza parte con licenza di PRECIOUS CELLS. 2.2 Lei prende atto ed è consapevole che il presente Contratto è stipulato esclusivamente tra Lei e PRECIOUS CELLS. PRECIOUS CELLS agevolerà la procedura di raccolta eseguita dal Suo medico in conformità ad un contratto con una terza parte con PRECIOUS CELLS o un operatore sanitario qualificato. Intraprenderemo tutte le azioni necessarie per assicurare che il suo operatore sanitario sia completamente istruito sul kit di raccolta. 2.3 I dettagli relativi all imballo del Campione al fine di assicurare un trasporto ed una consegna sicura sono inclusi nel Suo kit di raccolta. Lei ha la responsabilità di contattare appena possibile l Italy la Labospace, il nostro rappresentante nel Territorio, al a seguito del prelievo del Campione affinché sia possibile organizzarne il trasporto presso la Struttura di PRECIOUS CELLS. 2.4 Lei è consapevole che esistono rischi con qualsiasi procedura medica, che possono esistere ulteriori considerazioni o circostanze imprevedibili durante l Ottenimento che possono incidere sulla raccolta del Campione. La Sua sicurezza e cura è di PRIMARIA importanza. Lei, quindi, prende atto e conviene che l operatore sanitario possa, per qualsiasi ragione e a sua discrezione, rifiutarsi di raccogliere il Campione. Questo elemento è indipendente dalla volontà di PRECIOUS CELLS. Se il Campione non è prelevato per qualsiasi ragione, Lei potrà annullare il presente Contratto informando per iscritto PRECIOUS CELLS all indirizzo riportato in epigrafe. Il Suo pagamento iniziale non è rimborsabile. 3. ANALISI, TRATTAMENTO E CONSERVAZIONE 3.1 Quando riceverà il Campione, PRECIOUS CELLS eseguirà le analisi per garantire che il Campione sia idoneo per il trattamento e la conservazione. 3.2 PRECIOUS CELLS non stabilisce nessun criterio minimo per i tessuti ai fini del trattamento e della conservazione del Campione sulla base della futura tecnologia per l espansione cellulare e le tecnologie riportate in letteratura. 3.3 Il Materiale Conservato sarà conservato secondo i termini specificati nella clausola 8.2 in conformità alle seguenti condizioni: PRECIOUS CELLS si riserva il diritto di rifiutarsi di trattare il Campione qualora il team scientifico lo valuti non idoneo per la conservazione; e PRECIOUS CELLS si riserva il diritto di rifiutarsi di conservare il Campione per qualsivoglia motivo.

8 8 3.4 In the event PRECIOUS CELLS considers the Sample unsuitable for storage, you will be notified within a maximum of 14 days. If you decide that you would nonetheless like us to process and store the Sample, PRECIOUS CELLS will consider whether it is prepared to do so. If it is, it will process and store the Sample in accordance with clauses 3.5 and 3.6 and the Processing Fees and Storage Fees will apply. In the event that your Sample is not processed, you will only be charged the Initial Payment. 3.5 Provided that the Sample passes our tests, we will process the Sample to remove extraneous elements. You acknowledge that current techniques do not allow us to solely isolate the stem cells for storage and that certain extraneous elements will remain. 3.6 After processing, the Stored Material will be cryogenically preserved in accordance with the latest scientific methodologies. 4. WITHDRAWAL / DISPOSAL OF STORED MATERIAL 4.1 If you decide to cease storage of the Stored Material you will be charged a fee for the disposal or transfer of location. 4.2 PRECIOUS CELLS will release the Stored Material on your written request to the organisation that you specify (provided that this is permitted by law and Human Tissue Authority regulations). If at any time during the continuation of the agreement the release of the samples is required for the treatment of the client/donor, PRECIOUS CELLS will support all clients for the transportation arrangements once it has been established that the sample is approved for transplantation or a valid medical need. Typically all transportation costs payable for samples stored for treatment will be covered by the transplant centre and/or the clients insurance policy. Any additional transportation fees payable will be covered by PRECIOUS CELLS as a reimbursement subsidy to the client which will be limited up to a maximum amount to the outstanding storage fees paid by the clients at the time of signing of this agreement. For example if prepaid storage fees of 30 years have been paid and 19 years of storage are remaining when the sample release is requested, then 19/30th of the paid storage fees will be payable by PRECIOUS CELLS directly to the client. Any transportation costs of samples stored for non-medical reasons such as moving the sample to another storage facility will be borne by the clients exclusively. The overall decision to provide financial support for transportation is determined on each individual case by case request we receive and is subject to full and unreserved discretion of the organisation exclusively. 4.3 PRECIOUS CELLS agree to make a full refund of any Storage Fees paid if within the first 6 months the Stored Material is retrieved for therapeutic use. 3.4 Qualora PRECIOUS CELLS consideri il Campione non idoneo per la conservazione, Lei ne sarà informato entro al massimo 14 giorni. Nel caso in cui Lei decida che noi dobbiamo comunque trattare e conservare il Campione, PRECIOUS CELLS valuterà se è disposta a farlo. In tal caso, tratterà e conserverà il Campione in conformità alle clausole 3.5 e 3.6 e saranno applicati i Costi di Trattamento e i Costi di Conservazione. Se il Suo Campione non viene trattato, Le sarà richiesto esclusivamente il Pagamento Iniziale. 3.5 Tratteremo il Campione per rimuovere elementi estranei purché il Campione abbia superato le nostre analisi. Lei prende atto che le tecniche attuali non ci consentono di isolare esclusivamente le cellule staminali per la conservazione e che certi elementi estranei potranno rimanere. 3.6 Dopo il trattamento, il Materiale Conservato sarà crioconservato in conformità alle ultime metodologie scientifiche. 4. RECESSO/SMALTIMENTO DEL MATERIALE CONSERVATO 4.1 Se Lei decide di interrompere la conservazione del Materiale Conservato Le sarà addebitato il costo per lo smaltimento o il trasferimento presso un altro luogo. 4.2 PRECIOUS CELLS rilascerà il Materiale Conservato dietro Sua richiesta scritta all organizzazione da Lei indicata (a condizione che ciò sia consentito dalla legge e dalle regole della Human Tissue Authority). Se in un qualsiasi momento durante la validità del contratto si richiede il rilascio dei campioni per il trattamento del cliente/ donatore, PRECIOUS CELLS sosterrà tutti i clienti per la modalità di trasporto una volta stabilito che il campione è stato approvato per il trapianto o per una valida terapia medica. Generalmente, tutte le spese di trasporto da pagare per i campioni conservati per il trattamento vengono coperte dal centro trapianti e/o dall assicurazione del cliente. Eventuali spese di trasporto aggiuntive verranno coperte dalla PRECIOUS CELLS come rimborso per il cliente che sarà limitato all importo massimo delle spese di deposito arretrate pagate dai clienti nel momento della firma di questo contratto. Ad esempio, se è stato effettuato un prepagamento per un deposito di 30 anni e rimangono 19 anni di deposito dal momento in cui si richiede il rilascio del campione, allora i 19/30simi delle tasse di deposito anticipate saranno dovute da parte della PRECIOUS CELLS direttamente al cliente. Tutte le spese di trasporto dei campioni conservati per ragioni non mediche, come lo spostamento del campione ad un altra struttura di conservazione saranno a carico esclusivamente dei clienti. La decisione definitiva di fornire un sostegno finanziario per il trasporto viene determinata caso per caso in base alla richiesta che riceviamo ed è soggetta esclusivamente alla completa discrezione senza riserve dell organizzazione. 4.3 PRECIOUS CELLS s impegna a rimborsare interamente i Costi di Conservazione se il Materiale Conservato sarà recuperato per uso terapeutico entro 6 mesi.

