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1 Riservato ai dipendenti di Liguria Assicurazioni S.p.A. e Liguria Vita S.p.A. MODULO PER L ADESIONE E/O PER LE DISPOSIZIONI DI FINANZIAMENTO AL FONDO PENSIONE CASSA DI PREVIDENZA DEI DIPENDENTI DI SOCIETA DEL GRUPPO FONDIARIA-SAI Al Fondo Pensione Cassa di Previdenza dei Dipendenti di Società del Gruppo FONDIARIA-SAI Via L. il Magnifico, FIRENZE All'Impresa Risorse Umane - Amministrazione del Personale Il/La sottoscritto/a Codice fiscale dipendente de (compilare solo in caso di prima iscrizione o nel caso di modifiche rispetto a quanto già comunicato al fondo) nato/a a il / / residente in Via tel Titolo di studio assunto/a in data / / prima iscrizione alla previdenza obbligatoria (INPS o altro ente) / / DICHIARA di trovarsi nella condizione di: VECCHIO ISCRITTO 1 NUOVO ISCRITTO 2 non di prima occupazione NUOVO ISCRITTO 3 di prima occupazione Presa cognizione delle condizioni contenute nelle fonti istitutive, DICHIARA di avere preso visione della Scheda Informativa e dello Statuto del Fondo Pensione, accettandone le condizioni, e DI VOLER ADERIRE al Fondo Pensione Cassa di Previdenza dei Dipendenti di Società del Gruppo Fondiaria Sai. Versione

2 POSIZIONE DELL ADERENTE (sezione da compilare solo per nuove iscrizioni) Io sottoscritto, avendo i requisiti per essere associato al Fondo Pensione Cassa di Previdenza dei Dipendenti di Società del Gruppo Fondiaria-Sai, dichiaro 4 : che non sono mai stato iscritto prima d'ora a forme di previdenza complementare di cui al D.Lgs. 124/1993 (e successive modifiche) e al D. Lgs. 252/2005; che alla data del 28 aprile 1993, e precisamente dal / / ero iscritto alla forma di previdenza complementare denominata 5 già esistente alla data del 15 novembre 1992 dalla quale : ho richiesto o richiederò il trasferimento della posizione previdenziale maturata; ho riscattato la posizione previdenziale maturata; che dopo la data del 28 aprile 1993 precisamente dal / /, mi sono iscritto alla forma di previdenza complementare denominata 7 dalla quale : ho richiesto o richiederò il trasferimento della posizione previdenziale maturata ho riscattato la posizione previdenziale maturata DESIGNAZIONE DEI BENEFICIARI IN CASO DI PREMORIENZA AI SENSI DELL ART. 14, COMMA 3, DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 252/2005 L art. 14, comma 3, del D.Lgs. n. 252/2005, dispone che: in caso di morte dell'aderente ad una forma pensionistica complementare prima della maturazione del diritto alla prestazione pensionistica l'intera posizione individuale maturata è riscattata dagli eredi ovvero dai diversi beneficiari dallo stesso designati, siano essi persone fisiche o giuridiche. In mancanza di tali soggetti la posizione resta acquisita al fondo. Alla luce degli orientamenti forniti da COVIP con documento approvato in data 15/7/ 2008, se l aderente: non designa i beneficiari, la posizione è attribuita agli eredi designa i beneficiari, la posizione è attribuita ai beneficiari indicati (possono essere indicati anche gli eredi tra i soggetti beneficiari in quanto la designazione prevale rispetto alle diverse regole di assegnazione dell eredità). In ogni momento è possibile riconsiderare eventuali designazioni già effettuate oppure provvedervi per la prima volta. COGNOME E NOME (*) DATA NASCITA CODICE FISCALE QUOTA % attribuita del beneficio (**) 1 / / _, 2 / / _, 3 / / _, 4 / / _, 5 / / _, (*) Barrare le righe non utilizzate (**) In presenza di più beneficiari, se non indicato diversamente, le quote vengono assunte in misura uguale. Versione

