Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell alimentazione n. 17/22, Luglio-Agosto 2013

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1 Percorsi di cura dei disturbi dell alimentazione nella Regione Veneto Paolo Santonastaso Centro Regionale per i Disturbi Alimentari Dipartimento di Neuroscienze Università di padova Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell alimentazione n. 17/22, Luglio-Agosto

2 Luoghi di cura, percorsi assistenziali e prevenzione dei disturbi dell alimentazione Argomenti 1. Principi generali alla base del trattamento 2. I luoghi di cura e i percorsi assistenziali 3. Prevenzione dei disturbi dell alimentazione 4. Conclusioni e raccomandazioni 2

3 1. Principi generali alla base del trattamento Due principi generali 1. Approccio interdisciplinare 2. Molteplicità dei contesti di cura con livelli progressivi di intensità di cura Figure professionali coinvolte Psichiatra Psicologo Internista Endocrinologo Dietista Nutrizionista clinico Infermiere professionale 3

4 2. I luoghi di cura e i percorsi assistenziali Il luogo ideale per il trattamento dei disturbi dell alimentazione è il contesto ambulatoriale Non interrompe la vita del paziente I cambiamenti effettuati tendono a persistere perché conseguiti dal paziente nel suo ambiente abituale di vita Circa il 30% dei pazienti non risponde al trattamento ambulatoriale e ha bisogno di cure più intensive. I livelli d intervento 1 Medico di medicina generale o pediatra di libera scelta 2 3 Terapia ambulatoriale specialistica Terapia ambulatoriale intensiva (centro diurno) 5 Ricovero ordinario e di emergenza 4 Riabilitazione intensiva residenziale 4

5 Intervento a passi successivi La maggior parte dei pazienti dovrebbe iniziare il percorso terapeutico al livello meno intensivo di cura e accedere ai trattamenti più intensivi in caso di mancato miglioramento, secondo un modello a passi successivi I livelli di intervento dovrebbero far parte di una rete assistenziale articolata sia longitudinalmente sia trasversalmente I livelli d intervento 1 Medico di medicina generale o pediatra di libera scelta 2 3 Terapia ambulatoriale specialistica Terapia ambulatoriale intensiva (centro diurno) 5 Ricovero ordinario e di emergenza 4 Riabilitazione intensiva residenziale 5

6 Terapia ambulatoriale specialistica Trattamento di elezione per la maggior parte dei pazienti Luogo ideale per applicare le terapie basate sull evidenza Terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E): per tutte le categorie diagnostiche Terapia basata sulla famiglia (FBT): per gli adolescenti con anoressia nervosa Terapia interpersonale (IPT): per la bulimia nervosa e il BED Può includere Interventi motivazionali Gestione psicofarmacologica Psicoeducazione Riabilitazione nutrizionale Gestione internistica Supporto e psicoeducazione dei familiari Dati di efficacia (12 mesi follow-up): -CBT-E: remissione 50% (75% nei completers) (Fairburn et al, 2008; 2013; Dalle Grave et al, 2013) -FBT: remissione 50% dei pazienti adolescenti (Lock et al., 2010) I livelli d intervento 1 Medico di medicina generale o pediatra di libera scelta 2 3 Terapia ambulatoriale specialistica Terapia ambulatoriale intensiva (centro diurno) 5 Ricovero ordinario e di emergenza 4 Riabilitazione intensiva residenziale 6

7 Terapia ambulatoriale intensiva: centro diurno/day hospital Indicazioni Difficoltà a modificare le abitudini alimentari con la terapia ambulatoriale standard Controindicazioni Condizioni di rischio fisico moderato-grave Uso improprio continuativo di sostanze Depressione maggiore con rischio suicidario Psicosi acuta Terapia ambulatoriale intensiva: centro diurno/day hospital Centro specializzato per il trattamento dei DA Ambulatorio standard medico e psicologico Cucina (con microonde, frigo e frizeer, lavello e lavapiatti) Tavolo per l alimentazione assistita Stanza con TV, internet e tavoli per lo studio 7

8 Terapia ambulatoriale intensiva: centro diurno/day hospita Obiettivi Affrontare gli ostacoli al trattamento ambulatoriale standard Incapacità di affrontare il recupero del peso Incapacità di ridurre la frequenza degli episodi bulimici, del vomito autoindotto e dell esercizio fisico eccessivo Una volta affrontati con successo questi ostacoli, il trattamento continua con la terapia ambulatoriale standard. Terapia ambulatoriale intensiva: esempio di organizzazione Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì 12:45-13:00 Controllo del peso corporeo Controllo del peso corporeo 13:00-14:00 Pranzo assistito Pranzo assistito Pranzo assistito Pranzo assistito Pranzo assistito 14:00-15:00 Tavola rotonda Tempo libero per 15:00-16:00 Seduta individuale con dietista Seduta individuale con psicologo Tempo libero per Visita medica 1 Tempo libero per Seduta individuale con psicologo Tempo libero per Seduta individuale con dietista 16:30-17:00 Merenda assistita Merenda assistita Merenda assistita Merenda assistita Merenda assistita 17:00-18:30 Tempo libero per Tempo libero per Tempo libero per Tempo libero per Tempo libero per 18:30-19:30 Cena assistita Cena assistita Cena assistita Cena assistita Cena assistita 19:30-19:45 Consegna alimenti per colazione Consegna alimenti per colazione Consegna alimenti per colazione Consegna alimenti per colazione Consegna alimenti per week-end 8

