OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio di pulizia presso le sedi del Consiglio Regionale del Piemonte e dei Gruppi consiliari.

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1 Marca da bollo 14,62 Mod. ISTANZA OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio di pulizia presso le sedi del Consiglio Regionale del Piemonte e dei Gruppi consiliari. Presentazione istanza alla gara in oggetto da parte Dell impresa singola; Del Raggruppamento temporaneo di Imprese; Del consorzio ordinario di concorrenti; Del consorzio di cooperative; Del consorzio stabile; IN CASO DI IMPRESA SINGOLA/CONSORZI ORDINARI DI CONCORRENTI GIA COSTITUITI/ CONSORZI DI COOPERATIVE/CONSORZI STABILI IL SOTTOSCRITTO nato a il residente in......via.... n.. in qualità di (carica sociale). Dell impresa singola; Del consorzio ordinario di concorrenti (già costituito); Del consorzio di cooperative; Del consorzio stabile; avente la seguente denominazione (in caso di Impresa singola/consorzi di concorrenti già costituiti/consorzi di cooperative/consorzi stabili). con sede in... Via..., n P.I.: C.F. IN CASO DI RTI/CONSORZI DI CONCORRENTI NON ANCORA COSTITUITI IL SOTTOSCRITTO nato a il residente in......via.... n.. in qualità di (carica sociale). Dell impresa mandataria; Pagina 1 di 4

2 IL SOTTOSCRITTO nato a il residente in......via.... n.. in qualità di (carica sociale). Dell impresa mandante; IL SOTTOSCRITTO nato a il residente in......via.... n.. in qualità di (carica sociale). Dell impresa mandante; IL SOTTOSCRITTO nato a il residente in......via.... n.. in qualità di (carica sociale). Dell impresa mandante; PORGE ISTANZA 1 di partecipare alla gara in oggetto e produce le dichiarazioni di seguito allegate a dimostrazione dei requisiti di ammissione 1 Il presente modulo ISTANZA deve essere sottoscritto da un legale rappresentante ovvero del soggetto munito dei necessari poteri di rappresentanza dell impresa singola, dal legale rappresentante ovvero del soggetto munito dei necessari poteri di rappresentanza del consorzio ordinario di concorrenti già costituito, dal legale rappresentante ovvero del soggetto munito dei necessari poteri di rappresentanza del consorzio di cooperative, dal legale rappresentante ovvero del soggetto munito dei necessari poteri di rappresentanza del consorzio stabile, dal legale rappresentante ovvero del soggetto munito dei necessari poteri di rappresentanza di ciascuna impresa appartenente a raggruppamenti d impresa, dal legale rappresentante ovvero del soggetto munito dei necessari poteri di rappresentanza di ciascuna impresa del consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituito che partecipa alla gara. Pagina 2 di 4

3 IN CASO DI CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI costituito dalle seguenti Società partecipanti alla gara Consorziata esecutrice.. Consorziata esecutrice Consorziata esecutrice Consorziata esecutrice di ognuna delle imprese consorziate di cui sopra, che eseguiranno il servizio, il presente Consorzio allega le dichiarazioni a dimostrazione del possesso dei requisiti di ammissione previsti dal disciplinare di gara IN CASO DI CONSORZI DI COOPERATIVE/STABILI di partecipare in proprio SI NO di partecipare per i seguenti consorziati: Consorziata esecutrice. Consorziata esecutrice. Consorziata esecutrice. di ognuna delle imprese consorziate di cui sopra, che eseguiranno il servizio, il presente Consorzio allega le dichiarazioni a dimostrazione del possesso dei requisiti di ammissione previsti dal disciplinare di gara E DICHIARA ai sensi dell art. 79, comma 5 del D.lgs. 163/06: di eleggere domicilio per tutte le comunicazioni di gara presso il seguente indirizzo: di indicare, qualora posseduto, il seguente indirizzo di PEC: di indicare il seguente indirizzo di posta elettronica:.. di indicare il seguente numero di fax: di autorizzare la stazione appaltante a utilizzare il fax quale mezzo per l invio delle comunicazioni. DATA FIRMA DEL DICHIARANTE Pagina 3 di 4

