Il sottoscritto. nato a il nazionalità. Cod.Fisc. residente in. Via n. C.A.P. Tel. Cell. Codice fiscale/partita IVA. Con sede nel Comune di Provincia

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1 da presentarsi all'ufficio Protocollo 30 giorni prima dell'inizio dell'attività DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITA' PER INSTALLAZIONE DI GIOCHI LECITI E APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA TRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITA' di cui agi artt. 86 e 110 del T.U.L.P.S art. 19 Legge n. 241/90 s.m., Decreto Ministero Economie e Finanze Art. 39 del D.L convertito in Legge , n Legge 23 Dicembre 2005 n. 266 AL COMUNE DI POGGIO RENATICO Sportello Unico delle Attività Produttive POGGIO RENATICO Il sottoscritto nato a il nazionalità Cod.Fisc. residente in Via n. C.A.P. Tel. Cell In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società Codice fiscale/partita IVA Con sede nel Comune di Provincia In via/piazza N. C.A.P. Tel. Titolare di autorizzazione n. rilasciata in data per attività di: Bar superficie di somministrazione mq. Ristorante superficie di somministrazione mq. Circolo privato superficie di somministrazione mq. Sala pubblica da gioco superficie del locale mq. (titolari dell'autorizzazione ai sensi dell'art. 88 tulps)

2 Esercizio commerciale Esercizio pubblico diverso da quello già in possesso di altre licenze di cui al primo o secondo comma dell'art. 86 del Tulps o di cui all'art. 88 Tulps Esercizio artigianale Aree aperte al pubblico sita in Poggio Renatico, Via. DICHIARA Che la presente denuncia ANNULLA e SOSTITUISCE la precedente denuncia presentata per giochi leciti/apparecchi da gioco e fornisce una descrizione aggiornata, alla data di presentazione, degli apparecchi da gioco installati nel locale DICHIARA DI INIZIARE L ATTIVITA Ai sensi e per gli effetti dell art. 19 della legge 241/1990 e successive modifiche ed integrazioni, e dell art. 86 Tulps nei locali di cui sopra, di : esercizio di n. APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA TRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITÀ di cui all art. 110 comma 6, lett. a) del T.U.L.P.S. (apparecchi obbligatoriamente collegati alla rete telematica di cui all articolo 14-bis, comma 4, del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 640, e successive modificazioni, si attivano con l introduzione di moneta metallica ovvero con appositi strumenti di pagamento elettronico definiti con provvedimenti del Ministero dell economia e delle finanze Amministrazione autonoma dei monopoli di Stato, nei quali gli elementi di abilità o intrattenimento sono presenti insieme all elemento aleatorio, il costo della partita non supera 1 euro, la durata minima della partita è di quattro secondi e che distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 100 euro, erogate dalla macchina in monete metalliche. Le vincite, computate dall apparecchio in modo non predeterminabile su un ciclo complessivo di non più di partite, devono risultare non inferiori al 75 per cento delle somme giocate. In ogni caso tali apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali), rispondenti alle disposizionidi legge ed amministrative; esercizio di n. APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA TRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITÀ di cui all art. 110 comma 6, lett. b) del T.U.L.P.S. (apparecchi, facenti parte della rete telematica di cui all'articolo 14-bis, comma 4, del Decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 640, e successive modificazioni, che si attivano esclusivamente in presenza di un collegamento ad un sistema di elaborazione della rete stessa), rispondenti alle disposizioni di legge ed amministrative; esercizio di n. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO di cui all art. 110 comma 7, lettera a) del T.U.L.P.S. (apparecchi con le seguenti caratteristiche: apparecchi elettromeccanici privi di monitor attraverso i quali il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale o strategica, attivabili unicamente con l introduzione di monete metalliche, di valore complessivo non superiore, per ciascuna partita, a un euro, che distribuiscono,direttamente e immediatamente dopo la conclusione della partita, premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica, non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie. In tal caso il valore complessivo di ogni premio non è superiore a venti volte il costo della partita), rispondenti alle disposizioni di legge ed amministrative; esercizio di n. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO di cui all art. 110 comma 7, lettera c) del T.U.L.P.S. (apparecchi con le seguenti caratteristiche: basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica, che non distribuiscono premi, per i quali la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro) rispondenti alle disposizioni di legge ed amministrative;

