[Italian Spread Guidelines on Stroke Pathway in Pre-hospital Setting]

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1 LE LINEE GUIDA ITALIANE SPREAD SULLA GESTIONE DEL PERCORSO PRE-OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS ACUTO [Italian Spread Guidelines on Stroke Pathway in Pre-hospital Setting] ReDott. Guido F. Villa Direttore A.A.T. 118 Lecco e Provincia

2 Il Percorso ICTUS nella Regione Lombardia Fase Preospedaliera LE LINEE GUIDA ITALIANE SPREAD SULLA GESTIONE DEL PERCORSO PRE-OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS ACUTO *Dott. Guido F. Villa Dott.ssa Carmen Romeo - ^ Inf. Fabrizio Mosca * Direttore A.A.T. 118 Lecco e Provincia Dirigente Medico C.O.E.U. 118 Lecco ^AFD A.A.T. 118 Lecco

3 Il Percorso ICTUS nella Regione Lombardia Fase preospedaliera L Ictus è una urgenza medica e necessita di ricovero immediato in ospedale Il trattamento ottimale del Paziente con Ictus richiede l integrazione temporale di molteplici interventi e procedure ed inizia nella fase preospedaliera con il coordinamento e la sua presa in carico da parte del 118.

4 Linee guida italiane per l ictus (SPREAD 2005) Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Raccomandazione 8.3: è indicato che il personale 118 sia addestrato ad identificare al triage telefonico un s. ictus e a gestirlo come un emergenza medica Raccomandazione 8.5: è indicato che il personale dei mezzi di soccorso riceva uno specifico addestramento sul riconoscimento precoce dei segni dell ictus (es. Scala di Cincinnati) e sulla gestione del pz. Raccomandazione 8.6: è indicato che il personale dei mezzi di soccorso.. esegua un primo inquadramento diagnostico, effettuando le seguenti valutazioni: 1. ABC 2. parametri vitali 3. AVPU/GCS 4. Cincinnati PH-S-S

5 8.1.3 Medici del 118 SPREAD 6a edizione (7 gennaio 2010) Il personale del 118 deve essere addestrato a confermare i segni e i sintomi dell'ictus, deve effettuare un primo inquadramento durante il trasporto, e, in particolare, deve valutare: ABC (airway, breathing, circulation) Parametri Vitali (respiro, polso, pressione arteriosa, temperatura)

6 SPREAD 6a edizione (7 gennaio 2010) Medici del 118 Glasgow Coma Scale (GCS; Tabella 8:II)[13] e Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS, Tabella 8:I).[14] vanno individuati quei casi in cui l'esordio dei sintomi è avvenuto entro 6 ore dall'arrivo del personale dell'ambulanza eventuali traumatismi cranici o cervicali devono essere sempre ricercati nella diagnosi differenziale dell'ictus

7 SPREAD 6a edizione (7 gennaio 2010) il personale del 118 deve collegare monitor, pulsiossimetro, sfigmomanometro iniziare l'infusione di cristalloidi, dare ossigeno 2 L/min e assumere un atteggiamento "prudenziale" nel controllo della pressione arteriosa Nel caso non tutti i presidi ospedalieri offrano gli stessi standard diagnostici e/o assistenziali (stroke unit) l'autorità sanitaria locale deve provvedere a fornire chiare istruzioni al personale del 118 in modo da consentire il ricovero presso la struttura più idonea, che non necessariamente è sempre la più vicina.

