Riepilogo dei benefici. Piano Empire BlueCross BlueShield HealthPlus Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) (Medicare-Medicaid Plan)

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1 Riepilg dei benefici Pian Empire BlueCrss BlueShield HealthPlus Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) (Medicare-Medicaid Plan) 2015 Servizi per i partecipanti: (TTY 711) Dal lunedì al venerdì dalle re 8:00 alle re 20:00 ra lcale ENYDMKT IT H8417_15_22325_I_I 11/26/14

2 Pian FIDA Empire: H8417_15_20334_T I CMS Apprved 03/12/2014 Riepilg dei benefici Quest è un riepilg dei servizi sanitari cperti dal pian Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Empire BlueCrss BlueShield HealthPlus (pian Medicare-Medicaid) per il Quest è sl un riepilg. Cnsulta il Manuale del partecipante per l'elenc cmplet dei benefici. Il pian FIDA Empire è un pian di assistenza gestit cnvenzinat sia cn Medicare sia cn il Dipartiment della salute dell Stat di New Yrk (Medicaid) per frnire ai partecipanti i benefici fferti da entrambi i prgrammi nel crs di tutta la dimstrazine Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). È destinat alle persne cn entrambi i piani Medicare e Medicaid e che sddisfan gli altri requisiti di idneità per la dimstrazine FIDA. Empire BlueCrss BlueShield HealthPlus è il nme cmmerciale di HealthPlus, LLC, un licenziatari indipendente della Blue Crss and Blue Shield Assciatin. Sei idne a usufruire del nstr pian se: vivi nella nstra area di servizi; hai diritt a Medicare parte A, sei iscritt a Medicare parte B e sei idne per Medicare parte D; sei idne per Medicaid; hai 21 anni più al mment dell'iscrizine; hai bisgn di 120 girni più di supprt servizi a lung termine in cmunità in una struttura, sei clinicamente idne per una casa di cura e a ricevere servizi di assistenza a lung termine in una struttura sei idne per la rinuncia a Nursing Hme Transitin and Diversin (NHTD) 1915(c). In relazine alla sttscrizine del pian FIDA Empire BlueCrss BlueShield HealthPlus pui ttenere i servizi Medicare e Medicaid in un pian di assistenza gestit chiamat pian FIDA. Un direttre sanitari del pian FIDA Empire ti aiuterà a gestire le tue esigenze di assistenza. Questa nn è una lista cmpleta. L'infrmazine sui benefici è un breve riepilg, nn una descrizine cmpleta. Per ulteriri infrmazini cntatta il pian leggi il Manuale del partecipante. Pssn essere applicate limitazini e restrizini. Per ulteriri infrmazini, chiama i Servizi del partecipante del pian FIDA Empire leggi il Manuale del partecipante del pian FIDA Empire. Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

3 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Benefici, elenc dei farmaci cperti e reti di frnitri e farmacie pssn cambiare di vlta in vlta nel crs dell'ann e il 1 gennai di gni ann. Pui richiedere queste infrmazini gratuitamente in altri frmati, cme Braille stampa a grandi caratteri. Chiama il numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Pui ttenere queste infrmazini gratuitamente in altre lingue. Chiama il numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Usted puede btener esta infrmación gratuitamente en trs idimas. Llame al (TTY ) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hra lcal. La llamada es gratuita. 您可以免費獲得此資訊的其他語言版本 請致電 (TTY 711) 當地時間週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 此為免付費電話 Ou ka jwenn enfòmasyn sa gratis nan lòt lang. Rele (TTY 711) lendi rive vandredi depi 8 è a.m. pu 8 è p.m. nan lè lkal. Apèl sa gratis. È pssibile ttenere queste infrmazini gratuitamente in altre lingue. Chiamare (TTY 711) dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. 이정보는다른언어로무료로얻을수있습니다. 현지시간으로월요일부터금요일까지, 오전 8시에서오후 8시사이에 (TTY 711) 번으로문의하십시오. 통화는무료입니다. Вы можете получить данную информацию бесплатно на любом языке. Звоните по номеру (TTY 711) с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00 по местному времени. Звонок бесплатный. L Stat di New Yrk ha creat un prgramma mbudsman per i partecipanti chiamat Independent Cnsumer Netwrk Advcacy (ICAN) per ffrire gratuitamente ai partecipanti assistenza riservata su tutti i servizi fferti dal pian FIDA Empire. ICAN è raggiungibile al numer verde ppure nline alla pagina icannys.rg. Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

