ALLEGATO 2.1 DICHIARAZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 1

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1 ALLEGATO 2.1 ZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 1 OGGETTO: Gara d appalto per l affidamento di servizi assicurativi dell Ente periodo 30/09/ /09/2019: lotto 1 - Rischi industriali e guasti alle macchine all risks danni indiretti (C.I.G.: ); lotto 2 - R.C.A. Responsabilità civile auto (C.I.G.: F96); lotto 3 - Incendio patrimonio della Comunità Furto - Elettronica tutti i rischi (C.I.G.: D); lotto 4: Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (C.I.G.: A52); lotto 5: Infortuni (C.I.G.: C); lotto 6: Corpo veicoli terrestri (Incendio, furto, Kasko e rischi diversi) (C.I.G.: AE); lotto 7: R.C. patrimoniale colpa lieve (C.I.G.: F73); lotto 8: Mostre Museo Geologico (C.I.G.: C4). BOLLO DA 16,00 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di. (se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura) della ditta.... con sede in..... con codice fiscale n.. con partita IVA n.... n. tel. e fax..... di presentare offerta per il Lotto 1 nei seguenti termini: Periodo Importo lordo contrattual e annuo a base di gara Importo lordo contrattuale annuo Tasso unico lordo oppure tassi diversificati riferiti alle partite offerti in cifre in lettere in percentuale dal al ,00 che l offerta totale comprende i costi relativi alla sicurezza aziendale, ai sensi e per gli effetti dell art. 87, comma 4, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e indica quale costo l importo di Euro (in cifre) Euro (in lettere) LUOGO E DATA FIRMA

2 Tale dichiarazione, pena esclusione, deve essere compilata e firmata in ogni pagina da uno dei seguenti soggetti (a seconda del caso ivi indicato): a) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) in caso di soggetto concorrente singolarmente; b) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) del soggetto con funzioni di rappresentanza/capogruppo/delegatario in caso di soggetti partecipanti in coassicurazione e in raggruppamento, consorzio già costituiti; c) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) di ogni singolo soggetto partecipante in raggruppamento, consorzio costituendi. Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento ed eventuale procura notarile del dichiarante.

3 ALLEGATO 2.2 ZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 2 OGGETTO: Gara d appalto per l affidamento di servizi assicurativi dell Ente periodo 30/09/ /09/2019: lotto 1 - Rischi industriali e guasti alle macchine all risks danni indiretti (C.I.G.: ); lotto 2 - R.C.A. Responsabilità civile auto (C.I.G.: F96); lotto 3 - Incendio patrimonio della Comunità Furto - Elettronica tutti i rischi (C.I.G.: D); lotto 4: Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (C.I.G.: A52); lotto 5: Infortuni (C.I.G.: C); lotto 6: Corpo veicoli terrestri (Incendio, furto, Kasko e rischi diversi) (C.I.G.: AE); lotto 7: R.C. patrimoniale colpa lieve (C.I.G.: F73); lotto 8: Mostre Museo Geologico (C.I.G.: C4). BOLLO DA 16,00 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di. (se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura) della ditta.... con sede in..... con codice fiscale n.. con partita IVA n.... n. tel. e fax..... di presentare offerta per il Lotto 2 nei seguenti termini: Periodo dal al Importo lordo contrattuale annuo a base di gara Importo lordo contrattuale annuo in cifre in lettere 1.500,00 che l offerta totale comprende i costi relativi alla sicurezza aziendale, ai sensi e per gli effetti dell art. 87, comma 4, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e indica quale costo l importo di Euro (in cifre) Euro (in lettere) LUOGO E DATA FIRMA

4 Tale dichiarazione, pena esclusione, deve essere compilata e firmata in ogni pagina da uno dei seguenti soggetti (a seconda del caso ivi indicato): a) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) in caso di soggetto concorrente singolarmente; b) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) del soggetto con funzioni di rappresentanza/capogruppo/delegatario in caso di soggetti partecipanti in coassicurazione e in raggruppamento, consorzio già costituiti; c) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) di ogni singolo soggetto partecipante in raggruppamento, consorzio costituendi. Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento ed eventuale procura notarile del dichiarante.