9 9 5. WHAT PRECIOUS CELLS MAY DO WITH THE STORED MATERIAL 5.1 Consent is expressly given to the Facility to perform any tests on the Stored Material that it reasonably considers to be necessary. 5.2 PRECIOUS CELLS may transfer the Stored Material to another (Licensed) Facility or transfer the location of the Facility, provided that, if it intends to do either of those things it will notify you as soon as practicable. 6. WHAT PRECIOUS CELLS WILL NOT DO 6.1 The Sample and Stored Material shall at all times be owned by you and, except as set out in this Agreement, we shall not do anything with them except on your instructions. 6.2 PRECIOUS CELLS s obligations and liabilities are expressly limited to the services described in this Agreement and no other services are provided. PRECIOUS CELLS expressly disclaims any responsibility to provide any other services. For the avoidance of doubt, PRECIOUS CELLS will not provide you with medical advice, nor will it have any involvement in determining whether the organisation that you authorise release to, or any treatment that you seek to use the Stored Material for, is suitable or appropriate. You must carry out your own checks to satisfy yourself that the organisation that you authorise release to is appropriate and that any treatment sought is suitable for your needs. 7. COSTS 7.1 You have indicated on the enclosed fee schedule document the package you have selected and the costs incurred. These costs fall into three categories: the payment for account set-up and the stem cell collection kit (the Initial Payment ); the payment for processing and couriers ( the Processing Fees ); and the payment for storage of the Stored Material ( the Storage Fees ). 7.2 The Initial Payment is due upon placing your order and is nonrefundable. 7.3 You will be notified by PRECIOUS CELLS once the Sample has been processed and successfully stored and you will be invoiced for the Processing Fees and Storage Fees. 7.4 If you have opted to pay for storage annually (see clause 8.2), you will be invoiced annually on the anniversary of the date of collection and will be indexed to the rate of inflation. 7.5 Invoices issued under clauses 7.3 or 7.4 are payable within 14 days from the date of the invoice. 5. CHE COSA PUO FARE PRECIOUS CELLS CON IL MATERIALE CONSERVATO 5.1 E espressamente dato il consenso alla Struttura di eseguire qualsiasi analisi sul Materiale Conservato che la stessa considera ragionevolmente necessaria. 5.2 PRECIOUS CELLS potrà trasferire il Materiale Conservato ad un altra Struttura (Autorizzata) o trasferire la Struttura in una località differente, a condizione che, nell uno o nell altro caso, Lei ne sia informato il prima possibile. 6. CHE COSA PRECIOUS CELLS NON FARA 6.1 Il Campione e il Materiale Conservato saranno sempre di Sua proprietà e, salvo quanto stabilito nel presente Contratto, non faremo niente con gli stessi se non dietro Sue istruzioni. 6.2 Gli obblighi e le responsabilità di PRECIOUS CELLS sono espressamente limitate ai servizi descritti nel presente Contratto e non ad altri servizi forniti. PRECIOUS CELLS declina espressamente ogni responsabilità per la fornitura di altri servizi. Per evitare qualsiasi dubbio, PRECIOUS CELLS non Le fornirà una consulenza medica ne sarà coinvolta nel determinare se l organizzazione a cui autorizzate il rilascio del Materiale Conservato, o qualsiasi cura Lei cercherà di utilizzare, sia idonea o appropriata. Lei dovrà effettuare direttamente i Suoi controlli per essere soddisfatti dell idoneità dell Organizzazione che autorizzerà e di qualsiasi cura richiesta in base alle Sue necessità. 7. COSTI 7.1 Lei ha indicato sul modulo del prospetto tariffario allegato il pacchetto da Lei selezionato e i costi sostenuti. Questi costi rientrano nelle seguenti tre categorie: il pagamento per l apertura del conto e del kit di raccolta delle cellule staminali (il Pagamento Iniziale ) il pagamento per il trattamento e i corrieri (i Costi di Trattamento ); e il pagamento per la conservazione del Materiale Conservato (i Costi di Conservazione ) 7.2 Il Pagamento Iniziale è dovuto al momento dell ordine e non è rimborsabile. 7.3 Lei sarà informato da PRECIOUS CELLS quando il Campione è stato trattato e validamente conservato e Le verrà inviata la fattura relativa ai Costi di Trattamento e ai Costi Conservazione. 7.4 Se Lei ha optato per il pagamento annuale del servizio di conservazione (vedi clausola 8.2), Le verrà inviata annualmente una fattura all anniversario annuale della data del prelievo, che terrà conto del tasso di inflazione. 7.5 Le fatture emesse secondo le modalità previste dalle clausole 7.3 e 7.4 devono essere pagate entro 14 giorni dalla data della fattura.