4 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici La seguente tabella elenca le dmande più frequenti. Dmande frequenti (FAQ) Cs'è il pian Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Che csa sn il direttre sanitari FIDA Empire e il Team Interdisciplinare (IDT) Rispste Il pian Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) è un'rganizzazine cmpsta da medici, spedali, farmacie, frnitri di servizi a lung termine e da altri frnitri. Cmprende anche i direttri sanitari e i Team Interdisciplinari (IDT, Interdisciplinary Teams) per aiutarti a pianificare e gestire tutti i frnitri e servizi. Tutti lavran insieme per ffrirti le cure di cui hai bisgn. Il pian FIDA Empire è un pian FIDA che frnisce i benefici di Medicaid e Medicare per i partecipanti alla dimstrazine FIDA. Il direttre sanitari del pian FIDA Empire è la persna di riferiment che pui cntattare. Questa persna aiuta a gestire tutti i frnitri e i servizi e fa in md che tu ttenga ciò di cui hai bisgn. Questa persna è parte del tu Team Interdisciplinare (IDT) che cmprende anche: Te stess e la(e) persna(e) designata(e); Il tu Medic di base (PCP, Primary Care Prvider) la persna designata dall'uffici ( dall studi) PCP che ha esperienza clinica e cnscenza delle tue esigenze; Il tu Specialista in salute cmprtamentale (BH, Behaviral Health), se ne hai un, la persna designata dall'uffici ( studi) BH che ha esperienza clinica e cnscenza delle tue esigenze; Gli assistenti dmiciliari, una persna cn esperienza clinica designata dall'agenzia per le cure dmiciliari che sia a cnscenza delle tue esigenze, se stai ricevend assistenza dmiciliare e se apprvi la partecipazine dell'assistente dmiciliare/della persna designata all'idt; Un rappresentante clinic della struttura di cura, se stai ricevend cure infermieristiche; e Ulteriri persne, tra cui:» Altri frnitri richiesti da te dal tu designat, raccmandati dai membri IDT necessari per pianificare cure adeguate e apprvate da te dal tu designat; Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

5 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Dmande frequenti (FAQ) Rispste» L'infermiera respnsabile (RN, Registered Nurse) che ha cmpletat la tua valutazine, se apprvata da te dal tu designat. Quali sn i servizi a lung termine e i supprti Pss gestire la mia assistenza assumere i miei assistenti Nel pian FIDA Empire tterrai gli stessi benefici Medicare e Medicaid che hai ra I servizi a lung termine e i supprti sn di aiut per le persne che hann bisgn di assistenza per svlgere le attività qutidiane, cme fare un bagn, vestirsi, cucinare e prendere le medicine. La maggir parte di questi servizi sn frniti a dmicili nella tua cmunità, ma ptrebber anche essere frniti in una struttura di assistenza in spedale. Hai il diritt di scegliere di gestire la cura selezinand i Cnsumer Directed Persnal Assistance Services (CDPAS). Attravers i servizi CDPAS, è pssibile assumere i tui assistenti e prendere altre decisini riguard le mdalità cn le quali ricevere i servizi. Otterrai le cperture di benefici Medicare e Medicaid direttamente dal pian FIDA Empire. Lavrerai cn un team di frnitri che ti aiuterà a determinare quali servizi sddisferann megli le tue esigenze. Ciò significa che alcuni dei servizi che ttieni ra ptrebber cambiare. Otterrai quasi tutte le tue cperture di benefici Medicare e Medicaid direttamente dal pian FIDA Empire, ma tterrai quattr benefici nell stess md in cui hai fatt ra, al di furi del pian. Questi benefici includn: Hspice, servizi familiari pianificati al di furi della rete, prgramma del trattament di manteniment cn metadne e terapia sservata direttamente per la tuberclsi. Quand ti iscrivi al pian FIDA Empire, tu e il tu Team Interdisciplinare (IDT) lavrerete insieme per sviluppare un Persn- Centered Service Plan (PCSP) per far frnte alle tue esigenze relative a salute e assistenza. Quand ti iscrivi al pian FIDA Empire per la prima vlta, pui cntinuare a farti visitare dai tui medici e ttenere gli attuali servizi per 90 girni fin al cmpletament del PCSP, a secnda di quale event si verifichi per ultim. Quand ti unisci al nstr pian, se stai assumend farmaci da prescrizine Medicare parte D che il pian FIDA Empire nrmalmente nn cpre, pui ttenere una frnitura tempranea. Ti aiuterem a ttenere un altr farmac una cpertura eccezinale del tu farmac dal pian FIDA Empire, se necessari dal punt di vista medic. Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

