RICHIESTA DI LICENZA INDUSTRIALE. individuale (1 FASE)

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1 Marca da bollo Borgo Maggiore, li Spett.le Ufficio Industria, Artigianato e Commercio Sezione Industria Via 28 Luglio, 196 Borgo Maggiore - RSM RICHIESTA DI LICENZA INDUSTRIALE individuale (1 FASE) Sezione A - RICHIEDENTE Il/i sottoscritto/i Cognome Nome Nato a Il Codice ISS ovvero Codice fiscale in qualità di richiedente/i di licenza individuale CHIEDE L autorizzazione di licenza industriale avente ad oggetto: SEZIONE B) OGGETTO RICHIESTA pagina 1 di 5

2 L attività in oggetto verrà esercitata: a Via n. nei locali di cui al progetto approvato in data n. distinti a Catasto Fabbricati al foglio n. particella sub. unità immobiliare di mq.. (Firma leggibile) Si allegano i seguenti documenti: 1) Certificato di residenza; 2) Certificato penale generale ad uso amministrativo; 3) Certificato dei Carichi Pendenti; 4) Dichiarazione di non avere riportato condanne in Repubblica o all estero per reati non colposi contro il patrimonio, contro la fede pubblica e/o contro l economia pubblica, a pene restrittive della libertà personale per un tempo superiore a due anni; non ha riportato condanne anche non definitive e di qualsiasi entità o non ha in corso un processo penale di merito per associazione per delinquere di stampo malavitoso, riciclaggio, finanziamento del terrorismo, usura e traffico di sostanze stupefacenti; non ha riportato condanne anche non definitive e di qualsiasi entità, per corruzione, utilizzazione di fatture per operazioni inesistenti, frode fiscale, bancarotta fraudolenta; non avere riportato, entro cinque anni dalla condanna precedente, per omicidio e lesioni personali colpose gravi o gravissime commesse con violazione di norme antinfortunistiche e sulla tutela dell igiene e della salute sul lavoro, una ulteriore condanna anche non definitiva per il medesimo reato; 5) Dichiarazione da cui risulti non sottoposto ad una procedura di concorso di creditori ovvero ad una procedura equivalente in ordinamenti stranieri; Ula documentazione richiesta può essere autocertificata esclusivamente da persone fisiche residenti in territorio U(allegato n 1). USpazio riservato all Ufficio Industria, Artigianato e Commercio pagina 2 di 5

3 Protocollo n. Data Verificata la richiesta in oggetto e la conformità dei documenti allegati SI AUTORIZZA quanto richiesto. Il Dirigente pagina 3 di 5

4 ALLEGATO 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (solo per persone fisiche residenti) (Legge 21 ottobre 1988 n. 105) Il/la sottoscritto/a Avvalendosi della facoltà stabilita dall art. 2 della Legge 21 ottobre 1988 n. 105, sotto la sua penale responsabilità, reso edotto e consapevole delle pene previste per le false attestazioni, DICHIARA di essere residente a Via n. e di possedere: la capacità civile; di non avere carichi penali; di non avere riportato condanne in Repubblica o all estero per reati non colposi contro il patrimonio, contro la fede pubblica e/o contro l economia pubblica, a pene restrittive della libertà personale per un tempo superiore a due anni; non ha riportato condanne anche non definitive e di qualsiasi entità o non ha in corso un processo penale di merito per associazione per delinquere di stampo malavitoso, riciclaggio, finanziamento del terrorismo, usura e traffico di sostanze stupefacenti; non ha riportato condanne anche non definitive e di qualsiasi entità, per corruzione, utilizzazione di fatture per operazioni inesistenti, frode fiscale, bancarotta fraudolenta; non avere riportato, entro cinque anni dalla condanna precedente, per omicidio e lesioni personali colpose gravi o gravissime commesse con violazione di norme antinfortunistiche e sulla tutela dell igiene e della salute sul lavoro, una ulteriore condanna anche non definitiva per il medesimo reato; non risulti sottoposto ad una procedura di concorso di creditori ovvero ad una procedura equivalente in ordinamenti stranieri. (Firma leggibile) Il documento dovrà essere sottoscritto previa presentazione del documento di identità dinnanzi al funzionario pubblico, ovvero la firma apposta in calce alle dichiarazioni dovrà essere autenticata da notaio Spazio riservato all Ufficio Industria, Artigianato e Commercio pagina 4 di 5

5 Il/La Signor/ra Personalmente a me cognito/a Della cui identità mi sono accertato mediante n Rilasciato dall Ufficio Validità fino a Ha oggi sottoscritto in mia presenza la superiore dichiarazione. Il Funzionario Borgo Maggiore, lì pagina 5 di 5