10 In the event that full payment has not been received within 14 days of the date of an invoice, PRECIOUS CELLS may terminate this Agreement, destroy the stored Sample or Stored Material, and take such steps as may be necessary to recover the outstanding sums. An additional charge will be incurred to cover the correct disposal of the materials. 7.7 All costs are inclusive of VAT, where applicable, at the current rate at the time of signing. 7.8 Upon successful processing, testing and analysis of your sample confirming suitability for long term storage, you will be issued with an authentic original digitalised certificate of storage. This certificate will be required for future access to your Sample for any approved and validated medical reason. The certificate will be issued directly by PRECIOUS CELLS Head offices in the UK directly to the named parties on this signed agreement. Please note whilst your local representative will manage your customer experience from signing this agreement to ensuring sample is collected and exported back to the laboratory in the UK, the certificate of storage will always be issued directly to the client by the head office in the UK to ensure authenticity. Please ensure personal details are correctly completed in this agreement as changes to the certificate of storage once it has been issued will be subject to administration charges (prices available upon request). It is your responsibility to verify the details are correctly and legibly completed. The issuing of the final certificate is subject to all payment terms under clauses inclusive, being adhered to in full. If you have any concerns about the authenticity of your issued certificate of storage, you should contact the UK head office immediately using the most up to date contact details which can be found on the company website. 8. CANCELLATION, EXPIRY AND TERMINATION 8.1 This Agreement may be cancelled by you at any time prior to the collection of the Sample. You will not be charged the balance due, but will be responsible for the initial payment. 8.2 The initial storage period can be up to thirty (30) years ( Initial Storage Term ). You can choose to pay for the whole Initial Storage Term in advance, or to pay in instalments. Your choice will be indicated on the enclosed fee schedule document. 8.3 PRECIOUS CELLS will contact you in writing at the last address you have provided to it six months prior to the end of the Initial Storage Term. If you elect to continue to permit PRECIOUS CELLS to store the Stored Materials on your behalf, PRECIOUS CELLS will invoice you for continuing storage costs at its then current rates on an annual basis (or such other basis as it informs you of at the time); 7.6 In caso di mancata ricezione dell intero importo del pagamento entro 14 giorni dalla data della fattura, PRECIOUS CELLS avrà la facoltà di risolvere il presente Contratto, distruggere il Campione ed il Materiale Conservato e intraprendere le azioni necessarie per il recupero delle somme dovute. Sarà sostenuto un costo aggiuntivo per il corretto smaltimento dei materiali. 7.7 Tutti i costi sono comprensivi di IVA, ove applicabile, all aliquota in vigore al momento della firma. 7.8 Una volta terminate con successo l elaborazione, la verifica e l analisi del vostro campione che conferma l idoneità per la conservazione a lungo termine, vi verrà rilasciato un autentico e originale certificato di archiviazione digitale. Questo certificato verrà richiesto per l accesso futuro al vostro Campione per qualsiasi ragione medica approvata e convalidata. Il certificato verrà rilasciato direttamente dalla Sede principale della PRECIOUS CELLS nel Regno Unito direttamente alle parti designate nel contratto firmato. Si prega di notare che mentre il vostro rappresentante locale gestirà la vostra esperienza di cliente firmando il presente contratto per assicurare che il campione venga ricevuto e riportato nel laboratorio del Regno Unito, il certificato di archiviazione verrà sempre rilasciato direttamente al cliente dalla Sede principale nel Regno Unito per assicurarne l autenticità. Si prega di assicurarsi che le informazioni personali siano inserite correttamente nel contratto, in quanto le modifiche al certificato di archiviazione, una volta rilasciato, saranno soggette a costi di amministrazione (prezzi disponibili su richiesta). E vostra responsabilità verificare che le informazioni siano inserite correttamente e in modo leggibile. Il rilascio del certificato finale è soggetto a tutti i termini di pagamento secondo le clausole inclusa, rispettandole per intero. Se si ha qualche dubbio sull autenticità del vostro certificato di archiviazione, si prega di contattare immediatamente la sede nel Regno Unito utilizzando le informazioni di contatto più aggiornate che troverete sul sito web della società. 8. ANNULLAMENTO, SCADENZA E RISOLUZIONE 8.1 Il Contratto può essere da Lei annullato in qualsiasi momento prima della raccolta del Campione. Non Le sarà addebitata la differenza dovuta, ma sarà responsabile del Pagamento Iniziale. 8.2 Il periodo di conservazione iniziale dovrà essere trenta (30) anni ( Termine di Conservazione Iniziale ). Lei potrà decidere di pagare l intero Termine di Conservazione Iniziale in via anticipata o pagare ratealmente. La Sua scelta sarà indicata nel prospetto tariffario allegato. 8.3 PRECIOUS CELLS La contatterà per iscritto all ultimo indirizzo da Lei indicato sei mesi prima del Termine di Conservazione Iniziale. Se decide di continuare a far conservare a PRECIOUS CELLS i Materiali Conservati per Suo conto, PRECIOUS CELLS Le fatturerà i costi per il proseguimento della conservazione alle sue tariffe correnti su base annua (o su qualsiasi altra base che Le verrà comunicata al momento).

11 If you do not respond to the notice, PRECIOUS CELLS will make further reasonable attempts to get in contact with you prior to the end of the Initial Storage Term to ask what you would like to happen to the Stored Material. If PRECIOUS CELLS still cannot make contact with you by the end of the contractual term, PRECIOUS CELLS will be under no obligation to continue storage and will dispose of the Stored Material in accordance with the directives set out by the Human Tissue Authority and law. 9. GUARANTEE 9.1 We guarantee to you that the collection kit is of satisfactory quality and fit for the purpose of collecting the Sample as set out in the collection procedure protocol and this Agreement. You acknowledge and accept that PRECIOUS CELLS cannot and does not give any guarantees with respect to any suitability of the Stored Material for the future treatment of diseases or the successful treatment of diseases through tooth dental pulp derived stem cell transplantation. 9.2 IMPORTANT You acknowledge and accept that we cannot give any guarantees with respect to any: suitability of the Stored Material for the future treatment of diseases; successful treatment of diseases through transplantation of the Stored Material (or parts of them); or advantages of transplantation of the Stored Material over other types of treatment using stem cells. By entering into this Agreement you confirm that you understand this. 10. LIMIT OF PRECIOUS CELLS LIABILITY 10.1 PRECIOUS CELLS will maintain insurance cover to the sum of at least 15,000 in respect of claims brought by you in respect of loss or damage caused by the fault or negligence of PRECIOUS CELLS, its employees, agents or contractors Except as provided by clauses 10.3 and 10.4: PRECIOUS CELLS cannot be held responsible for any loss, damage or deterioration of the Stored Material due to its transit to the Facility, or to any third party once the Stored Material has been retrieved and PRECIOUS CELLS cease to store it; PRECIOUS CELLS are not responsible for errors made in packaging or transporting the Sample, or unforeseen circumstances surrounding transport; PRECIOUS CELLS or personnel collecting the Sample shall not be liable to you when due to unforeseen circumstances the collection of the Sample is not possible or the Sample is contaminated; 8.4 Se Lei non risponderà alla comunicazione, PRECIOUS CELLS farà ogni ulteriore e ragionevole tentativo per mettersi in contatto con Lei prima della fine del Termine di Conservazione Iniziale per chiederle che cosa desidera fare del Materiale Conservato. Se PRECIOUS CELLS non riuscirà a mettersi in contatto con Lei entro la fine del termine contrattuale, la medesima non avrà l obbligo di continuare a conservare il Materiale Conservato e procederà alla sua eliminazione in conformità alle direttive stabilite dalla legge e dalla Human Tissue Authority. 9. GARANZIA 9.1 Le garantiamo che il kit di raccolta è di qualità soddisfacente ed idoneo per la raccolta del Campione come stabilito nel protocollo della procedura di raccolta e nel presente Contratto. Lei prende atto e accetta che PRECIOUS CELLS non può e non dà nessuna garanzia circa la idoneità del Materiale Conservato per la cura futura di patologie o per la cura con successo di patologie mediante il trapianto di cellule staminali derivanti dalla polpa dentale. 9.2 IMPORTANTE Lei prende atto ed accetta che non possiamo dare nessuna garanzia circa: l idoneità del Materiale Conservato per la cura futura di patologie; la cura con successo di patologie mediante il trapianto del Materiale Conservato (o parti dello stesso); ovvero i vantaggi del trapianto del Materiale Conservato rispetto ad altri tipi di cure mediante cellule staminali. Sottoscrivendo il presente Contratto Lei conferma di avere inteso quanto precede. 10. LIMITI DI RESPONSABILITÀ DI PRECIOUS CELLS 10.1 PRECIOUS CELLS manterrà una copertura assicurativa per un importo di almeno rispetto a richieste di indennizzo da Lei presentate per la perdita o i danni causati per colpa o negligenza di PRECIOUS CELLS, dei suoi dipendenti, agenti o appaltatori Salvo quanto previsto dalle clausole 10.3 e 10.4: PRECIOUS CELLS non può essere ritenuta responsabile di qualsiasi perdita, danno o deterioramento del Materiale Conservato dovuto al trasporto del Materiale Conservato presso la Struttura, o presso terze parti dopo che il Materiale Conservato è stato recuperato e PRECIOUS CELLS cessa di conservarlo PRECIOUS CELLS non è responsabile di errori fatti nell imballaggio o nel trasporto del Campione, o di circostanze impreviste connesse al trasporto PRECIOUS CELLS o il personale che esegue la raccolta del Campione non sarà responsabile nei Suoi confronti quando, a seguito di circostanze impreviste il prelievo del Campione non sia possibile o il Campione sia contaminato.