6 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Dmande frequenti (FAQ) Pui rivlgerti agli stessi medici che ti visitan ra Rispste Spess quest è il cas. Se i tui frnitri (tra cui medici, terapisti e farmacie) lavran cn il pian FIDA Empire e hann un cntratt cn ni, pui andare avanti cn lr. I frnitri che hann un accrd cn ni sn «in rete». Devi utilizzare la rete di frnitri del pian FIDA Empire. Se hai bisgn di cure urgenti di emergenza di servizi di dialisi al di furi della zna, pui utilizzare frnitri esterni al pian FIDA Empire. I servizi furi rete pssn essere cperti anche nelle seguenti situazini. Se hai bisgn di un servizi che nn può essere frnit all'intern della nstra rete (previa autrizzazine). In cas di emergenze (senza previa autrizzazine). Se hai bisgn di servizi di dialisi al di furi della zna (senza previa autrizzazine). Per sapere se i tui medici fann parte della rete del pian, chiama i Servizi del partecipante leggi l'elenc di frnitri e farmacie del pian FIDA Empire. Se il pian FIDA Empire nuv per te, pui cntinuare a farti visitare dai tui attuali medici per 90 girni fin al cmpletament del tu Persn-Centered Service Plan, a secnda di quale event si verifichi per ultim. Se attualmente ricevi servizi sanitari cmprtamentali, il tu Team Interdisciplinare (IDT) riesaminerà il tu stat di salute per decidere se pui cntinuare a ricevere i servizi dall'attuale frnitre. Se decidn che pui cntinuare a ricevere i servizi dall stess frnitre, ptrai andare avanti in quest md per i 24 mesi successivi all'iscrizine al pian FIDA Empire. Pui restare nella stessa struttura di cura in cui attualmente vivi Che csa succede se hai bisgn di un servizi che nessun nella rete del pian FIDA Empire può frnirti Sì. Se al mment dell'iscrizine al pian FIDA Empire vivi in una struttura di cura, pui restarvi per tutta la durata dell'adesine a un pian FIDA cme il pian FIDA Empire. La maggir parte dei servizi sarann prtati a cmpiment dai nstri frnitri di rete. Se hai bisgn di un servizi che nn può essere frnit dalla nstra rete interna, il pian FIDA Empire cprirà il cst di un frnitre furi rete. Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

7 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Dmande frequenti (FAQ) Dve è dispnibile il pian FIDA Empire Paghi un imprt mensile (chiamat anche premi) in relazine alla sttscrizine del pian FIDA Empire Cs'è una previa autrizzazine Cs'è un invi a specialista Chi devi cntattare se hai delle dmande hai bisgn di aiut Rispste L'area di servizi per quest pian cmprende: Brnx, Kings, New Yrk, Queens e cntee Richmnd a New Yrk. Devi vivere in una di queste aree per pter aderire al pian. Nn paghi premi mensili al pian FIDA Empire per la tua cpertura. Inltre nn dvrai pagare alcuna quta né altri csti quand ttieni assistenza dai frnitri in rete. Previa autrizzazine significa che devi ttenere l'apprvazine dal pian FIDA Empire dal Team Interdisciplinare (IDT) prima di pter ttenere un servizi specific, un presidi, un farmac prima di pter vedere un frnitre furi rete. Il pian FIDA Empire nn può cprire il servizi, il presidi il farmac se nn ttieni l'apprvazine dal pian FIDA Empire dal tu IDT. Un piccl numer di servizi richiede la previa autrizzazine di un specialista e nn da parte del pian FIDA Empire del tu IDT. Fai riferiment al capitl 4 del Manuale del partecipante per ulteriri infrmazini. Il pian FIDA Empire può anche frnirti un elenc di servizi prcedure che richiedn di ttenere la previa autrizzazine da un altr frnitre rispett al tu IDT. Alcuni servizi nn richiedn alcuna previa autrizzazine, cme assistenze necessarie di emergenza urgenza, servizi di dialisi furi zna, visite del frnitre di assistenza primaria e servizi specialistici che riguardan la salute delle dnne. Per l'elenc cmplet dei servizi che nn richiedn previa autrizzazine, cnsulta il Capitl 4 del Manuale del partecipante chiama il pian FIDA Empire. In un invi a specialista, il Medic di base (PCP) ti autrizza a farti visitare da qualcun che nn sia il tu Medic di base. Gli invii a specialista nn sn necessari nel pian FIDA Empire e nn sarann richiesti. Tuttavia, bisgna seguire le regle di previa autrizzazine. Se hai delle dmande di carattere generale dmande che riguardan il nstr pian, i servizi, la fatturazine le carte del partecipante, cntatta i Servizi del partecipante del pian FIDA Empire: Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

8 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Dmande frequenti (FAQ) Rispste CHIAMA La chiamata a quest numer è gratuita. Dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. I Servizi del partecipante mettn a dispsizine anche servizi di interpretariat di lingua per le persne che nn parlan inglese. TTY Quest numer è rivlt alle persne che hann prblemi di udit di lingua. Devi disprre di speciali apparecchiature telefniche per effettuare questa chiamata. La chiamata a quest numer è gratuita. Dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. Se hai delle dmande sulla tua salute, chiama la linea Nurse Advice: CHIAMA La chiamata a quest numer è gratuita. Dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. TTY Quest numer è rivlt alle persne che hann prblemi di udit di lingua. Devi disprre di speciali apparecchiature telefniche per effettuare questa chiamata. La chiamata a quest numer è gratuita. Dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. Chi devi cntattare se hai delle dmande hai bisgn di aiut (cntinua) Se hai immediatamente bisgn dei servizi sanitari cmprtamentali, chiama la linea Behaviral Health Crisis: CHIAMA La chiamata a quest numer è gratuita. Dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. TTY Quest numer è rivlt alle persne che hann Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

