Introduzione alle sedi della testa e del collo

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1 2 Introduzione alle sedi della testa e del collo RIASSUNTO DELLE MODIFICHE Per tutte le sedi della testa e del collo è stata raccomandata una descrizione uniforme riguardo ai tumori in stadio avanzato; la categoria T4 viene pertanto divisa in T4a (resecabile) e T4b (non resecabile). In questo modo i pazienti in stadio avanzato possono essere divisi in tre categorie: Stadio IVA (malattia avanzata resecabile), Stadio IVB (malattia avanzata non resecabile) e Stadio IVC (malattia avanzata con metastasi a distanza). Si è cercato di combinare in maniera uniforme le categorie T, N e M di tutte le sedi, compresi i seni paranasali, le ghiandole salivari e la tiroide. In nessuna sede sono state eseguite modifiche alla categoria N, ad eccezione dell aggiunta di una descrizione per le metastasi linfonodali nel collo superiore o inferiore, identificate rispettivamente come (U) e (L). Tale discriminante non influenza peraltro la stadiazione. 2 INTRODUZIONE I carcinomi della testa e del collo possono originare da qualsiasi tessuto epiteliale del tratto aerodigestivo superiore. Le classificazioni T, che indicano l estensione del tumore primitivo, sono generalmente simili tra loro, ma differiscono, in base a considerazioni anatomiche, per alcuni dettagli specifici per ogni sede. La classificazione N per le metastasi nei linfonodi cervicali è uniforme per tutte le sedi, ad eccezione del rinofaringe. Le classificazioni N per la tiroide ed il rinofaringe sono specifiche per quelle sedi, e si basano sia sulla biologia della neoplasia sia sulla prognosi. I sistemi di stadiazione presenti in questa sezione sono tutti di tipo clinico e si basano sulla stima più accurata possibile dell estensione della neoplasia antecedente al primo trattamento. Si possono utilizzare anche tecniche di imaging (tomografia computerizzata [TC], risonanza magnetica [RM] ed ecografia) che, nelle forme più avanzate, hanno anche aggiunto accuratezza alla stadiazione T e N, particolarmente a livello del rinofaringe, dei seni paranasali e nello studio dei linfonodi regionali; tali metodiche di imaging possono essere utilizzate ogniqualvolta i dati clinici siano incerti. È pure auspicabile, se appropriato, un esame endoscopico del tumore primitivo, per una valutazione dettagliata ed un accurata classificazione del T. L agoaspirato con ago sottile (FNAB) può confermare la presenza della neoplasia ed anche tipizzarla, ma non può essere utilizzato per escluderne la presenza. Nella stadiazione clinica e nella pianificazione della terapia è opportuno prendere in considerazione qualsiasi informazione diagnostica in grado di rendere più accurata la valutazione nel pretrattamento. In caso di intervento chirurgico, i tumori della testa e del collo possono essere stadiati (stadio patologico, ptnm) usando tutte le informazioni disponibili, sia quelle derivate dalla stadiazione clinica sia quelle desunte dallo studio del materiale asportato. Lo stadio patologico non sostituisce quello clinico, ed entrambi dovrebbero essere registrati. Nella revisione dei sistemi di stadiazione sono state effettuate numerose modifiche sia alle classificazioni del T sia al raggruppamento in stadi, in modo American Joint Committee on Cancer

2 tale da rispecchiare le moderne modalità terapeutiche, la rilevanza clinica e i dati più aggiornati. L aver reso uniforme il T per le neoplasie della cavità orale, dell orofaringe, delle ghiandole salivari e della tiroide semplifica fortemente i sistemi di stadiazione e migliorerà la compliance da parte dei clinici. Le neoplasie T4 sono suddivise in T4a (stadio avanzato resecabile) e T4b (stadio avanzato non resecabile). Anche i nuovi raggruppamenti validi per tutte le sedi dello stadio IV in Stadio IVA (avanzato resecabile), Stadio IVB (avanzato non resecabile) e Stadio IVC (metastasi a distanza) semplificano di molto la stadiazione delle malattie avanzate. I capitoli dal 3 all 8 trattano della stadiazione illustrata delle sei maggiori regioni della testa e del collo: la cavità orale, la faringe (rinofaringe, orofaringe ed ipofaringe), la laringe, i seni paranasali, le ghiandole salivari e la tiroide. ANATOMIA Linfonodi regionali. Nei tumori della testa e del collo lo stato dei linfonodi regionali ha un importanza prognostica così grande che i linfonodi cervicali devono essere valutati per ogni paziente e neoplasia. Per facilità di descrizione i linfonodi possono essere suddivisi in specifiche sottosedi anatomiche e raggruppati in sette livelli: Livello I: Sottomentonieri Sottomandibolari Livello II: Giugulari superiori Livello III: Giugulari medi Livello IV: Livello V: Livello VI: Livello VII: Altri gruppi: Giugulari inferiori Triangolo posteriore (spinali accessori e cervicali traversi) (superiore, medio e inferiore, corrispondenti ai livelli che definiscono i linfonodi giugulari superiori, medi ed inferiori) Prelaringei (delfici) Pretracheali Paratracheali Mediastinici superiori Suboccipitali Retrofaringei Parafaringei Buccinatori (facciali) Preauricolari Periparotidei e intraparotidei La sede di questi livelli corrisponde alla seguente descrizione clinica, che tra l altro si correla con i punti di repere chirurgici durante l esplorazione chirurgica del collo (Figure 2.1, 2.2, 2.3): Livello I: contiene i linfonodi dei triangoli sottomentoniero e sottomandibolare, delimitati dal ventre anteriore e da quello posteriore del muscolo digastrico, dall osso ioide inferiormente e dal corpo della mandibola superiormente. Livello II: contiene i linfonodi giugulari superiori, e si estende dal livello della base cranica, superiormente, all osso ioide, inferiormente. Livello III: contiene i linfonodi giugulari medi e va dall osso ioide, superiormente, al bordo inferiore della cartilagine cricoide, inferiormente. 14 American Joint Committee on Cancer 2007