4 DATA FIRMA DEL DICHIARANTE DATA FIRMA DEL DICHIARANTE DATA FIRMA DEL DICHIARANTE DATA FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, dei soggetti firmatari (Carta d Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto). Pagina 4 di 4

5 ALLEGATO A OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio di pulizia presso le sedi del Consiglio Regionale del Piemonte e dei Gruppi consiliari. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE/ATTO NOTORIO (ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000, N. 445) Il sottoscritto nato a il residente in......via.... n.. in qualità di Titolare/Legale Rappresentante/Procuratore dell Impresa. con sede in... Via..., n P.I.: C.F. DICHIARA consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all Art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 CHE FATTI, STATI E QUALITA RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA 1) BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA che l Impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di.. al n.. per l attività di cui al D.M. 7 luglio 1987, n. 274 Regolamento di attuazione degli artt. 1 e 4 della Legge 25 gennaio 1994, n. 82 per la disciplina delle attività di pulizia, di disinfezione, di disinfestazione, di derattizazione e di sanificazione e per la fascia di classificazione f fino a ,60 di cui all art. 3 del D.M. 274/97 (per le società straniere iscrizione a registro equipollente negli Stati della U. E.) Pagina 1 di 5

6 che l Impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di.. al n. per l attività di cui al D.M. 7 luglio 1987, n. 274 Regolamento di attuazione degli artt. 1 e 4 della Legge 25 gennaio 1994, n. 82 per la disciplina delle attività di pulizia, di disinfezione, di disinfestazione, di derattizazione e di sanificazione e per la fascia di classificazione:. fino a di cui all art. 3 del D.M. 274/97 2 (per le società straniere iscrizione a registro equipollente negli Stati della U. E.) 2) nominativi dei componenti gli organi di amministrazione, muniti del potere di rappresentanza (art. 38 codice appalti): per le società in nome collettivo dovranno essere indicati tutti i soci e il direttore tecnico; per le società in accomandita semplice dovranno risultare i soci accomandatari e direttore tecnico; per le altre tipologie di società dovranno risultare tutti gli amministratori muniti del potere di rappresentanza e direttore tecnico, o il socio unico se persona fisica o il socio di maggioranza se si tratta di società con meno di quattro soci, (che dovranno, a pena di esclusione, compilare l allegato A/1 ): 3) di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle pubbliche gare e di stipula dei relativi contratti previste dall art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), h), i), m), m-bis) e m-ter) del D.Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i., e da qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare; 4) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse (art. 38, comma 1, lett. g) del D. Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i.; 5) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 1423/1956 (art. 38, comma 1 lettera b) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 575/1965; 6) BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA: che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale (art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i.); 2 l impresa mandataria oppure in caso di consorzio una delle imprese consorziate partecipanti alla gara deve essere iscritta ad una fascia di classificazione non inferiore alla d, le mandanti o le altre imprese consorziate partecipanti alla gara devono essere iscritte ad una fascia di classificazione non inferiore alla b. Pagina 2 di 5

7 OPPURE di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art del C.P.P./Legge nell anno Si precisa che l esclusione dalla gara ed il divieto di parteciparvi non operano qualora il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, da parte del giudice dell esecuzione, ovvero in caso di revoca della condanna. Solo per questi casi non è, pertanto, necessario effettuarne la dichiarazione. 7) BARRARE SE INTERESSATI: che nell anno antecedente la data della lettera d invito è intervenuta la sostituzione o è/sono cessato/i dalla carica, e, che nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del C.P.P.; OPPURE e, che nei suoi/loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del C.P.P. e che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.); Si precisa che l esclusione dalla gara ed il divieto di parteciparvi non operano qualora il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, da parte del giudice dell esecuzione, ovvero in caso di revoca della condanna. Solo per questi casi non è, pertanto, necessario effettuarne la dichiarazione. 8) DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12 marzo1999, n. 68): (barrare la casella che interessa) a) che l Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e che l Ufficio competente a rilasciare tale certificazione è il centro per l Impiego di.., Via., n... Tel fax. OPPURE b) che l Impresa non è assoggettabile agli obblighi di legge; Pagina 3 di 5