8 SPREAD 6a edizione (7 gennaio 2010) 8.2 Terapia a domicilio A domicilio sono sconsigliate manovre terapeutiche specifiche, eccettuate quelle citate e riferite in modo esclusivo (per motivi pratici e organizzativi) ai medici del 118

9 SPREAD 6a edizione (7 gennaio 2010) 8.3 Disponibilità di Stroke Unit con possibilità di terapia trombolitica Per quanto riguarda i medici del 118 è opportuno che siano in grado di identificare i soggetti che verosimilmente potranno essere considerati per la trombolisi. Questo per effettuare il trasporto verso la struttura più idonea e per allertare il centro prima dell'arrivo del malato. I criteri orientativi di riferimento da utilizzare a questo scopo sono descritti nel Trombolisi

10 LO SVILUPPO DELL INTERFACCIA TERRITORIO-OSPEDALE

11 APPLICAZIONE CODICE STROKE DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA N DEL 18/09/ IDENTIFICATIVO ATTO N.864 Oggetto: DETERMINAZIONI IN MERITO ALL ORGANIZZAZIONE IN RETE E CRITERI DI RICONOSCIMENTO DELLE UNITA DI CURA CEREBROVASCOLARI (UCV STROKE UNIT) Indicazioni per l invio dei pazienti con ictus acuto dal Servizio Sanitario Urgenza Emergenza 118 (S.S.U.Em. 118) alle UCV Al fine di garantire al maggior numero possibile di pazienti colpiti da ictus cerebrale ischemico il trattamento fibrinolitico per via endovenosa, da effettuarsi sempre entro le prime tre ore dall evento acuto in UCV riconosciute (Determinazione AIFA 16/11/2007), si propone il trasporto da parte del S.S.U.Em. 118 nelle UCV di 2 livello, sulla base dei criteri di distribuzione territoriale e della disponibilità di posti letto della struttura, utilizzando codifiche di gravità elevata (codice rosso), prevedendo sempre l attivazione delle segnalazioni acustiche e visive durante il trasporto. ACCORDO SU CODICE MASSIMA EMERGENZA PER TRASPORTO: Codice STROKE

12 LO SVILUPPO DELL INTERFACCIA TERRITORIO-OSPEDALE RiotGun

13 Il Percorso Assistenziale dei Pazienti con Ictus Cerebrale Definire ed attuare un Percorso Assistenziale che sia in grado di ridurre la mortalità e migliorare l outcome dei pazienti con ictus cerebrale

14 Il Percorso ICTUS nella Regione Lombardia Fase preospedaliera Operatori della Centrale Operativa 118 Utilizzo di algoritmi specifici per il riconoscimento remoto di segni e sintomi di sospetto ictus (CPSS) Rilevazione del tempo intercorso dall insorgenza della sintomatologia Individuazione ed invio del/i mezzo/i più idonei al soccorso Conoscenza dei percorsi successivi intraospedalieri

15 Il Percorso ICTUS nella Regione Lombardia Fase preospedaliera CINCINNATI PRE-HOSPITAL STROKE SCALE Paresi facciale: chiedere al paziente di sorridere e di mostrare i denti Normale: se entrambi i lati della faccia si muovono ugualmente Non normale: se un lato non si muove bene come l altro Deficit motorio degli arti superiori: chiedere al paziente di estendere gli arti superiori per 10 secondi con gli occhi chiusi Normale: se le due braccia mantengono la stessa posizione Non normale: se una delle due braccia cade Anomalie del linguaggio: chiedere al paziente di ripetere una frase complessa Normale: se ripete la frase correttamente Non normale: se le parole sono strascicate, inappropriate o impossibili

16 Il Percorso ICTUS nella Regione Lombardia Fase preospedaliera Personale dei mezzi di soccorso: Conferma dei sospetti (MSB) Individuazione dei pazienti candidati alla centralizzazione in strutture dedicate Trasporto protetto con Ambulanza: Professionalità degli operatori (soccorritore/medico/infermiere) correlata alla criticità del paziente Adeguatamente classificato e gestito secondo protocolli predefiniti Preallertamento del Pronto Soccorso

17 1 - INTERVISTA TELEFONICA (Filtro) Generalità pz (età, indirizzo, ) Motivo chiamata Segni e sintomi: - segni neurologici - presenza di cefalea - alterazioni della coscienza con o senza problemi respiratori - stato di coma (AVPU) - inizio sintomatologia neurologica Anamnesi: ipertensione, cardiopatie, diabete mellito, Assunzione di farmaci