3 MISURA DELLA CONTRIBUZIONE DELL ISCRITTO AL FONDO 6 Con riferimento a quanto stabilito dal CCNL vigente e dagli accordi collettivi aziendali in materia di previdenza complementare (barrare obbligatoriamente una casella): A) [ ] avendo conferito l intero tfr maturando al fondo pensione, il contributo obbligatorio a mio carico è da intendersi assorbito dal conferimento del tfr stesso 7 : B) ovvero dispongo che l'impresa effettui la trattenuta della quota contributiva a mio carico salvo mia espressa modifica, da comunicare per iscritto entro il 30 novembre, anche per ogni anno successivo - nella seguente misura (comunque non inf. al minimo stabilito dal vigente CCNL) : B1) [ ] percentuale minima stabilita dal CCNL e dagli accordi collettivi aziendali 8 : [ ] in unica soluzione nel mese di dicembre; [ ] in dodici rate mensili di uguale importo a partire dal mese di gennaio. B2) [ ] del % della retribuzione annua (tabellare+indennità funzionari) in unica soluzione nel mese di dicembre 9. B3) [ ] di. (cifre) (lettere) suddivisa in dodici rate mensili di uguale importo a partire dal mese di gennaio. B4) [ ] di complessivi. (cifre) (lettere) di cui: (cifre) (lettere) in dodici rate mensili di uguale importo a partire dal mese di gennaio e,. (cifre) (lettere) in unica soluzione nel mese di dicembre e che venga calcolato sulla retribuzione annua convenzionalmente determinata ai fini della previdenza integrativa e versato al Fondo dall'impresa nel mese in cui è stata effettuata la trattenuta per utilizzarlo, unitariamente al contributo dell Azienda di cui all art. 25 del CIA 24/06/2010. SOSPENSIONE/RIATTIVAZIONE DELLA CONTRIBUZIONE In costanza di rapporto di lavoro, ai sensi dell art. 13.9) dello Statuto e della delibera COVIP del , chiedo: [ ] la sospensione della contribuzione a mio carico; [ ] la riattivazione della contribuzione a mio carico secondo le modalità indicate al precedente punto (misura della contribuzione). DESTINAZIONE DEL TFR (Sezione da compilare solo in caso di modifica di precedenti disposizioni o per nuove iscrizioni ) Con riferimento a quanto stabilito dall art. 8 del D. lgs. 252/2005 in materia di destinazione al Fondo del trattamento di fine rapporto, comunico di avere consegnato al datore di lavoro il Mod. TFR1/TFR2, ove previsto, contenente la seguente scelta 10 destinazione di tutta la quota di TFR nella misura del 100%; [ destinazione parziale nella misura pari a [ ][ ] %; [ ] NON destinazione del TFR. Versione

4 ANTICIPAZIONE DEL TFR 11 Esistendo a mio favore un accantonamento del TFR [ ] intendo [ ] non intendo avvalermi della facoltà di utilizzarne una parte per il finanziamento della contribuzione, e precisamente nella misura [ ] massima consentita [ ] di. (cifre) (lettere) mediante anticipazione del T.F.R., consapevole delle ritenute fiscali a mio carico su tale anticipazione Data Firma Consenso al trattamento di dati personali comuni e sensibili Preso atto dell'informativa consegnata, ai sensi degli articoli 23 e 26 del Codice Privacy, si acconsente al trattamento dei dati personali comuni e sensibili, funzionale all esercizio delle finalità indicate nell informativa; alla comunicazione degli stessi dati ai soggetti indicati nell informativa, che li potranno sottoporre a trattamenti necessari per le medesime finalità. Rimane fermo che il mio consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo e data Nome e cognome dell'interessato (*) (leggibile) (firma) (*) Per interessato si intende l associato al Fondo 1 Sono tali i dipendenti che risultano iscritti al ns. Fondo o ad altro Fondo Pensione entro il 28/4/1993, data di entrata in vigore del D. lgs 124/ Sono tali i dipendenti iscritti al ns. Fondo o ad altro Fondo Pensione successivamente al 28/4/1993 che anteriormente al 28/4/1993 erano iscritti alla previdenza obbligatoria (INPS o altro ente). 3 Sono tali i dipendenti iscritti al ns. Fondo o ad altro Fondo Pensione successivamente al 28/4/1993 che sono stati iscritti alla previdenza obbligatoria (INPS o altro ente) dopo il 28/4/ Barrare la casella del caso che ricorre. 