12 Once the Sample has been collected, it is your responsibility to ensure that the collection kit is labelled correctly and documentation is completely and appropriately signed to confirm the identity of the donor of the Sample contained in the collection kit, and PRECIOUS CELLS shall not be liable to you for any loss as a result failure to comply with this requirement; and You acknowledge and understand that PRECIOUS CELLS shall not be liable to you, or be considered to be in breach of this Agreement, because of any delay in performing, or any failure to perform, any of its obligations if the delay or failure was due to your acts or omissions or to any cause beyond its reasonable control Should there be loss of the Sample or Stored Material whilst in the care of PRECIOUS CELLS which was beyond PRECIOUS CELLS s control PRECIOUS CELLS will reimburse a proportion of the Storage Fees prepaid (on a pro rata basis) Nothing in this agreement shall limit or exclude PRECIOUS CELLS s liability for death or personal injury caused by its negligence, for fraudulent misrepresentation, and for any other loss or damage the exclusion or limitation of which is prohibited by English law Save as set out in this agreement, all other express or implied terms, conditions and warranties (whether statutory or otherwise) on the part of PRECIOUS CELLS are hereby excluded to the fullest extent permitted by law. 11. DATA PROTECTION PRECIOUS CELLS is registered under the Data Protection Act 1998 (Registration No. PZ ) and will process all personal data in accordance with its obligations under that Act. By signing this Agreement, you consent to its holding and processing of your personal data (including sensitive personal data) (which will only be held on PRECIOUS CELLS s secure database and database backup) for the sole purposes of performing its obligations under this Agreement except that we may additionally disclose such personal data (a) as required by law; (b) as you request that we provide to your medical practitioner; (c) in the case of an emergency, to a medical practitioner or other institution and (d) to our partners for their use for the purposes of this Agreement Dopo che il Campione è stato raccolto, è Sua responsabilità assicurarsi che il kit di raccolta sia correttamente etichettato e la documentazione sia completamente e adeguatamente firmata per confermare l identità del donatore del Campione contenuto nel kit, e PRECIOUS CELLS non potrà essere ritenuta responsabile nei Suoi confronti per qualsiasi perdita derivante dalla mancata osservanza di questo requisito; e Lei riconosce e accetta che PRECIOUS CELLS non sarà ritenuta responsabile nei Suoi confronti, o ritenuta in violazione del presente Contratto, a causa di qualsiasi ritardo nell adempiere i propri obblighi, ovvero per il mancato adempimento degli stessi, se il ritardato o mancato adempimento sarà dovuto a Suoi atti o omissioni o a qualsiasi causa ragionevolmente indipendente dalla volontà della stessa PRECIOUS CELLS In caso di perdita del Campione o del Materiale Conservato mentre è in possesso di PRECIOUS CELLS per motivi indipendenti dalla volontà di PRECIOUS CELLS, PRECIOUS CELLS rimborserà una parte dei Costi di Conservazione pagati anticipatamente (pro quota) Nulla nel presente Contratto potrà limitare o escludere la responsabilità di PRECIOUS CELLS per morte o danni personali causati dalla sua negligenza, per false dichiarazioni dolose, e per qualsiasi altra perdita o danno la cui esclusione o limitazione sia vietata dal diritto Inglese Salvo quanto stabilito nel presente Contratto, tutti gli altri termini espressi o impliciti, condizioni e garanzie (previste dalla legge o altro) da parte di PRECIOUS CELLS sono escluse nella misura massima consentita dalla legge. 11. PROTEZIONE DEI DATI PRECIOUS CELLS è registrata ai sensi del Data Protection Act 1998 (Registrazione No. PZ ) e tratterà tutti i dati personali in conformità ai suoi obblighi previsti da detta Legge. Sottoscrivendo il presente Contratto, Lei acconsente alla tenuta e al trattamento da parte di PRECIOUS CELLS dei Suoi dati personali (inclusi i dati personali sensibili) (che saranno tenuti esclusivamente nel database sicuro e nel database di backup di PRECIOUS CELLS) al solo scopo dell adempimento dei propri obblighi previsti dal presente Contratto ad eccezione del fatto che noi potremo rivelare tali dati personali (a) come richiesto dalla legge; (b) quando da Lei richiesto di fornirli al Suo medico generico; (c) in caso di emergenza ad un medico generico o altre istituzioni e (d) a nostri partner per il loro uso per gli scopi del presente Contratto.