18 2 - INVIO MEZZI DI SOCCORSO Dispatch - Ambulanza MSB con Soccorritori - Automedica/Ambulanza MSI con Infermiere - Automedica MSA con Medico e Infermiere

19 Soccorritori: 3 - Ambulanza MSB sul posto Parametri vitali (AVPU, Fr, Fc, SpO 2 %, P.A.) Cincinnati Ossigeno Comunicazione con C.O. 118 Pronto Soccorso Ospedale indicato dal medico di Centrale Rendez-vous con automedica

20 4 MSI sul posto Parametri vitali, GCS, Cincinnati ECG 12 D + Trasmissione Dati, Monitoraggio, Gluco test (DTX) Terapia di supporto: Accesso venoso + Ringer Acetato - Gestione vie aeree con presidi di base Terapia specifica da algoritmo (convalidata on line da medico C.O.118) Se aggravamento Pronto Soccorso di Riferimento Dea -EAS

21 5 - Automedica MSA sul posto Parametri vitali, GCS, Esame Neurologico ECG 12 D diagnostico + Trasmissione Dati + 2^ Opinion Monitoraggio dati completi Glucotest (DTX) Accesso venoso e terapia specifica con event. Sedazione Gestione e Condizionamento Vie Aeree se necessario Secondo Clinica Dea -EAS

22 Ruolo del Personale Sanitario MSA/MSI PRESA IN CARICO GLOBALE DEL PAZIENTE RAPPORTO CON PARENTI COLLABORAZIONE CON MMG (MSI)

23 Il Percorso Assistenziale dei Pazienti con Ictus Cerebrale Identificazione dei pazienti da trasportare direttamente al Centro HUB Pazienti di ambo i sessi di età compresa tra 18 e 80 anni Clinica compatibile con ictus ischemico: CPSS positiva (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) Orario di inizio sintomi neurologici noto Intervallo previsto esordio sintomi terapia riperfusiva < 4.5 h. Sintomatologia persistente da almeno 30 minuti e non significativamente migliorata Assenza di criteri di esclusione (Es.: Pz. > 80 a.)

24 Attivazione Ospedaliera da parte della CO 118 Attivazione Codice Ictus intraospedaliero Neurologo Neuroradiologo Rianimatore (se necessario) Il pz. verrà affidato al neurologo presso il Pronto Soccorso ed avviato rapidamente in radiologia per la diagnostica con ev. accompagnamento del Rianimatore.

25 Il Percorso ICTUS nella Regione Lombardia Fase preospedaliera Procedura Riassuntiva 118 per codice STROKE Calcolare CPSS Se positiva ed inizio sintomatologia < 6 ore Assegnazione Codice STROKE per invio MSB + MSI/A Trasporto in Codice Giallo/Rosso Pre-allertamento P.S.+ Cicalino St-Unit (137G 012N) Cod. STROKE Chiedere attribuzione Codice Stroke/Rosso al Triage del P.S. Consegnare il Paziente in P.S. al Neurologo d Urgenza (se presente)

26 Il Percorso Assistenziale dei Pazienti con Ictus Cerebrale I DATI della AAT 118 Lecco (Periodo Nov. 09 Apr. 10) N 286 casi monitorati in 6 mesi (~ 700 casi/anno/popolazione di ~ ab.) 118 = 68% - Presentazione Autonoma = 32% Codici: Ictus = 37% R=1% G=41% V=21% Tempo Chiamata arrivo in DEA = 43,4 min

27 T 0 Il Percorso Assistenziale dei Pazienti con Ictus Cerebrale Tempo medio 43, ,7 118,7 153,1 Min. T 0 - T 1 = Tempo di Esordio Sintomi Chiamata (109,7) T 1 - T 2 = Tempo di Chiamata Arrivo MSB/I/A (11,0) T 2 - T 3 = Tempo Arrivo MSB/I/A Stabiliz DEA (32,4) T 0 - T 3 = Tempo Tot. per la Presa in Carico Def. (153,1) T 1 T 2 T 3 T 0 - T 3 per Presa in Carico Def. - No 118! = 264,2

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30 Conclusioni