9 I livelli d intervento 1 Medico di medicina generale o pediatra di libera scelta 2 3 Terapia ambulatoriale specialistica Terapia ambulatoriale intensiva (centro diurno) 5 Ricovero ordinario e di emergenza 4 Riabilitazione intensiva residenziale Riabilitazione intensiva residenziale Riabilitazione intensiva residenziale o riabilitazione psichiatrica - incluse le comunità terapeuticoriabilitative La riabilitazione dei disturbi dell alimentazione è intensiva (cod. 56 o ex art. 26), in quanto la riabilitazione estensiva utilizzata per altri ambiti (ad esempio, geriatrico, ortopedico) non consente l approccio multidisciplinare e l intensità di cura (almeno 180 minuti/die) necessari. 9

10 Riabilitazione intensiva residenziale Indicazioni (Regione Veneto DGR 94, ) 1. Mancata risposta a un trattamento ambulatoriale ben condotto 2. Rischio fisico che rende inappropriato il trattamento ambulatoriale 3. Rischio psichiatrico che rende inappropriato il trattamento ambulatoriale 4. Difficoltà psicosociali che rendono inappropriato il trattamento ambulatoriale Riabilitazione intensiva residenziale (cont.) Lista d attesa Periodo massimo ottimale < 12 settimane La carenza di strutture (soprattutto nel Sud Italia fa spesso superare questo periodo) Adolescenti vanno inseriti in lista prioritaria Maggiori danni fisici legati alla malnutrizione perché i loro organi non sono ancora sviluppati e lo sviluppo psicofisico non si è ancora completato Migliore risposta al trattamento 10

11 Riabilitazione intensiva residenziale (cont.) Durata ottimale (circa 90 giorni) Per permettere Normalizzazione dello stato di nutrizione Miglioramento della psicopatologia specifica del disturbo dell alimentazione e attenuazione della psicopatologia generale eventualmente associata Dimissione precoce: aumento del tasso di ricaduta Il testo unico per la compensazione interregionale della mobilità sanitaria prevede un abbattimento oltre il 60 giorno di degenza della tariffa M19 La Regione Veneto, ha fissato il valore soglia per i ricoveri riabilitativi dei disturbi dell alimentazione (cod. 56) a 90 giorni Riabilitazione intensiva ospedaliera (cont.) Procedure Valutazione diagnostica multidimensionale Stato fisico Natura e della gravità del disturbo dell alimentazione Progetto riabilitativo individuale Situazione attuale, outcome globale, funzionale, specifici Aree d intervento Psicoterapia individuale e di gruppo Riabilitazione nutrizionale (pasti assistiti) Riabilitazione fisica Gestione delle complicanze mediche e psichiatriche Per gli adolescenti (incontri con la famiglia, scuola nell ospedale) 11

12 Riabilitazione intensiva ospedaliera (cont.) Post-ricovero Affrontare i problemi residui Prevenire la ricaduta (maggior problema del trattamento di riabilitazione intensiva ospedaliera) Programmare in modo accurato il passaggio al centro ambulatoriale di riferimento I livelli d intervento 1 Medico di medicina generale o pediatra di libera scelta 2 3 Terapia ambulatoriale specialistica Terapia ambulatoriale intensiva (centro diurno) 5 Ricovero ordinario e di emergenza 4 Riabilitazione intensiva residenziale 12

13 Ricovero ordinario e di emergenza Ricovero in reparti internistici Per gestire le forme più gravi di malnutrizione per difetto e/o la presenza di gravi complicanze fisiche Ricovero in un servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC) Per gestire gravi comorbidità psichiatriche: scompenso psicotico, eccitamento maniacale, grave depressione, suicidalità. Il personale deve sviluppare una specifica competenza nella gestione dei pazienti, con una particolare attenzione alla chiarezza della comunicazione e alla definizione delle regole di comportamento Implementazione di una rete di centri di riferimento I servizi specifici per la cura dei disturbi dell alimentazione sono pochi e non sono presenti in tutte le aziende sanitarie Medicina di base Centro di coordinamento regionale Osservatorio epidemiologico Unità ambulatoriali specialistiche Unità di riabilitazione intensiva Reparti per ricovero ordinario 13

14 4. Conclusioni e raccomandazioni Luoghi di cura e percorsi assistenziali La natura complessa dei disturbi dell alimentazione mette in luce I limiti dell organizzazione rigida dell assistenza Le difficoltà legate all organizzazione delle équipe assistenziali L urgenza di promuovere specifici programmi di formazione per disseminare le psicoterapie basate sull evidenza La carente organizzazione di una rete di centri di riferimento È auspicabile che queste difficoltà siano superate in sede di programmazione sanitaria, al fine di consentire un efficace presa in carico interdisciplinare e multidimensionale dei pazienti 14

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