8 9) che l impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001, oppure si è avvalsa piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso; 10) CAPACITA ECONOMICA E FINANZIARIA: (barrare la casella che interessa) di possedere una solidità finanziaria intesa per le Società di Capitali e Cooperative come patrimonio netto (capitale sociale + riserve + utile d esercizio) e per le Società di persone o ditte individuali come patrimonio dell impresa o comunque capacità patrimoniale dei soci o dell imprenditore al 31 dicembre 2011 non inferiore a ,00; di possedere una solidità finanziaria intesa per le Società di Capitali e Cooperative come patrimonio netto (capitale sociale + riserve + utile d esercizio) e per le Società di persone o ditte individuali come patrimonio dell impresa o comunque capacità patrimoniale dei soci o dell imprenditore al 31 dicembre 2011 in misura pari al: % da parte dell impresa capogruppo/consorziata (almeno 40%) non inferiore a ,00; % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) non inferiore a ,00; % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) non inferiore a ,00; % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) non inferiore a ,00; % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) non inferiore a ,00; % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) non inferiore a ,00; % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) non inferiore a ,00; 11) CAPACITA TECNICA: (barrare la casella) di aver svolto nel triennio 2009, 2010 e 2011, servizi di pulizia di edifici adibiti a pubblici uffici di cui almeno un contratto di importo non inferiore a ,00; Pagina 4 di 5

9 di aver svolto nel triennio 2009, 2010 e 2011, servizi di pulizia di edifici adibiti a pubblici uffici di cui almeno un contratto in misura pari al: % da parte dell impresa capogruppo/consorziata (almeno 40%) di importo non inferiore a ,00; % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) di importo non inferiore a ,00; % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) di importo non inferiore a ,00; % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) di importo non inferiore a ,00; % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) di importo non inferiore a ,00; % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) di importo non inferiore a ,00; % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) di importo non inferiore a ,00; NB. In caso di avvalimento, l impresa ausiliata non è tenuta a dichiarare/ compilare i punti 10) e/o 11) del presente modulo, qualora requisiti oggetto di avvalimento. DATA FIRMA DEL DICHIARANTE 3 3 In caso di RTI dovrà essere presentato un modello Allegato A per ciascuna Impresa facente parte del RTI. In caso di Consorzi ordinari dovrà essere presentato un modello Allegato A per ciascuna impresa del consorzio ordinario che partecipa alla gara. Pagina 5 di 5

10 N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto). N.B. N.B. In caso di falsa dichiarazione verrà effettuata opportuna segnalazione alla competente Autorità di vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture. Pagina 6 di 5

11 ALLEGATO A/1 OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio di pulizia presso le sedi del Consiglio Regionale del Piemonte e dei Gruppi consiliari. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (articolo 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445) Il sottoscritto nato a il residente in......via.... n.. in qualità di Titolare/Legale Rappresentante/Procuratore dell Impresa. con sede in... Via..., n P.I.: C.F. D I C H I A R A consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445 CHE I FATTI, STATI E QUALITA RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA Normativa di riferimento art. 38 del D.Lgs. 163/ (barrare la casella che interessa) che nei propri confronti non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale. di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P/legge nell anno Si precisa che l esclusione dalla gara ed il divieto di parteciparvi non operano qualora il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, da parte del giudice dell esecuzione, ovvero in caso di revoca della Pagina 1 di 2