3 esercizio di n. giochi leciti di cui all art. 86, comma 1 del T.U.L.P.S. giochi delle carte; giochi di società (scacchi e simili); n. carambola; n. biliardo; n. calcio balilla; n. flipper; n. gioco elettromeccanico dei dardi; altro (specificare) ; DICHIARA INOLTRE A tal fine, a norma, degli artt. 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.) consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000) -di non aver riportato condanne di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. (r.d. 773/1931) e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; -che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965 n 575 e successive modificazioni (antimafia); -che gli apparecchi sono installati in posizione tale da non arrecare intralcio al normale funzionamento dell esercizio, né disturbo alla quiete pubblica o privata; -di essere a conoscenza: -che gli apparecchi da trattenimento e/o giochi oggetto di denuncia sono omologati e conformi alle vigenti norme di legge in quanto sono fisicamente accompagnati dal nulla osta di cui all'art. 22 della L. 27/12/2002 n 289 e che ciascun apparecchio installato è corredato dal proprio nulla-osta il quale è a disposizione degli organi di controllo; -dell'obbligo di esporre in luogo visibile la tabella dei giochi proibiti vidimata dal Comune di Poggio Renatico; - che i giochi si svolgeranno nel rispetto di quanto prescritto dalla suddetta Tabella, la quale verrà esposta in luogo ben visibile al pubblico, unitamente alla copia della presente dichiarazione debitamente timbrata, per ricevuta, dal competente Ufficio Protocollo o unitamente all'attestazione di spedizione della raccomandata; -che non sono consentite le scommesse e il gioco d azzardo; -che in caso di detenzione di apparecchi e congegni automatici di cui all'art. 110, comma 6 del T.U.L.P.S, l'utilizzo degli stessi sarà vietato ai minori di 18 anni;

4 -di rispettare quanto disposto dal decreto interdirettoriale 27 ottobre 2003 (G.U. n. 255 del ) recante Determinazione del numero massimo di apparecchi e congegni di cui all art. 110 comma 6 che possono essere installati presso esercizi pubblici sia per quanto riguarda il numero degli apparecchi installati sia per le modalità di installazione; -che gli apparecchi sono forniti dalla Ditta iscritta al n. del Registro Imprese della CCIAA di -di essere a conoscenza che in caso di ogni variazione del numero e della tipologia dei giochi e degli apparecchi per gioco lecito dovrà presentare una nuova denuncia di inizio attività che sostituisce la presente denuncia. A corredo della presente denuncia, relativamente agli apparecchi e congegni di cui all'art. 110 del T.U.L.P.S., il sottoscritto allega: nulla Osta rilasciato dall'amministrazione autonoma dei Monopoli di Stato ai sensi dell'art. 38 della Legge n. 388, così come sostituito dall'art. 22,comma 2, della Legge del n N.B.: L attività in oggetto può essere iniziata decorsi trenta giorni dalla data di presentazione della dichiarazione all'amministrazione competente. Contestualmente all inizio dell attività, l interessato né dà comunicazione all'amministrazione competente (art. 19, comma 2 Legge 241/90 s.m. (vedi fac-simile allegato).... lì... * IN FEDE... (Firma da apporsi innanzi al Funzionario competente) Visto: il Funzionario *Qualora la presente denuncia non venga firmata innanzi al Funzionario competente, dovrà essere corredata da copia fotostatica di documento di identità. Informativa ai sensi dell'art. 10 della Legge n. 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. *Leggere attentamente le note sottoriportate Numero massimo degli apparecchi installabili di cui all'art. 110, commi 6 e 7, lettera b) del TULPS In ciascun bar ed esercizio assimilabile è installabile un apparecchio o congegno di cui all'art. 110, commi 6 e 7, lettera b) del TULPS, ogni 15 metri quadrati di superficie destinata alla somministrazione. Il numero di tali apparecchi o congegni non può essere superiore a 2 fino a 50 metri quadrati di superficie, elevabile di una unità per ogni ulteriori 50 metri quadrati, fino ad un numero massimo pari a 4. In ciascun ristorante ed esercizio assimilabile è installabile un apparecchio o congegno di cui all'art. 110, commi 6 e 7, lettera b), ogni 30 metri quadrati di superficie destinata alla somministrazione. Il numero di tali apparecchi o congegni non può essere superiore a 2 fino a 100 metri quadrati di superficie, elevabile di una unità per ogni ulteriori 100 metri quadrati, fino ad un numero massimo pari a 4.

5 (da inviare contestualmente all'inizio dell'attività e comunque decorsi non meno di 30 giorni dalla data di presentazione della dichiarazione al Comune) - AL COMUNE DI POGGIO RENATICO (FE) Sportello Unico delle Attività Produttive FERRARA OGGETTO: COMUNICAZIONE DI EFFETTIVO INIZIO DELL ATTIVITA DI INSTALLAZIONE/ESERCIZIO GIOCHI LECITI (ai sensi del comma 2 dell'art. 19 legge 241/90 come modificato dalla legge 14 maggio 2005, n. 80) - Il sottoscritto COGNOME NOME Codice fiscale In qualità di Titolare (ditta individuale) Legale rappresentante della Società Codice fiscale Società In riferimento alla dichiarazione di installazione/esercizio giochi leciti, presentata al Comune di Poggio Renatico in data COMUNICA Ai sensi e per gli effetti del comma 2 e del comma 3, dell art. 19 della Legge 7 agosto 1990, n.241 e successive modifiche ed integrazioni, che l attività di esercizio giochi leciti, inizia effettivamente in data Poggio Renatico, FIRMA

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