Dal Big Bang al Big Ben SUMMER CAMP 2013

Transcript

1 MODULO DI ISCRIZIONE (da consegnare entro il 22 maggio 2013, vedi indicazioni a fondo pagina) Il sottoscritto: Codice Fiscale In qualità di: genitore chi ne fa le veci Tel. / Cell. NOME E COGNOME DELL ISCRITTO/A: NATO/A A: il: CODICE FISCALE: CLASSE SEZIONE SCUOLA RESIDENTE IN VIA: N CITTÀ: PROV. CAP: E' INTERESSATO/A A FREQUENTARE IL : PRIMO TURNO (dal 10 al 14 giugno) SECONDO TURNO (dal 17 al 21 giugno) TERZO TURNO (dal 24 al 28 giugno) ORARIO: Dalle 8:30 alle 16:30 SEDE: Istituto Comprensivo F.lli Cervi, nantola PREZZO PER TURNO SETTIMANALE: 85 (la quota comprende: assicurazione RCT, polizza infortunio, pasto, merenda e materiali) ANTICIPO (dalle ore 7:30) (Anticipo e/o posticipo 10 a persona a settimana) SCONTO FRATELLO/SORELLA (10%) N.B. Gli sconti non sono cumulabili POSTICIPO (fino alle ore 18:00) SCONTO TURNO SUCCESSIVO (10%) Al momento dell'iscrizione dovrà essere versata l'intera quota di iscrizione. Data Firma del Genitore o di chi ne fa le veci

2 I dati personali che riguardano i genitori e i figli minorenni iscritti al suddetto Centro Estivo verranno trattati per lo svolgimento del servizio richiesto. Preso atto dell informativa ex art.13 D.lgs 196/03, acconsento al trattamento dei dati personali forniti per lo svolgimento di tutte le attività connesse al servizio richiesto e autorizzo, esclusivamente a fini istituzionali, divulgativi, scientifici e documentativi, l'utilizzo gratuito delle immagini (foto/video) del/lla bambino/a realizzate durante il Centro Estivo. Firma del Genitore o di chi ne fa le veci: IL PAGAMENTO POTRA' ESSERE EFFETTUATO: TRAMITE BONIFICO BANCARIO INTESTATO A: Scioglilingua società cooperativa sociale - CAUSALE: Iscrizione Centro Estivo Modena + me partecipante + Turno dal/al - BANCO POPOLARE SOCIETÀ COOPERATIVA, Agenzia 442 di Pavullo nel Frignano (MO) IBAN: IT49N IN CONTANTI O CON ASSEGNO, RECANDOSI PRESSO LA SEDE DI SCIOGLILINGUA SOCIETÀ COOPERATIVA SOCIALE in Via Rainusso, 144 a Modena, ottavo piano. Per le iscrizioni, compilare il presente modulo e consegnarlo alla segreteria di Scioglilingua, aperta dal lunedì al venerdì dalle ore 15:30 alle ore 19:30 o inviarlo via fax allo È possibile inoltre scaricare la versione digitale dello stesso modulo dal nostro sito internet: da inviare compilato e firmato al seguente indirizzo segreteria@scioglilingua.info. Per maggiori informazioni, contattare Scioglilingua allo È possibile rinnovare l'iscrizione per turni successivi contattando la segreteria almeno una settimana prima dell'inizio del turno desiderato e versando l'intera quota d'iscrizione.

3 INFORMAZIONI SUL PARTECIPANTE me e Cognome residente a in Via CAP Tel Padre (o chi ne fa le veci) Cell. / Tel lavoro Madre (o chi ne fa le veci) Cell. / Tel lavoro Eventuali altri recapiti telefonici Orario di entrata al Centro Estivo orario di uscita Turno/i Scuola di provenienza Classe Alimentazione: ha allergie? Sì Se sì a quali alimenti? Ci sono alimenti che rifiuta? Sì Se sì quali? Il bambino ha difficoltà nel rapporto coi coetanei? Sì Se sì quali? È in grado di valutare situazioni di pericolo? Sì Conosce altri partecipanti iscritti al Centro Estivo? Al fine di poter individuare e predisporre risorse che garantiscano al partecipante una frequenza al Centro Estivo piacevole e adeguata, si prega di segnalare qualsiasi altra informazione importante:

4 La presente scheda è da consegnare alla cooperativa prima dell'inizio del Centro Estivo.

5 DELEGA Il/La sottoscritto/a genitore di AUTORIZZA il Sig./la Sig.ra Tel. / Cell. a ritirare mio figlio/mia figlia presso la sede del Centro Estivo il giorno alle ore. Data Firma

6 AUTORIZZAZIONE PER LE USCITE Il/La sottoscritto/a genitore di AUTORIZZA il proprio figlio / la propria figlia a partecipare alle escursioni che verranno organizzate durante il Centro Estivo. Data Firma