9 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Dmande frequenti (FAQ) Rispste prblemi di udit di lingua. Devi disprre di speciali apparecchiature telefniche per effettuare questa chiamata. La chiamata a quest numer è gratuita. Dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

10 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici La seguente tabella mstra una rapida panramica dei servizi di cui ptresti aver bisgn, i csti e le regle riguard ai benefici. Prblema necessità di natura sanitaria Vui farti visitare da un medic Hai bisgn di esami medici Servizi che ptrebber esserti necessari Visite per il trattament di un infrtuni una malattia Visite per determinare l stat di salute, cme un esame biettiv. Trasprt all studi medic Assistenza specialistica Cura per evitare di ammalarsi, cme il vaccin antinfluenzale Visita preventiva «Benvenut in Medicare» (una sla vlta) Test di labratri, cme le analisi del sangue Raggi altri esami di imaging cme TAC Esami di screening, cme esami di cntrll per il cancr Csti per frnitri in rete Limitazini, eccezini e infrmazini sui benefici (regle riguard ai benefici) $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi $0 Senza previa autrizzazine. Esame biettiv annuale limitat a una vlta l'ann da parte dei frnitri partecipanti. Tutti i servizi $0 Tipi di trasprt apprvati includn taxi, autbus/metrplitana, unità mbile e trasprt medic. Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi $0 Tutti i servizi $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi $0 Senza previa autrizzazine. $0 Tutti i servizi $0 Tutti i servizi $0 Tutti i servizi Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

11 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Prblema necessità di natura sanitaria Servizi che ptrebber esserti necessari Csti per frnitri in rete Limitazini, eccezini e infrmazini sui benefici (regle riguard ai benefici) Hai bisgn di farmaci per il trattament della tua malattia della tua patlgia Farmaci generici (senza marchi) $0 per una frnitura di 31 girni $0 per una frnitura di 93 girni Pssn esserci delle limitazini sui tipi di farmaci cperti. Per maggiri infrmazini cnsulta la lista di farmaci cperti (Drug List) dal pian FIDA Empire. I partecipanti pssn ttenere fin a tre mesi di frnitura al dettagli e/ per rdini inviati per psta alle farmacie. Farmaci di marca $0 per una frnitura di 31 girni $0 per una frnitura di 93 girni Pssn esserci delle limitazini sui tipi di farmaci cperti. Per maggiri infrmazini cnsulta la lista di farmaci cperti (Drug List) dal pian FIDA Empire. I partecipanti pssn ttenere fin a tre mesi di frnitura al dettagli e/ per rdini inviati per psta alle farmacie. Hai bisgn di farmaci per il trattament della tua malattia della tua patlgia (cntinua) Farmaci da banc $0 Il pian FIDA Empire cpre alcuni farmaci da banc quand questi sn stati prescritti dal tu frnitre. Per maggiri infrmazini cnsulta la lista di farmaci cperti (Drug List) dal pian FIDA Empire. Farmaci da prescrizine Medicare parte B $0 I farmaci riprtati nella parte B includn quelli smministrati dal medic nel su studi, alcuni farmaci per il trattament del cancr a us rale e alcuni farmaci utilizzati cn determinate apparecchiature mediche. Per maggiri infrmazini su questi farmaci, leggi il Manuale del partecipante. Hai bisgn di Terapia $0 Tutti i servizi una terapia in ccupazinale, fisica seguit un ictus lgpedica un incidente Hai bisgn di cure di emergenza Prnt sccrs $0 I servizi di prnt sccrs sn cperti sia all'intern sia al di furi della rete. Senza previa autrizzazine. Servizi di ambulanza $0 Tutti i servizi Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