13 NOTICE 12.1 This Agreement shall be governed by and construed in accordance with English law and the parties hereby submit to the exclusive jurisdiction of the English courts You will immediately notify PRECIOUS CELLS in writing of any changes to your information. All notifications to PRECIOUS CELLS shall be sent to: Precious Cells International, BioBank Center of Excellence, Gardiner Building, Brunel Science Park, Kingston Lane, London, UB8 3PQ 12.3 This agreement constitutes the whole agreement between the parties and supersedes all previous agreements between the parties relating to its subject matter Each party acknowledges that, in entering into this agreement, it has not relied on, and shall have no right or remedy in respect of, any statement, representation, assurance or warranty (whether made negligently or innocently) other than as expressly set out in this agreement. Nothing in this clause shall limit or exclude any liability for fraud. 12. COMUNICAZIONI 12.1 Il presente Contratto sarà governato e interpretato in conformità al diritto inglese e le parti con il presente atto si sottomettono all esclusiva giurisdizione delle Corti Inglesi Lei comunicherà immediatamente per iscritto a PRECIOUS CELLS qualsiasi cambiamento dei Suoi dati. Tutte le comunicazioni a PRECIOUS CELLS dovranno essere spedite a: Precious Cells International, BioBank Center of Excellence, Gardiner Building, Brunel Science Park, Kingston Lane, London, UB8 3PQ 12.3 Il presente Contratto costituisce l accordo intero tra le parti e sostituisce tutti i precedenti contratti tra le parti relativi al suo oggetto Ciascuna parte prende atto che, stipulando il presente Contratto, la stessa non ha fatto valere, e non avrà nessun diritto o rimedio rispetto a, qualsiasi dichiarazione, affermazione, assicurazione o garanzia (sia fatta in maniera fraudolenta che innocentemente) diversa da quelle espressamente stabilite nel presente Contratto. Niente in questa clausola potrà limitare o escludere qualsiasi responsabilità per frode. Confermo che il seguente rappresentante della Precious Cells BioBank: (inserire il nome del rappresentante) ha specificato i termini e le condizioni per la conservazione delle cellule staminali coperti da questo contratto. Firmato in nome e per conto di: Genitore/Tutore Legale: Nome: Secondo Nome: Cognome: Data: Precious Cells International Limited: Precious Cells Customer Care Team: Data:

14 14 Precious Cells International Ltd BioBank Center of Excellence, Gardiner Building, Brunel Science Park, Kingston Lane, London, UB8 3PQ Website: Registered in the UK with Company Number: UK Human Tissue Authority Licensing Number: HTA VAT Registration Number:

15 UNIQUE CLIENT ID: UNIQUE CLIENT ID: 15 FORM 1 B - STEM CELLS STORAGE AGREEMENT (COPIA PER IL CLIENTE) MODULO 1B - CONTRATTO PER LA CONSERVAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI Accertarsi che tutti i dati sopra riportati siano corretti. Compilare in Stampatello. Il presente Contratto è stipulato tra: This Agreement is between: LEI/VOI: YOU: Donor s Legal Guardian(s) First Name(s): Primo nome del Donatore: Donor s Legal Guardian(s) Middle Name(s): Secondo nome del Donatore: Donor s Legal Guardian(s) Surname(s): Cognome del Donatore: E Precious Cells International Ltd BioBank Center of Excellence Gardiner Building, Brunel Science Park, Kingston Lane, London, UB8 3PQ Website: Sito Web Registered in the UK with Company Number: Iscritta nel Registro Società del Regno Unito con il n. UK Human Tissue Authority Licensing Number: HTA Numero di Licenza della Human Tissue Authority del Regno Unito VAT Registration Number: Partita IVA n. Full Postal Address: Indirizzo postale completo: Postcode: CAP: Е-mail: Home Telephone: Telefono di casa: Mobile Telephone: Cellulare:

16 16 DOCUMENT PURPOSE: This document describes the terms, conditions, limitations, risks and costs of all activities including collection, processing, testing and storage at a Precious Cells International Limited ( PRECIOUS CELLS ) licensed and accredited processing/storage laboratory ( Facility ) of a sample obtained from the tooth dental pulp ( Sample ) during a collection ( Procurement ) on the person signing this agreement ( you, your ). This document constitutes a legally binding Agreement between PRECIOUS CELLS and you ( the Parties ). This Agreement expressly limits the rights and obligations of the parties as set forth in this document. By signing this Agreement you agree to the processing of the Sample and storage of the processed Sample ( Stored Material ) in any PRECIOUS CELLS authorised Facility and indicates that you have been fully informed of, accept and agree to the conditions, risks, limitations and costs of such storage. If you sign this Agreement then you understand that you are fully liable to us for performing your obligations under this. You understand that transplantation of stem cells derived from the tooth dental pulp is a relatively new technique still under investigation and may offer potential future benefits to the recipient in treating diseases. You understand that the tooth dental pulp offers a source of stem cells, and that you acknowledge that you are aware of alternative sources of stem cells such as cord blood, bone marrow and peripheral blood. You understand that cryopreservation of the tooth dental pulp is a tested procedure and reported facility tests and studies to date have indicated it is a successful method of preserving the tooth dental pulp. However, it is important that you are aware that no assurance or guarantee can be made about the effectiveness of preservation nor the benefits or utility derived from it. You also understand that you may never need to use the Stored Material. 1. BLOOD TEST 1.1 It is a legal requirement that you provide us with a sample of your blood, which must be taken no earlier than 30 days before and no later than 7 days after the Procurement. Where possible the blood collection should occur on the day of the Procurement. You should arrange for the blood sample collection directly with your healthcare professional. 1.2 A number of mandatory tests will be performed on the blood including HIV, Syphilis, Hepatitis and any other disease that may be specified by legislation at the time of signing this Agreement and/or receiving the Sample for processing. PRECIOUS CELLS appoints a licensed and accredited laboratory for the carrying out of donor blood testing. The carrying out of such tests is strictly governed by a third party agreement under PRECIOUS CELLS licence. 1.3 It is your responsibility to ensure blood tests are completed on time. Failure to do this may invalidate the long term storage of the Stored Material and/or future applications of the Stored Material. You will OGGETTO: Il presente documento riporta i termini, le condizioni, le limitazioni, i rischi e i costi di tutte le attività comprendenti la raccolta, il trattamento, l analisi e la conservazione presso un laboratorio ( Struttura ), autorizzato ed accreditato per il trattamento/la conservazione, di Precious Cells International Ltd ( PRECIOUS CELLS ) di un campione di polpa dentale ( Campione ) durante un prelievo ( Ottenimento ) alla persona firmataria del presente Contratto ( lei, suo, voi, vostro ). Il presente documento costituisce un Contratto legalmente vincolante tra PRECIOUS CELLS e LEI ( le Parti ). Il presente Contratto limita espressamente i diritti e gli obblighi delle parti come stabilito nel presente documento. Sottoscrivendo il presente Contratto Lei autorizza il trattamento del Campione e la conservazione del Campione trattato ( Materiale Conservato ) in una Struttura autorizzata di PRECIOUS CELLS e dichiara di avere ricevuto tutte le informazioni sui rischi, limiti e costi di tale