12 condanna. Solo per questi casi non è, pertanto, necessario effettuarne la dichiarazione. 2. che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 1423/1956 (art. 38, comma 1 lettera b) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 575/1965; 3. di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare di lavori, servizi e fornitura e di stipula dei relativi contratti prevista dall art. 38, comma 1 lettera m-ter) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.. DATA FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. Dovrà essere presentato un modello Allegato A1, per ogni Legale rappresentante o soggetto munito di potere di rappresentanza della società ad eccezione del Legale Rappresentante sottoscrittore del modello Allegato A. Per Ditte individuali: Modello di dichiarazione da compilarsi a cura di eventuali direttori tecnici Per società in nome collettivo: - Modello di dichiarazione da compilarsi a cura del direttore tecnico e di tutti i soci Per società in accomandita semplice: - Modello di dichiarazione da compilarsi a cura del direttore tecnico e di tutti gli accomandatari Per ogni altro tipo di società o di consorzio: - Modello di dichiarazione da compilarsi a cura del direttore tecnico e degli amministratori muniti di rappresentanza, del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci. N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto). N.B. In caso di falsa dichiarazione verrà effettuata opportuna segnalazione alla competente Autorità di vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture. Pagina 2 di 2

13 ALLEGATO A/2 OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio di pulizia presso le sedi del Consiglio Regionale del Piemonte e dei Gruppi consiliari. DICHIARAZIONE Il sottoscritto nato a il residente in......via.... n.. in qualità di Titolare/Legale Rappresentante/Procuratore dell Impresa. con sede in... Via..., n P.I.: C.F. DICHIARA o o o o o o o che il concorrente (singolo, raggruppato etc) ha effettuato i sopralluoghi in tutti gli edifici indicati dal Consiglio e ha preso cognizione completa dei locali in cui dovrà svolgersi il servizio; di mantenere vincolata la propria offerta per 180 giorni dalla data di scadenza della gara; di assumere l'obbligo di eseguire il servizio al prezzo proposto nell'offerta e alle condizioni tutte del capitolato nonché della propria offerta tecnica, avendo valutato nella determinazione del prezzo tutti gli oneri da sostenere per assicurare una regolare e puntuale esecuzione del servizio; d'impegnarsi ad adempiere puntualmente alle disposizioni del capitolato inerenti al personale della ditta appaltatrice uscente e, in particolare, a rilevare alle dipendenze proprie (per i Consorzi: alle dipendenze dell impresa consorziata) il personale applicato all'espletamento del servizio di pulizia ai sensi del CCNL di categoria, sia esso lavoratore dipendente o socio lavoratore di cooperativa; di aver tenuto conto nella formulazione della propria offerta degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di protezione e di condizioni di lavoro in vigore nel luogo dove devono essere prestati i servizi, in particolare del documento di valutazione dei rischi redatto dal Datore di Lavoro in adempimento del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.; di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a disporre fin dall'inizio dell'appalto di una sede operativa nel territorio della Provincia di Torino; di essere disponibile ad assicurare il servizio anche in pendenza di formale Pagina 1 di 2

14 stipulazione del contratto ad avvenuta aggiudicazione definitiva, nei limiti previsti dall art. 11 D.Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i.); o di impegnarsi ad osservare le disposizioni di cui alla Legge n. 136/2010 così come modificata dal D.L. n. 187/201 o (eventuale) di avvalersi della facoltà di subappaltare parti del servizio. (A tal proposito si rammenta che le imprese singole o riunite che non svolgono attività di disinfestazione dovranno obbligatoriamente avvalersi di imprese subappaltatrici in possesso dei requisiti richiesti dal D.M. 274/97, nonché dal presente appalto per tali servizi) DATA FIRMA DEL DICHIARANTE 1 N.B. Allegare fotocopia del documento di identità, del sottoscrittore, in corso di validità. 1 In caso di RTI dovrà essere presentato un modello Allegato A/2 per ciascuna Impresa facente parte del RTI. In caso di Consorzi ordinari dovrà essere presentato un modello Allegato A/2 per ciascuna impresa del consorzio ordinario che partecipa alla gara. Pagina 2 di 2