5 Si prega indicare dati completi del Fondo e dell Ufficio Gestione. 6 Il contributo complessivo mensile e/o annuale versato dal dipendente non potrà essere superiore all imponibile fiscale delle competenze ordinarie del mese di riferimento. 7 In tal caso NON compilare i punti successivi. 8 Il contributo del datore di lavoro è stabilito nella misura del: 3,60% della retribuzione (tabellare + indennità funzionari) con anzianità di servizio fino a 5 anni compiuti 4,50% della retribuzione (tabellare + indennità funzionari) con anzianità di servizio da 6 anni a10 anni compiuti 5,10% della retribuzione (tabellare + indennità funzionari) con anzianità di servizio superiore ai 10 anni compiuti. Per i dipendenti in servizio alla data del 23/06/2010 il contributo del datore di lavoro è stabilito nella misura del 5% della retribuzione (tabellare + indennità funzionari). La percentuale minima a carico del dipendente - che non ha destinato tutta la quota del TFR al fondo pensione - è pari al: 50% di quella dovuta dal datore di lavoro, se ha mantenuto il tfr in azienda; 0,75% della retribuzione presa a base per il calcolo del contributo a carico dell azienda, se ha destinato almeno una parte del TFR maturando al fondo pensione. 9 Si prega di indicare percentuali pari ad un multiplo di 0,50%. 10 La quota di TFR destinato sarà versato al Fondo stesso mensilmente. La misura percentuale del TFR già destinata al Fondo Pensione non può essere successivamente ridotta. 11 Nei limiti di capienza della disponibilità del TFR accantonato al 31/12/2006, è consentita l anticipazione del TFR nella misura equivalente al versamento effettuato anno per anno. Versione

5 FONDO PENSIONE CASSA DI PREVIDENZA DEI DIPENDENTI DI SOCIETÀ DEL GRUPPO FONDIARIA-SAI Informativa di Gruppo resa all Interessato sull uso dei Suoi dati e sui Suoi diritti Art. 13 D. Lgs 196/ Codice in materia di protezione dei dati personali Gentile Signora/Signore, nel rispetto della normativa sulla privacy, desideriamo fornirle informazioni sul trattamento dei dati personali acquisiti da Lei (nel seguito, l Interessato ) nel corso del rapporto previdenziale con il Fondo Pensione Cassa di Previdenza dei Dipendenti di Società del Gruppo Fondiaria-Sai, con sede legale in con sede legale in Firenze, Via Lorenzo il Magnifico n. 1 (nel seguito, il Fondo ). FFS_Info_FDip_01 Ed CHI SONO I TITOLARI DEL TRATTAMENTO DEI DATI I dati sono raccolti e trattati dai seguenti Contitolari del trattamento, ai sensi dell art. 4, comma 1, lettera f) del Decreto Legislativo n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali (nel seguito, il Codice privacy ): a) Fondo Pensione Cassa di Previdenza dei Dipendenti di Società del Gruppo Fondiaria-Sai, in qualità di fondo pensione; b) le seguenti Società, in qualità di società datori di lavoro: UnipolSai S.p.A. Finitalia S.p.A. Systema Compagnia S.p.A. Europa Tutela Giudiziaria S.p.A. Dialogo Assicurazioni S.p.A. Pronto Assistance S.p.A. Pronto Assistance Servizi S.c.r.l. SIAT S.p.A. Popolare Vita S.p.A. Incontra Assicurazioni S.p.A. (ex Capitalia Assicurazioni S.p.A.) BIM vita S.p.A. Liguria Società di Assicurazioni S.p.A. Liguria Vita S.p.A. Si precisa inoltre che i dati sono trattati da: - Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. e UnipolSai S.p.A., in qualità di società che svolgono per tutto il Gruppo Unipol attività di gestione e sviluppo delle risorse umane, organizzazione, amministrazione del personale, relazioni sindacali e gestione della normativa sui rapporti di lavoro; - UnipolSai S.p.A., in qualità di compagnia che ha stipulato in convenzione appositi contratti di assicurazione (nel seguito, i Contratti di assicurazione ) con il Fondo a beneficio dei dipendenti delle Società sopra elencate ai fini della (i) gestione dei contributi previdenziali degli iscritti e (ii) erogazione delle prestazioni pensionistiche complementari e delle prestazioni accessorie, previste dallo Statuto e dal Regolamento del Fondo. 