conservazione, e di accettare e di approvare gli stessi. Sottoscrivendo tale Contratto, Lei si dichiara consapevole di essere completamente responsabile nei nostri confronti dell adempimento dei Suoi obblighi previsti dal presente Contratto. Lei è consapevole che il trapianto di cellule staminali derivanti dalla polpa dentale è una tecnica relativamente nuova che può offrire futuri potenziali benefici per il ricevente per la cura delle patologie. E consapevole che la polpa dentale è una fonte di cellule staminali, e riconosce altresì di essere consapevole dell esistenza di fonti alternative di cellule staminali quali il cordone ombelicale, il midollo osseo ed il sangue periferico. E consapevole che la crioconservazione della polpa dentale è una procedura testata e che studi ed analisi ad oggi descritte hanno dimostrato che tale procedura è un metodo valido per la conservazione della polpa dentale. Comunque, è importante che Lei sia consapevole del fatto che l efficacia della conservazione e i benefici o l utilità derivanti dalla stessa non possono essere garantiti. Lei è inoltre consapevole che potrebbe non avere mai bisogno di utilizzare il Materiale Conservato. 1. ANALISI DEL SANGUE 1.1 La normativa vigente richiede che Lei ci fornisca un campione del suo sangue, che deve essere prelevato non prima di 30 giorni prima dell Ottenimento e non oltre 7 giorni dopo l Ottenimento. Ove possibile il prelievo del sangue dovrebbe avvenire il giorno dell Ottenimento. Dovrebbe organizzare il prelievo del campione di sangue direttamente con il suo operatore sanitario. 1.2 Saranno eseguite delle analisi del sangue obbligatorie comprendenti HIV, Sifilide, Epatite e qualsiasi altra patologia che potrà essere indicata dalla legislazione al momento della sottoscrizione del presente Contratto e/o al momento del ricevimento del Campione per il trattamento. PRECIOUS CELLS incarica un laboratorio autorizzato ed accreditato per eseguire l analisi del sangue del donatore. L esecuzione di tali analisi è rigorosamente disciplinata da un contratto con una terza parte con licenza di PRECIOUS CELLS. 1.3 E Sua responsabilità assicurare che le analisi del sangue siano completate per tempo. Il mancato rispetto dei tempi previsti potrebbe invalidare la conservazione a lungo termine del Materiale Conservato e/o le future applicazioni del Materiale Conservato. Lei sarà sempre

17 17 still be liable for the Full Payment. Whilst awaiting results from the required blood test, you will still be liable for all Processing Fees and Storage Fees according to the plan selected. 2. COLLECTION OF THE SAMPLE 2.1 PRECIOUS CELLS appoints a courier for the transportation of the Sample. The courier is fully trained and competent for the transfer of such goods. The courier company works under a third party agreement under PRECIOUS CELLS s licence. 2.2 You acknowledge and understand that this Agreement is only between PRECIOUS CELLS and you. PRECIOUS CELLS will facilitate the collection process which is carried out by your doctor under a third party agreement with PRECIOUS CELLS or a qualified Healthcare Professional (Phlebotomist). We will take all reasonable steps to ensure that your doctor is fully trained with the collection kit. 2.3 Details of how to pack the Sample to ensure safe transportation and delivery are included in your collection kit. You are responsible for contacting the nominated courier company as soon as possible following the collection of the Sample in order that a courier can be arranged to transport the Sample to the PRECIOUS CELLS Facility. 2.4 You understand that there are risks with any medical procedure, that there may be additional considerations or unforeseeable circumstances during the Procurement which may affect the collection of the Sample. The safety and care of you is of PRIMARY concern. You therefore acknowledge and agree that the qualified doctor may, for any reason and at their discretion, refuse to collect the Sample. This is not something within the control of PRECIOUS CELLS. If the Sample is not collected for any reason, you may cancel this Agreement by notifying PRECIOUS CELLS in writing at the address shown on the front of this Agreement. Your initial payment is non-refundable. 3. TESTING, PROCESSING AND STORAGE 3.1 On receipt of the Sample, PRECIOUS CELLS will carry out testing to ensure that the Sample is suitable for processing and storage. 3.2 PRECIOUS CELLS does not set any minimum tissue criteria for deciding to process and store the Sample based on the future technology for cell expansion and the reported technology in published literature. 3.3 The Stored Material shall be stored for the terms specified in clause 8.2 in accordance with the following conditions: PRECIOUS CELLS reserves the right to refuse to process the Sample where the scientific team assess it unsuitable for storage; and PRECIOUS CELLS reserves the right to refuse to store the Sample for any reason. responsabile dell intero pagamento. In attesa dei risultati delle analisi del sangue richieste, Lei sarà sempre responsabile di tutti i Costi di Trattamento e di tutti i Costi di Conservazione in conformità al piano tariffario selezionato. 2. RACCOLTA DEL CAMPIONE 2.1 PRECIOUS CELLS incarica un corriere per il trasporto del Campione. Il corriere è qualificato e competente per il trasferimento di tali beni. Il corriere opera in conformità ad un contratto con una terza parte con licenza di PRECIOUS CELLS. 2.2 Lei prende atto ed è consapevole che il presente Contratto è stipulato esclusivamente tra Lei e PRECIOUS CELLS. PRECIOUS CELLS agevolerà la procedura di raccolta eseguita dal Suo medico in conformità ad un contratto con una terza parte con PRECIOUS CELLS o un operatore sanitario qualificato. Intraprenderemo tutte le azioni necessarie per assicurare che il suo operatore sanitario sia completamente istruito sul kit di raccolta. 2.3 I dettagli relativi all imballo del Campione al fine di assicurare un trasporto ed una consegna sicura sono inclusi nel Suo kit di raccolta. Lei ha la responsabilità di contattare appena possibile l Italy la Labospace, il nostro rappresentante nel Territorio, al a seguito del prelievo del Campione affinché sia possibile organizzarne il trasporto presso la Struttura di PRECIOUS CELLS. 2.4 Lei è consapevole che esistono rischi con qualsiasi procedura medica, che possono esistere ulteriori considerazioni o circostanze imprevedibili durante l Ottenimento che possono incidere sulla raccolta del Campione. La Sua sicurezza e cura è di PRIMARIA importanza. Lei, quindi, prende atto e conviene che l operatore sanitario possa, per qualsiasi ragione e a sua discrezione, rifiutarsi di raccogliere il Campione. Questo elemento è indipendente dalla volontà di PRECIOUS CELLS. Se il Campione non è prelevato per qualsiasi ragione, Lei potrà annullare il presente Contratto informando per iscritto PRECIOUS CELLS all indirizzo riportato in epigrafe. Il Suo pagamento iniziale non è rimborsabile. 3. ANALISI, TRATTAMENTO E CONSERVAZIONE 3.1 Quando riceverà il Campione, PRECIOUS CELLS eseguirà le analisi per garantire che il Campione sia idoneo per il trattamento e la conservazione. 3.2 PRECIOUS CELLS non stabilisce nessun criterio minimo per i tessuti ai fini del trattamento e della conservazione del Campione sulla base della futura tecnologia per l espansione cellulare e le tecnologie riportate in letteratura. 3.3 Il Materiale Conservato sarà conservato secondo i termini specificati nella clausola 8.2 in conformità alle seguenti condizioni: PRECIOUS CELLS si riserva il diritto di rifiutarsi di trattare il Campione qualora il team scientifico lo valuti non idoneo per la conservazione; e PRECIOUS CELLS si riserva il diritto di rifiutarsi di conservare il Campione per qualsivoglia motivo.