3 2 FIGURA 2.1. Diagramma schematico che riporta la sede dei livelli linfonodali del collo, così come descritti nel testo. Buccali Preauricolari e intraparotidei Retroauricolari e suboccipitali FIGURA 2.2. Sede dei linfonodi parotidei, buccali, retroauricolari ed occipitali. Retrofaringei FIGURA 2.3. Sede dei linfonodi retrofaringei. American Joint Committee on Cancer

4 Livello IV: contiene i linfonodi giugulari inferiori dal piano della cartilagine cricoide, superiormente, alla clavicola, inferiormente. Livello V: contiene i linfonodi nel triangolo posteriore ed è delimitato dal bordo anteriore del muscolo trapezio posteriormente, dal bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo anteriormente e dalla clavicola inferiormente. Ai fini descrittivi il livello V può essere ulteriormente suddiviso in superiore/medio/inferiore, dove l inferiore corrisponde ai piani superiore ed inferiore che definiscono i livelli II, III e IV. Livello VI: contiene i linfonodi del compartimento centrale anteriore, nello spazio compreso tra l osso ioide, superiormente, e l incisura soprasternale, inferiormente. Su ogni lato il margine laterale è costituito dal bordo mediale della guaina carotidea. Livello VII: contiene i linfonodi situati inferiormente all incisura soprasternale nel mediastino superiore. Il pattern di drenaggio linfatico varia secondo le differenti sedi anatomiche. Nei pazienti con carcinoma epidermoide della testa e del collo, la prognosi è influenzata dalla sede dei linfonodi coinvolti da metastasi; la sopravvivenza è infatti significativamente peggiore quando le metastasi coinvolgono i linfonodi situati oltre il primo livello di drenaggio linfatico, in particolare i linfonodi della regione inferiore del collo, ovverosia il livello IV e livello V (regione sovraclaveare). Di conseguenza è importante che in ogni categoria N, oltre ai parametri tradizionali, sia indicato se i linfonodi interessati sono localizzati nella regione superiore (U) o inferiore (L) del collo, in base alla loro localizzazione sopra o sotto il margine inferiore della cartilagine cricoide. La storia naturale e la risposta al trattamento per le metastasi nei linfonodi cervicali ad origine da neoplasie rinofaringee sono differenti, in termini prognostici, da quelle che si osservano nelle altre sedi, ed è pertanto giustificato un differente schema classificativo N. Le metastasi nei linfonodi regionali da carcinoma ben differenziato della tiroide non incidono significativamente sulla prognosi, perciò anche in questo caso è giustificato uno specifico sistema di stadiazione per le neoplasie tiroidee. L esame istologico è necessario per escludere la presenza di metastasi linfonodali. Nessuna tecnica di imaging è (finora) in grado di identificare focolai metastatici microscopici nei linfonodi regionali o di distinguere tra piccoli linfonodi reattivi e piccoli linfonodi neoplastici. Quando si repertano dei linfonodi ingranditi bisognerebbe misurarne le dimensioni. È noto che la maggior parte delle masse sopra i tre cm di diametro sono linfonodi non singoli ma confluenti, oppure si tratta di una localizzazione di neoplasia nei tessuti molli del collo. Studi di imaging che mostrano tali linfonodi con margini indistinti e spiculati, o che mostrano coinvolgimento del tessuto adiposo intranodale risultante in una perdita della normale forma ovoidale o rotonda del linfonodo, sono fortemente indicativi di una diffusione extracapsulare (extranodale) del tumore. L esame patologico è necessario per documentare l estensione del tumore, con riguardo alla sede o livello dei linfonodi interessati, al numero di linfonodi metastatici e all eventuale presenza di diffusione extracapsulare. Sedi di metastasi. Le sedi più comuni di metastasi a distanza sono il polmone e l osso, mentre sono meno frequenti le metastasi epatiche e cerebrali. Le metastasi nei linfonodi mediastinici sono considerate metastasi a distanza. 16 American Joint Committee on Cancer 2007

5 Linfonodi regionali (N) (Figura 2.4) NX I linfonodi regionali non possono essere valutati N0 Non metastasi nei linfonodi regionali *N1 Metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione massima di cm 3 *N2 Metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione massima > cm 3 e non superiore a cm 6, o in più linfonodi omolaterali nessuno con dimensione massima > cm 6 o in linfonodi bilaterali o controlaterali nessuno con dimensione massima > cm 6 *N2a Metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione massima > cm 3 ma non superiore a cm 6 *N2b Metastasi in più linfonodi omolaterali nessuno con dimensione massima > cm 6 *N2c Metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali nessuno con dimensione massima > cm 6 *N3 Metastasi in un linfonodo con dimensione > cm 6 2 *Nota: i simboli U ed L possono essere utilizzati per indicare metastasi laterocervicali sopra il margine inferiore della cricoide (U) o sotto il margine inferiore della cricoide (L) Omolaterale < cm 3 Omolaterale cm 3-6 Omolaterali multipli < cm 6 Bilaterali o controlaterali < cm 6 >cm 6 FIGURA 2.4. Classificazione dei linfonodi regionali (N) per le neoplasie di tutte le sedi di testa e collo eccetto tumori del rinofaringe e della tiroide. American Joint Committee on Cancer

6 Metastasi a distanza (M) MX metastasi a distanza non accertabili M0 metastasi a distanza assenti M1 metastasi a distanza presenti 18 American Joint Committee on Cancer 2007

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