12 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Prblema necessità di natura sanitaria Servizi che ptrebber esserti necessari Csti per frnitri in rete Limitazini, eccezini e infrmazini sui benefici (regle riguard ai benefici) Assistenza urgente $0 I servizi di assistenza urgente sn cperti sia all'intern sia al di furi della rete. Senza previa autrizzazine. Hai bisgn di assistenza spedaliera Degenza spedaliera $0 Degenza spedaliera per un numer illimitat di girni. Tutti i servizi sn esaminati e apprvati dal Team Interdisciplinare (IDT), in cllabrazine cn i prcessi di gestine standard di utilizz. Hai bisgn di aiut per miglirare il tu stat di salute hai esigenze specifiche di natura sanitaria Assistenza medica chirurgica Servizi di riabilitazine Apparecchiature mediche per l'assistenza dmiciliare $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi sn esaminati e apprvati dal Team Interdisciplinare (IDT), in cllabrazine cn i prcessi di gestine standard di utilizz. $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi I servizi aggiuntivi includn: Mdifiche ambientali Dispsitivi adattivi Tecnlgia di assistenza Assistenza infermieristica specializzata Il pian ptrebbe prevedere rivenditri prduttri preferiti per alcuni presidi DME (attrezzature mediche durevli). Sn incluse prtesi e frniture cperte da Medicaid. $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi Hai bisgn di cure culistiche Visite culistiche $0 Cpert per un esame culistic di rutine gni due anni. Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

13 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Prblema necessità di natura sanitaria Servizi che ptrebber esserti necessari Csti per frnitri in rete Limitazini, eccezini e infrmazini sui benefici (regle riguard ai benefici) Occhiali lenti a $0 Lenti a cntatt, lenti per cchiali e mntature cntatt per cchiali sn frniti una vlta gni due anni. I servizi devn essere autrizzati da un ptmetrista un ftalmlg secnd quant specificat dall'idt. Le cure culistiche press cliniche che prestan servizi ai sensi dell'articl 28, frniscn servizi ptmetrici e sn affiliate al Cllege f Optmetry dell'università dell Stat di New Yrk per ttenere la cpertura di tali servizi senza previa autrizzazine. Hai bisgn di Cntrlli dntiatrici $0 Esami rali, prfilassi (pulizia) e radigrafie cure dentistiche Odntiatria generale dentistiche sn cperti una vlta gni sei mesi. I benefici includn diagnsi illimitate, ricstruzine, enddnzia, pardntlgia, estrazini, prtesi, altri interventi di chirurgia rale/maxillfacciale e altri servizi strardinari press cliniche che prestan servizi ai sensi dell'articl 28 gestite da centri accademici dentali. I servizi richiedn l'autrizzazine da parte di un dentista per le prestazini dntiatriche preventive. Per i benefici di dntiatria generale nn è richiesta la previa autrizzazine. Hai bisgn di servizi acustici/per l'udit Screening dell'udit $0 La cpertura include esami rdinari dell'udit illimitati e mntaggi/valutazine di apparecchi acustici. Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi Apparecchi acustici $0 La cpertura è illimitata per tutti i tipi di apparecchi acustici. Senza previa autrizzazine. I servizi sn autrizzati da un audilg. Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

14 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Prblema necessità di natura sanitaria Hai una patlgia crnica, cme il diabete malattie cardiache Hai una patlgia di salute mentale Hai un prblema da abus di sstanze Hai bisgn di servizi di salute mentale a lung termine Hai bisgn di attrezzature mediche durevli (DME) Servizi che ptrebber esserti necessari Servizi per aiutarti a gestire la malattia Servizi e frniture per il diabete Servizi di salute mentale cmprtamentale Servizi per l'abus di sstanze Trattamenti spedalieri per le persne che hann bisgn di assistenza psichica. Csti per frnitri in rete Limitazini, eccezini e infrmazini sui benefici (regle riguard ai benefici) $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi $0 I servizi e le frniture per il diabete sn limitati a prduttri specifici. Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi sn rivisti e apprvati dal Team $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi $0 Degenza spedaliera per un numer illimitat di girni. Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi sn esaminati e apprvati dal Team Interdisciplinare (IDT), in cllabrazine cn i prcessi di gestine standard di utilizz. Sedie a rtelle $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi Il pian ptrebbe prevedere rivenditri prduttri preferiti per alcuni presidi DME (attrezzature mediche durevli). Bastni $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi Il pian ptrebbe prevedere rivenditri prduttri preferiti per alcuni presidi DME (attrezzature mediche durevli). Stampelle $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi Il pian ptrebbe prevedere rivenditri prduttri preferiti per alcuni presidi DME (attrezzature mediche durevli). Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

15 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Prblema necessità di natura sanitaria Hai bisgn di aiut per vivere in casa Servizi che ptrebber esserti necessari Csti per frnitri in rete Limitazini, eccezini e infrmazini sui benefici (regle riguard ai benefici) Deambulatri $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi Il pian ptrebbe prevedere rivenditri prduttri preferiti per alcuni presidi DME (attrezzature mediche durevli). Ossigen $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi Il pian ptrebbe prevedere rivenditri prduttri preferiti per alcuni presidi DME (attrezzature mediche durevli). Pasti a dmicili $0 Massim 3 pasti al girn per 52 settimane. Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi Servizi per la casa, cme pulizia servizi dmestic Mdifiche a casa tua, cme rampe e access per disabili Servizi di assistenza alla persna (Ptresti avere la pssibilità di utilizzare il tu assistente. Per ulteriri infrmazini chiama i Servizi del partecipante). Frmazine per aiutarti a ttenere un lavr retribuit men Servizi di assistenza sanitaria dmiciliare $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