18 In the event PRECIOUS CELLS considers the Sample unsuitable for storage, you will be notified within a maximum of 14 days. If you decide that you would nonetheless like us to process and store the Sample, PRECIOUS CELLS will consider whether it is prepared to do so. If it is, it will process and store the Sample in accordance with clauses 3.5 and 3.6 and the Processing Fees and Storage Fees will apply. In the event that your Sample is not processed, you will only be charged the Initial Payment. 3.5 Provided that the Sample passes our tests, we will process the Sample to remove extraneous elements. You acknowledge that current techniques do not allow us to solely isolate the stem cells for storage and that certain extraneous elements will remain. 3.6 After processing, the Stored Material will be cryogenically preserved in accordance with the latest scientific methodologies. 4. WITHDRAWAL / DISPOSAL OF STORED MATERIAL 4.1 If you decide to cease storage of the Stored Material you will be charged a fee for the disposal or transfer of location. 4.2 PRECIOUS CELLS will release the Stored Material on your written request to the organisation that you specify (provided that this is permitted by law and Human Tissue Authority regulations). If at any time during the continuation of the agreement the release of the samples is required for the treatment of the client/donor, PRECIOUS CELLS will support all clients for the transportation arrangements once it has been established that the sample is approved for transplantation or a valid medical need. Typically all transportation costs payable for samples stored for treatment will be covered by the transplant centre and/or the clients insurance policy. Any additional transportation fees payable will be covered by PRECIOUS CELLS as a reimbursement subsidy to the client which will be limited up to a maximum amount to the outstanding storage fees paid by the clients at the time of signing of this agreement. For example if prepaid storage fees of 30 years have been paid and 19 years of storage are remaining when the sample release is requested, then 19/30th of the paid storage fees will be payable by PRECIOUS CELLS directly to the client. Any transportation costs of samples stored for non-medical reasons such as moving the sample to another storage facility will be borne by the clients exclusively. The overall decision to provide financial support for transportation is determined on each individual case by case request we receive and is subject to full and unreserved discretion of the organisation exclusively. 4.3 PRECIOUS CELLS agree to make a full refund of any Storage Fees paid if within the first 6 months the Stored Material is retrieved for therapeutic use. 3.4 Qualora PRECIOUS CELLS consideri il Campione non idoneo per la conservazione, Lei ne sarà informato entro al massimo 14 giorni. Nel caso in cui Lei decida che noi dobbiamo comunque trattare e conservare il Campione, PRECIOUS CELLS valuterà se è disposta a farlo. In tal caso, tratterà e conserverà il Campione in conformità alle clausole 3.5 e 3.6 e saranno applicati i Costi di Trattamento e i Costi di Conservazione. Se il Suo Campione non viene trattato, Le sarà richiesto esclusivamente il Pagamento Iniziale. 3.5 Tratteremo il Campione per rimuovere elementi estranei purché il Campione abbia superato le nostre analisi. Lei prende atto che le tecniche attuali non ci consentono di isolare esclusivamente le cellule staminali per la conservazione e che certi elementi estranei potranno rimanere. 3.6 Dopo il trattamento, il Materiale Conservato sarà crioconservato in conformità alle ultime metodologie scientifiche. 4. RECESSO/SMALTIMENTO DEL MATERIALE CONSERVATO 4.1 Se Lei decide di interrompere la conservazione del Materiale Conservato Le sarà addebitato il costo per lo smaltimento o il trasferimento presso un altro luogo. 4.2 PRECIOUS CELLS rilascerà il Materiale Conservato dietro Sua richiesta scritta all organizzazione da Lei indicata (a condizione che ciò sia consentito dalla legge e dalle regole della Human Tissue Authority). Se in un qualsiasi momento durante la validità del contratto si richiede il rilascio dei campioni per il trattamento del cliente/ donatore, PRECIOUS CELLS sosterrà tutti i clienti per la modalità di trasporto una volta stabilito che il campione è stato approvato per il trapianto o per una valida terapia medica. Generalmente, tutte le spese di trasporto da pagare per i campioni conservati per il trattamento vengono coperte dal centro trapianti e/o dall assicurazione del cliente. Eventuali spese di trasporto aggiuntive verranno coperte dalla PRECIOUS CELLS come rimborso per il cliente che sarà limitato all importo massimo delle spese di deposito arretrate pagate dai clienti nel momento della firma di questo contratto. Ad esempio, se è stato effettuato un prepagamento per un deposito di 30 anni e rimangono 19 anni di deposito dal momento in cui si richiede il rilascio del campione, allora i 19/30simi delle tasse di deposito anticipate saranno dovute da parte della PRECIOUS CELLS direttamente al cliente. Tutte le spese di trasporto dei campioni conservati per ragioni non mediche, come lo spostamento del campione ad un altra struttura di conservazione saranno a carico esclusivamente dei clienti. La decisione definitiva di fornire un sostegno finanziario per il trasporto viene determinata caso per caso in base alla richiesta che riceviamo ed è soggetta esclusivamente alla completa discrezione senza riserve dell organizzazione. 4.3 PRECIOUS CELLS s impegna a rimborsare interamente i Costi di Conservazione se il Materiale Conservato sarà recuperato per uso terapeutico entro 6 mesi.

19 19 5. WHAT PRECIOUS CELLS MAY DO WITH THE STORED MATERIAL 5.1 Consent is expressly given to the Facility to perform any tests on the Stored Material that it reasonably considers to be necessary. 5.2 PRECIOUS CELLS may transfer the Stored Material to another (Licensed) Facility or transfer the location of the Facility, provided that, if it intends to do either of those things it will notify you as soon as practicable. 6. WHAT PRECIOUS CELLS WILL NOT DO 6.1 The Sample and Stored Material shall at all times be owned by you and, except as set out in this Agreement, we shall not do anything with them except on your instructions. 6.2 PRECIOUS CELLS s obligations and liabilities are expressly limited to the services described in this Agreement and no other services are provided. PRECIOUS CELLS expressly disclaims any responsibility to provide any other services. For the avoidance of doubt, PRECIOUS CELLS will not provide you with medical advice, nor will it have any involvement in determining whether the organisation that you authorise release to, or any treatment that you seek to use the Stored Material for, is suitable or appropriate. You must carry out your own checks to satisfy yourself that the organisation that you authorise release to is appropriate and that any treatment sought is suitable for your needs. 7. COSTS 7.1 You have indicated on the enclosed fee schedule document the package you have selected and the costs incurred. These costs fall into three categories: the payment for account set-up and the stem cell collection kit (the Initial Payment ); the payment for processing and couriers ( the Processing Fees ); and the payment for storage of the Stored Material ( the Storage Fees ). 7.2 The Initial Payment is due upon placing your order and is nonrefundable. 7.3 You will be notified by PRECIOUS CELLS once the Sample has been processed and successfully stored and you will be invoiced for the Processing Fees and Storage Fees. 7.4 If you have opted to pay for storage annually (see clause 8.2), you will be invoiced annually on the anniversary of the date of collection and will be indexed to the rate of inflation. 7.5 Invoices issued under clauses 7.3 or 7.4 are payable within 14 days from the date of the invoice. 5. CHE COSA PUO FARE PRECIOUS CELLS CON IL MATERIALE CONSERVATO 5.1 E espressamente dato il consenso alla Struttura di eseguire qualsiasi analisi sul Materiale Conservato che la stessa considera ragionevolmente necessaria. 5.2 PRECIOUS CELLS potrà trasferire il Materiale Conservato ad un altra Struttura (Autorizzata) o trasferire la Struttura in una località differente, a condizione che, nell uno o nell altro caso, Lei ne sia informato il prima possibile. 6. CHE COSA PRECIOUS CELLS NON FARA 6.1 Il Campione e il Materiale Conservato saranno sempre di Sua proprietà e, salvo quanto stabilito nel presente Contratto, non faremo niente con gli stessi se non dietro Sue istruzioni. 6.2 Gli obblighi e le responsabilità di PRECIOUS CELLS sono espressamente limitate ai servizi descritti nel presente Contratto e non ad altri servizi forniti. PRECIOUS CELLS declina espressamente ogni responsabilità per la fornitura di altri servizi. Per evitare qualsiasi dubbio, PRECIOUS CELLS non Le fornirà una consulenza medica ne sarà coinvolta nel determinare se l organizzazione a cui autorizzate il rilascio del Materiale Conservato, o qualsiasi cura Lei cercherà di utilizzare, sia idonea o appropriata. Lei dovrà effettuare direttamente i Suoi controlli per essere soddisfatti dell idoneità dell Organizzazione che autorizzerà e di qualsiasi cura richiesta in base alle Sue necessità. 7. COSTI 7.1 Lei ha indicato sul modulo del prospetto tariffario allegato il pacchetto da Lei selezionato e i costi sostenuti. Questi costi rientrano nelle seguenti tre categorie: il pagamento per l apertura del conto e del kit di raccolta delle cellule staminali (il Pagamento Iniziale ) il pagamento per il trattamento e i corrieri (i Costi di Trattamento ); e il pagamento per la conservazione del Materiale Conservato (i Costi di Conservazione ) 7.2 Il Pagamento Iniziale è dovuto al momento dell ordine e non è rimborsabile. 7.3 Lei sarà informato da PRECIOUS CELLS quando il Campione è stato trattato e validamente conservato e Le verrà inviata la fattura relativa ai Costi di Trattamento e ai Costi Conservazione. 7.4 Se Lei ha optato per il pagamento annuale del servizio di conservazione (vedi clausola 8.2), Le verrà inviata annualmente una fattura all anniversario annuale della data del prelievo, che terrà conto del tasso di inflazione. 7.5 Le fatture emesse secondo le modalità previste dalle clausole 7.3 e 7.4 devono essere pagate entro 14 giorni dalla data della fattura.