2. QUALI DATI RACCOGLIAMO Si tratta di: - dati comuni (quali, ad esempio nome, cognome, codice fiscale, residenza, data e luogo di nascita, coordinate bancarie, recapiti telefonici e telematici), fornitici da Lei stesso; - dati sensibili (idonei, in particolare, a rivelare lo stato di salute). Il conferimento di questi dati è necessario per l adesione al Fondo e per la gestione dell attività previdenziale/assicurativa/liquidativa - anche tramite i Contratti di assicurazione - e, in alcuni casi, obbligatorio per legge (ad esempio per finalità di antiriciclaggio); in assenza dei dati non saremmo in grado di fornirle correttamente le prestazioni di previdenza complementare richieste; il rilascio facoltativo di alcuni dati ulteriori (relativi a Suoi recapiti) può, inoltre, risultare utile per agevolare l invio di avvisi e comunicazioni di servizio. I dati sensibili potranno essere raccolti e trattati soltanto dopo aver ottenuto il consenso scritto dell interessato. 3. PERCHÉ LE CHIEDIAMO I DATI I dati saranno utilizzati dai Contitolari (ciascuno per quanto di propria competenza e nei limiti di quanto descritto nella Procedura) per le seguenti finalità: - finalità di previdenza complementare: il trattamento è diretto all'espletamento da parte del Fondo delle finalità attinenti all'esercizio dell'attività previdenziale complementare e di quelle ad essa connesse, a cui il Fondo è autorizzato ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. In particolare il trattamento consiste nell iscrizione al Fondo degli associati, nella raccolta dei contributi versati dalle Società datori di lavoro e dagli iscritti, nel versamento dei contributi alla Compagnia, nella liquidazione della prestazione pensionistica o del riscatto e di eventuali anticipazioni; - finalità assicurativa/liquidativa: in tal caso il trattamento è diretto allo svolgimento delle attività assicurative previste nei Contratti di assicurazione a beneficio dei dipendenti iscritti. Per le citate finalità i dati possono essere comunicati a banche, società di fornitura di servizi di archiviazione, forme pensionistiche complementari, nonché ad organismi di vigilanza ed a Pubbliche Amministrazioni ai sensi di legge, enti associativi del settore assicurativo o previdenziale; inoltre i dati possono essere comunicati, per la finalità assicurativa/liquidativa, a soggetti esterni (*). L elenco completo delle categorie di soggetti a cui possiamo comunicare i dati è costantemente aggiornato e può essere conosciuto rivolgendosi al Fondo. 4. COME TRATTIAMO I SUOI DATI I dati non saranno soggetti a diffusione; essi saranno trattati con idonee modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, solo dal personale incaricato dei Contitolari del trattamento, ciascuna per quanto di propria competenza. 5. QUALI SONO I SUOI DIRITTI Il Codice Privacy (artt. 7-10) garantisce all interessato il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che lo riguardano, a richiederne l aggiornamento, l integrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattati in violazione di legge, la cancellazione. Per esercitare tali diritti, per conoscere l elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento e delle categorie di soggetti ai quali vengono comunicati i dati, nonché per chiedere chiarimenti, l interessato potrà visionare il sito internet del Fondo o contattare il Fondo via all indirizzo (*) In particolare, i Suoi dati potranno essere comunicati e trattati da soggetti che fanno parte della c.d. catena assicurativa come: altri assicuratori; coassicuratori e riassicuratori; medici, periti, legali.

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