16 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Prblema necessità di natura sanitaria Hai bisgn di un pst in cui vivere cn persne dispnibili ad aiutarti Il tu assistente ha bisgn di un p di temp liber Servizi che ptrebber esserti necessari Servizi per aiutarti a vivere da sl Servizi diurni per adulti altri servizi di supprt Assistenza a dmicili altri servizi di allggi Assistenza infermieristica Alleggeriment del caric assistenziale Csti per frnitri in rete Limitazini, eccezini e infrmazini sui benefici (regle riguard ai benefici) $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi $0 Include assistenza sanitaria diurna per adulti e assistenza sanitaria per adulti affetti da AIDS. Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi $0 Senza previa autrizzazine. Tutti i servizi Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

17 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Altri servizi cperti dal pian FIDA Empire. Questa nn è una lista cmpleta. Chiama i Servizi del partecipante leggi il Manuale del partecipante per cnscere gli altri servizi cperti. Altri servizi cperti dal pian FIDA Empire Csti per i frnitri in rete Smettere di fumare $0 Cnsulenza per smettere di fumare per le dnne incinte $0 Punti nascita autnmi $0 Servizi di assistenza alla persna autgestiti $0 Servizi infermieristici privati $0 Gestine di assistenza (assistenza a lung termine) $0 Cnsulenza di benessere e nutrizinale $0 [ACT e ALP] $0 Cnsulenza integrazine nella cmunità e Servizi transitri per la cmunità $0 [CR cn licenza DT, CDT, SAP, OTS, OMSW e OMH] $0 Gestine delle terapie mediche $0 Altri servizi di supprt che IDT determina necessari $0 Tutti i servizi di prevenzine Medicare $0 Linea diretta infermieristica $0 Telemnitraggi $0 Tecnlgia basata su Web/telefn $0 Cure palliative $0 Agpuntura $0 fin a 6 visite Prgramma Silver Sneakers Fitness $0 Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

18 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Servizi nn cperti dal pian FIDA Empire. Questa nn è una lista cmpleta. Chiama i Servizi del partecipante per infrmazini sugli altri servizi esclusi. Servizi nn cperti dal pian FIDA Empire Servizi cnsiderati nn medicalmente necessari secnd gli standard di Medicare e Medicaid, a men che questi servizi sian elencati dal nstr pian cme servizi cperti. Trattamenti sperimentali medici e chirurgici, presidi e farmaci, a men che nn sian cperti da Medicare apprvati da un studi di ricerca clinica Medicare dal pian FIDA Empire. Per ulteriri infrmazini sugli studi di ricerca clinica cnsulta le pagine <page numbers>. Il trattament sperimentale e i presidi generalmente nn sn accettati dalla cmunità medica. Il trattament chirurgic per l'besità mrbsa, tranne quand è necessari dal punt di vista medic e Medicare paga per quest trattament. Una stanza privata in un spedale, tranne quand essa è necessaria dal punt di vista medic. Gli ggetti persnali nella tua camera dell'spedale di una struttura infermieristica, cme ad esempi un telefn un televisre. Tariffe applicate dai tui parenti prssimi dai membri del tu nucle familiare. Servizi prcedure di miglirament elettiv vlntari (tra cui perdita di pes, crescita dei capelli, prestazini sessuali, prestazini atletiche, scpi estetici, prestazini mentali e anti-invecchiament), tranne quand sn necessari dal punt di vista medic. Chirurgia estetica altri trattamenti csmetici, a men che nn sian necessari per un infrtuni accidentale per miglirare una parte del crp defrmata. Tuttavia, il pian FIDA Empire pagherà per l'intervent di mastplastica in seguit a una mastectmia e per il trattament dell'altr sen in md da eguagliarl. Trattamenti chirpratici, diversi da maniplazine manuale della clnna vertebrale cmpatibili cn le linee guida di cpertura Medicare. Dispsitivi di supprt per i piedi, a eccezine di scarpe rtpediche terapeutiche per le persne affette dalla malattie del piede diabetic. Cherattmia radiale, chirurgia LASIK, terapia visiva e altri ausili per ipvedenti. Prcedure di inversine di un intervent di sterilizzazine, perazini di cambi di sess e frniture di cntraccettivi nn sggetti a prescrizine. Servizi di medicina naturpatica (l'us di trattamenti naturali alternativi). Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