20 In the event that full payment has not been received within 14 days of the date of an invoice, PRECIOUS CELLS may terminate this Agreement, destroy the stored Sample or Stored Material, and take such steps as may be necessary to recover the outstanding sums. An additional charge will be incurred to cover the correct disposal of the materials. 7.7 All costs are inclusive of VAT, where applicable, at the current rate at the time of signing. 7.8 Upon successful processing, testing and analysis of your sample confirming suitability for long term storage, you will be issued with an authentic original digitalised certificate of storage. This certificate will be required for future access to your Sample for any approved and validated medical reason. The certificate will be issued directly by PRECIOUS CELLS Head offices in the UK directly to the named parties on this signed agreement. Please note whilst your local representative will manage your customer experience from signing this agreement to ensuring sample is collected and exported back to the laboratory in the UK, the certificate of storage will always be issued directly to the client by the head office in the UK to ensure authenticity. Please ensure personal details are correctly completed in this agreement as changes to the certificate of storage once it has been issued will be subject to administration charges (prices available upon request). It is your responsibility to verify the details are correctly and legibly completed. The issuing of the final certificate is subject to all payment terms under clauses inclusive, being adhered to in full. If you have any concerns about the authenticity of your issued certificate of storage, you should contact the UK head office immediately using the most up to date contact details which can be found on the company website. 8. CANCELLATION, EXPIRY AND TERMINATION 8.1 This Agreement may be cancelled by you at any time prior to the collection of the Sample. You will not be charged the balance due, but will be responsible for the initial payment. 8.2 The initial storage period can be up to thirty (30) years ( Initial Storage Term ). You can choose to pay for the whole Initial Storage Term in advance, or to pay in instalments. Your choice will be indicated on the enclosed fee schedule document. 8.3 PRECIOUS CELLS will contact you in writing at the last address you have provided to it six months prior to the end of the Initial Storage Term. If you elect to continue to permit PRECIOUS CELLS to store the Stored Materials on your behalf, PRECIOUS CELLS will invoice you for continuing storage costs at its then current rates on an annual basis (or such other basis as it informs you of at the time); 7.6 In caso di mancata ricezione dell intero importo del pagamento entro 14 giorni dalla data della fattura, PRECIOUS CELLS avrà la facoltà di risolvere il presente Contratto, distruggere il Campione ed il Materiale Conservato e intraprendere le azioni necessarie per il recupero delle somme dovute. Sarà sostenuto un costo aggiuntivo per il corretto smaltimento dei materiali. 7.7 Tutti i costi sono comprensivi di IVA, ove applicabile, all aliquota in vigore al momento della firma. 7.8 Una volta terminate con successo l elaborazione, la verifica e l analisi del vostro campione che conferma l idoneità per la conservazione a lungo termine, vi verrà rilasciato un autentico e originale certificato di archiviazione digitale. Questo certificato verrà richiesto per l accesso futuro al vostro Campione per qualsiasi ragione medica approvata e convalidata. Il certificato verrà rilasciato direttamente dalla Sede principale della PRECIOUS CELLS nel Regno Unito direttamente alle parti designate nel contratto firmato. Si prega di notare che mentre il vostro rappresentante locale gestirà la vostra esperienza di cliente firmando il presente contratto per assicurare che il campione venga ricevuto e riportato nel laboratorio del Regno Unito, il certificato di archiviazione verrà sempre rilasciato direttamente al cliente dalla Sede principale nel Regno Unito per assicurarne l autenticità. Si prega di assicurarsi che le informazioni personali siano inserite correttamente nel contratto, in quanto le modifiche al certificato di archiviazione, una volta rilasciato, saranno soggette a costi di amministrazione (prezzi disponibili su richiesta). E vostra responsabilità verificare che le informazioni siano inserite correttamente e in modo leggibile. Il rilascio del certificato finale è soggetto a tutti i termini di pagamento secondo le clausole inclusa, rispettandole per intero. Se si ha qualche dubbio sull autenticità del vostro certificato di archiviazione, si prega di contattare immediatamente la sede nel Regno Unito utilizzando le informazioni di contatto più aggiornate che troverete sul sito web della società. 8. ANNULLAMENTO, SCADENZA E RISOLUZIONE 8.1 Il Contratto può essere da Lei annullato in qualsiasi momento prima della raccolta del Campione. Non Le sarà addebitata la differenza dovuta, ma sarà responsabile del Pagamento Iniziale. 8.2 Il periodo di conservazione iniziale dovrà essere trenta (30) anni ( Termine di Conservazione Iniziale ). Lei potrà decidere di pagare l intero Termine di Conservazione Iniziale in via anticipata o pagare ratealmente. La Sua scelta sarà indicata nel prospetto tariffario allegato. 8.3 PRECIOUS CELLS La contatterà per iscritto all ultimo indirizzo da Lei indicato sei mesi prima del Termine di Conservazione Iniziale. Se decide di continuare a far conservare a PRECIOUS CELLS i Materiali Conservati per Suo conto, PRECIOUS CELLS Le fatturerà i costi per il proseguimento della conservazione alle sue tariffe correnti su base annua (o su qualsiasi altra base che Le verrà comunicata al momento).

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