15 IN CASO DI CONSORZIO DI CUI ALL ART. 34, COMMA 1), LETT. b) E c) DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I. ALLEGATO CONS OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio di pulizia presso le sedi del Consiglio Regionale del Piemonte e dei Gruppi consiliari. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE/ATTO NOTORIO (ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000, N. 445) Il sottoscritto nato a il residente in......via.... n.. in qualità di Titolare/Legale Rappresentante/Procuratore dell Impresa. con sede in... Via..., n P.I.: C.F. DICHIARA consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all Art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 CHE FATTI, STATI E QUALITA RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA 1) che l Impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di.. al n per l attività di cui al D.M. 7 luglio 1987, n. 274 Regolamento di attuazione degli artt. 1 e 4 della Legge 25 gennaio 1994, n. 82 per la disciplina delle attività di pulizia, di disinfezione, di disinfestazione, di derattizazione e di sanificazione e per la fascia di classificazione:. fino a di cui all art. 3 del D.M. 274/97 (per le società straniere iscrizione a registro equipollente negli Stati della U. E.) Pagina 1 di 4

16 2) nominativi dei componenti gli organi di amministrazione, muniti del potere di rappresentanza (art. 38 codice appalti): per le società in nome collettivo dovranno essere indicati tutti i soci e il direttore tecnico; per le società in accomandita semplice dovranno risultare i soci accomandatari e direttore tecnico; per le altre tipologie di società dovranno risultare tutti gli amministratori muniti del potere di rappresentanza e direttore tecnico, o il socio unico se persona fisica o il socio di maggioranza se si tratta di società con meno di quattro soci, (che dovranno, a pena di esclusione, compilare l allegato A/1 ): 3) di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle pubbliche gare e di stipula dei relativi contratti previste dall art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), h), i), m), m-bis) e m-ter) del D.Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i., e da qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare; 4) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse (art. 38, comma 1, lett. g) del D. Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i.; 5) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 1423/1956 (art. 38, comma 1 lettera b) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 575/1965; 6) BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA: che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale (art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i.); OPPURE di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art del C.P.P./Legge nell anno Si precisa che l esclusione dalla gara ed il divieto di parteciparvi non operano qualora il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, da parte del giudice dell esecuzione, ovvero in caso di revoca della condanna. Solo per questi casi non è, pertanto, necessario effettuarne la dichiarazione. Pagina 2 di 4

17 7) BARRARE SE INTERESSATI: che nell anno antecedente la data della lettera d invito è intervenuta la sostituzione o è/sono cessato/i dalla carica, e, che nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del C.P.P.; OPPURE e, che nei suoi/loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del C.P.P. e che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.); Si precisa che l esclusione dalla gara ed il divieto di parteciparvi non operano qualora il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, da parte del giudice dell esecuzione, ovvero in caso di revoca della condanna. Solo per questi casi non è, pertanto, necessario effettuarne la dichiarazione. 8) DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12 marzo1999, n. 68): (barrare la casella che interessa) a) che l Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e che l Ufficio competente a rilasciare tale certificazione è il centro per l Impiego di.., Via., n... Tel fax. OPPURE b) che l Impresa non è assoggettabile agli obblighi di legge; 9) che l impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001, oppure si è avvalsa piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso; DATA FIRMA DEL DICHIARANTE Pagina 3 di 4

18 N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto). N.B. In caso di falsa dichiarazione verrà effettuata opportuna segnalazione alla competente Autorità di vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture. Pagina 4 di 4

MARCA DA BOLLO DA 16,00 Modulo A) FAC-SIMILE ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA. (da riportare su carta intestata) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

MARCA DA BOLLO DA 16,00 Modulo A) FAC-SIMILE ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA. (da riportare su carta intestata) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE MARCA DA BOLLO DA 16,00 Modulo A) FAC-SIMILE ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA (da riportare su carta intestata) Da inserire nella Busta B) Documentazione amministrativa DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Spett.le

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