19 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici I tui diritti cme partecipante al pian Cme partecipante al pian FIDA Empire, gdi di alcuni diritti: Pui esercitare questi diritti senza essere punit. Pui inltre far us di questi diritti senza perdere i servizi previsti dal pian FIDA Empire. Ti cmunicherem i tui diritti almen una vlta l'ann. Per ulteriri infrmazini riguard questi diritti leggi il Manuale del partecipante. Quest nn è un elenc cmplet di tutti i tui diritti. I tui diritti cmprendn, ma nn sn limitati a: Hai diritt a rispett, equità e dignità. Ciò cmprende: Il diritt di ttenere la cpertura dei servizi senza distinzini per quant riguarda razza, etnia, nazinalità, religine, sess, età, disabilità mentale fisica, rientament sessuale, infrmazine genetica, capacità finanziaria di parlare inglese. Il diritt di richiedere infrmazini in altri frmati (ad esempi, CD - ROM audi, stampa a grandi caratteri, cassette, Braille) Il diritt di essere liber da gni frma di vincl di islament Il diritt di nn ricevere alcun addebit da parte dei frnitri di rete Il diritt di avere rispste cmplete e crtesi alle tue dmande e preccupazini Il diritt di applicare liberamente i tui diritti senza alcun effett negativ sulle mdalità cn le quali verrai trattat dal tu frnitre dal pian FIDA Empire Hai il diritt di ttenere infrmazini riguard la tua assistenza sanitaria. Quest include infrmazini sul trattament e le tue pzini di trattament. Queste infrmazini dvrebber essere dispnibili in un frmat per te cmprensibile. Questi diritti cmprendn ttenere infrmazini su: Descrizine dei servizi che cpriam Mdalità per ttenere servizi Cst per i tui servizi Nmi di frnitri e direttri sanitari Hai il diritt di prendere decisini riguard alla tua assistenza, inclus il rifiut del trattament. Ciò include il diritt di: Scegliere un Medic di base (PCP) e cambiarl in qualsiasi mment Partecipare alle riunini del Team Interdisciplinare riguard alla tua assistenza Ottenere rapidamente i servizi e i farmaci che fann parte della cpertura Cnscere tutte le pzini di trattament, nn imprta quant cstan se sn cperti Rifiutare un trattament, anche se il medic ti cnsiglia il cntrari Smettere di assumere le medicine Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

20 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Chiedere un secnd parere Il pian FIDA Empire cprirà il cst della visita per ttenere un secnd parere Creare e applicare una dichiarazine anticipata di trattament, cme un testament bilgic una delega per l'assistenza sanitaria. Hai il diritt all'access tempestiv alle cure che nn hann alcuna limitazine in termini fisici di cmunicazine. Ciò include il diritt a: Ottenere assistenza medica tempestiva Ottenere assistenza da parte di un peratre sanitari all'intern del su studi e nn. Ciò significa access liber e senza barriere per le persne cn disabilità, in cnfrmità cn la legge Americans with Disabilities Act Avere a dispsizine interpreti per aiutarti nella cmunicazine cn i medici e cn il pian sanitari Hai il diritt di richiedere un intervent di emergenza e assistenza urgente quand ne hai bisgn. Ciò significa che: In cas di emergenza hai il diritt di ttenere i servizi di emergenza senza previa apprvazine Hai il diritt di farti visitare da un frnitre di assistenza furi rete in cas di urgenza emergenza. Hai diritt alla riservatezza e alla privacy. Ciò cmprende: Il diritt di chiedere e ttenere una cpia della cartella clinica in md che tu pssa capire e chiedere la mdifica la crrezine dei tui dati Il diritt di ricevere le infrmazini sanitarie persnali in privat Il diritt di dirigere la tua cura assumere i tui assistenti attravers i servizi Cnsumer- Directed Persnal Assistance Services Hai il diritt di presentare reclami riguard all'assistenza e ai servizi cperti. Ciò include il diritt a: Presentare un reclam una lamentela cntr di ni i nstri frnitri Mtivare dettagliatamente i servizi negati Per ulteriri infrmazini sui tui diritti, pui leggere il Manuale del partecipante del pian FIDA Empire. Se hai dmande, pui anche chiamare i Servizi del partecipante del pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

21 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici Se hai un reclam pensi che dvremm venire a cnscenza di qualcsa che ti è stat negat Se hai un reclam pensi che il pian FIDA Empire dvrebbe venire a cnscenza di qualcsa che ti è stat negat, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711). Pui presentare ricrs alla nstra decisine. Per le dmande sulle lamentele (reclami) e sui ricrsi, pui leggere il Capitl 9 del Manuale del partecipante del pian FIDA Empire. Pui anche chiamare i Servizi del partecipante del pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. Inltre, New Yrk Medicaid ha un servizi indipendente mbudsman per i partecipanti, che ptrà frnirti gratuitamente assistenza riservata su gni servizi ffert dal pian FIDA Empire, cmpresi eventuali prblemi relativi all'tteniment di un'assistenza di qualità. L'mbudsman per i partecipanti può essere cntattat al numer ppure nline sul sit Per presentare un ricrs una lamentela: Invia un' a: MMP Appeals and Grievances P.O. Bx Virginia Beach, VA Fax: Chiama: (TTY 711) Se sspetti una truffa La maggir parte dei prfessinisti e delle rganizzatri che frniscn i servizi di assistenza sanitaria sn nesti. Una piccla parte ptrebbe purtrpp nn esserl. Se pensi che un medic, l'spedale un'altra farmacia stia facend qualcsa di sbagliat, nn esitare a cntattarci. Chiama i Servizi del partecipante del pian FIDA Empire. I numeri di telefn sn sulla cpertina di quest riepilg. Oppure, chiama Medicare al numer MEDICARE ( ). Gli utenti TTY dvrebber chiamare il numer Pui chiamare questi numeri gratuitamente, 24 re al girn, 7 girni a settimana. Il pian FIDA Empire segnala tutti i casi di frde al New Yrk State Department f Health (NYSDOH) e al New Yrk Office f the Medicaid Inspectr General (NY OMIG). Pssiam inltre effettuare una segnalazine alla New Yrk Medicaid Fraud Cntrl Unit (NY MFCU) statale e all'amministrazine delle risrse umane cittadina. Partecipiam anche a riunini trimestrali cn NY Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

22 Pian FIDA Empire: Riepilg dei benefici OMIG, che a vlte cmprendn l'uffici di indagini del Prcuratre generale di New Yrk. Quand segnaliam casi di frde, lavriam direttamente cn i seguenti membri dell staff della città dell stat. NYSDOH: Guy D. Bretti New Yrk State Department f Health Uffici Health Insurance Prgrams Bureau Managed Care Certificatin and Surveillance Crning Twer, ESP Rm 1223 Albany, NY NY OMIG: William Gilbert 800 Nrth Pearl Street Albany, NY Telefn: bma@mig.ny.gv NY MFCU: Uffici del prcuratre generale Medicaid Fraud Cntrl Unit Sandy Bizzar 120 Bradway, 13th Flr New Yrk, NY Sandy.Bizzarr@ag.ny.gv Se hai dmande, chiama il pian FIDA Empire al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 ra lcale. La chiamata è gratuita. Per maggiri infrmazini, visita ENYDMKT

23 Dmande È pssibile cntattarci gratuitamente al numer (TTY 711) dal lunedì al venerdì, dalle re 8:00 alle re 20:00 ra lcale. Oppure, visitare il sit Il pian Empire BlueCrss BlueShield HealthPlus Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) è un pian sanitari gestit cnvenzinat sia cn Medicare sia cn il Dipartiment della Salute dell Stat di New Yrk (Medicaid) per frnire ai partecipanti i benefici fferti da entrambi i prgrammi tramite la Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Demnstratin. Empire BlueCrss BlueShield HealthPlus è il nme cmmerciale di HealthPlus, LLC, un licenziatari indipendente di Blue Crss and Blue Shield Assciatin. L'elenc nn è esaustiv. Le infrmazini sui benefici rappresentan un breve riepilg, nn una lr descrizine cmpleta. Per ulteriri infrmazini, cntattare il pian leggere il Manuale del partecipante. Pssn essere applicate limitazini e restrizini. Per ulteriri infrmazini, cntattare i Servizi per i partecipanti al pian Empire FIDA leggere il Manuale del partecipante del pian Empire FIDA. Benefici, elenc dei farmaci cperti, reti di farmacie e frnitri e/ qute a caric dell'assistit pssn variare di vlta in vlta nel crs dell'ann e il 1 gennai di gni ann. Per infrmazini sul pian Empire FIDA, cntattare il pian Empire FIDA New Yrk Medicaid Chice. Per iscriversi cnscere altre pzini di assistenza sanitaria, chiamare New Yrk Medicaid Chice al numer FIDA (TTY ) dalle re 8:30 alle re 20:00, dal lunedì al venerdì, e dalle re 10:00 alle re 18:00 il sabat, ppure visitare il sit nymedicaidchice.cm. L Stat di New Yrk ha creat un prgramma mbudsman per i partecipanti chiamat Independent Cnsumer Advcacy Netwrk (ICAN) per ffrire gratuitamente ai partecipanti assistenza riservata su tutti i servizi fferti dal pian Empire FIDA. ICAN è cntattabile gratuitamente al numer ppure nline all'indirizz icannys.rg. È pssibile richiedere quest Riepilg dei benefici gratuitamente in altri frmati, cme Braille stampa a grandi caratteri. Chiamare il numer (TTY 711) dalle re 8:00 alle re 20:00, dal lunedì al venerdì. H8417_15_22325_I_I 11/26/14