5 ALLEGATO 2.3 ZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 3 OGGETTO: Gara d appalto per l affidamento di servizi assicurativi dell Ente periodo 30/09/ /09/2019: lotto 1 - Rischi industriali e guasti alle macchine all risks danni indiretti (C.I.G.: ); lotto 2 - R.C.A. Responsabilità civile auto (C.I.G.: F96); lotto 3 - Incendio patrimonio della Comunità Furto - Elettronica tutti i rischi (C.I.G.: D); lotto 4: Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (C.I.G.: A52); lotto 5: Infortuni (C.I.G.: C); lotto 6: Corpo veicoli terrestri (Incendio, furto, Kasko e rischi diversi) (C.I.G.: AE); lotto 7: R.C. patrimoniale colpa lieve (C.I.G.: F73); lotto 8: Mostre Museo Geologico (C.I.G.: C4). BOLLO DA 16,00 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di. (se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura) della ditta.... con sede in..... con codice fiscale n.. con partita IVA n.... n. tel. e fax..... di presentare offerta per il Lotto 3 nei seguenti termini: Periodo Premio lordo contrattuale annuo a base di gara Premio lordo contrattuale annuo Tasso unico lordo oppure tassi diversificati riferiti alle partite offerti in cifre in lettere in percentuale INCENDIO ,00 dal al FURTO 3.000,00 ELETTRONICA ,00 TOTALE ,00 che l offerta totale comprende i costi relativi alla sicurezza aziendale, ai sensi e per gli effetti dell art. 87, comma 4, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e indica quale costo l importo di

6 Euro (in cifre) Euro (in lettere) LUOGO E DATA FIRMA Tale dichiarazione, pena esclusione, deve essere compilata e firmata in ogni pagina da uno dei seguenti soggetti (a seconda del caso ivi indicato): d) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) in caso di soggetto concorrente singolarmente; e) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) del soggetto con funzioni di rappresentanza/capogruppo/delegatario in caso di soggetti partecipanti in coassicurazione e in raggruppamento, consorzio già costituiti; f) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) di ogni singolo soggetto partecipante in raggruppamento, consorzio costituendi. Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento ed eventuale procura notarile del dichiarante.

7 ALLEGATO 2.4 ZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 4 OGGETTO: Gara d appalto per l affidamento di servizi assicurativi dell Ente periodo 30/09/ /09/2019: lotto 1 - Rischi industriali e guasti alle macchine all risks danni indiretti (C.I.G.: ); lotto 2 - R.C.A. Responsabilità civile auto (C.I.G.: F96); lotto 3 - Incendio patrimonio della Comunità Furto - Elettronica tutti i rischi (C.I.G.: D); lotto 4: Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (C.I.G.: A52); lotto 5: Infortuni (C.I.G.: C); lotto 6: Corpo veicoli terrestri (Incendio, furto, Kasko e rischi diversi) (C.I.G.: AE); lotto 7: R.C. patrimoniale colpa lieve (C.I.G.: F73); lotto 8: Mostre Museo Geologico (C.I.G.: C4). BOLLO DA 16,00 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di. (se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura) della ditta.... con sede in..... con codice fiscale n.. con partita IVA n.... n. tel. e fax..... di presentare offerta per il Lotto 4 nei seguenti termini: Periodo dal al Premio lordo contrattuale annuo a base di gara ,00 Premio lordo contrattuale annuo (in cifre) Premio lordo contrattuale annuo (in lettere) Tasso lordo sulle retribuzioni eccedenti il preventivato (in percentuale) che l offerta totale comprende i costi relativi alla sicurezza aziendale, ai sensi e per gli effetti dell art. 87, comma 4, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e indica quale costo l importo di Euro (in cifre) Euro (in lettere) LUOGO E DATA FIRMA

8 Tale dichiarazione, pena esclusione, deve essere compilata e firmata in ogni pagina da uno dei seguenti soggetti (a seconda del caso ivi indicato): g) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) in caso di soggetto concorrente singolarmente; h) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) del soggetto con funzioni di rappresentanza/capogruppo/delegatario in caso di soggetti partecipanti in coassicurazione e in raggruppamento, consorzio già costituiti; i) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) di ogni singolo soggetto partecipante in raggruppamento, consorzio costituendi. Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento ed eventuale procura notarile del dichiarante.

9 ALLEGATO 2.5 ZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 5 OGGETTO: Gara d appalto per l affidamento di servizi assicurativi dell Ente periodo 30/09/ /09/2019: lotto 1 - Rischi industriali e guasti alle macchine all risks danni indiretti (C.I.G.: ); lotto 2 - R.C.A. Responsabilità civile auto (C.I.G.: F96); lotto 3 - Incendio patrimonio della Comunità Furto - Elettronica tutti i rischi (C.I.G.: D); lotto 4: Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (C.I.G.: A52); lotto 5: Infortuni (C.I.G.: C); lotto 6: Corpo veicoli terrestri (Incendio, furto, Kasko e rischi diversi) (C.I.G.: AE); lotto 7: R.C. patrimoniale colpa lieve (C.I.G.: F73); lotto 8: Mostre Museo Geologico (C.I.G.: C4). BOLLO DA 16,00 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di. (se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura) della ditta.... con sede in..... con codice fiscale n.. con partita IVA n.... n. tel. e fax..... di presentare offerta per il Lotto 5 nei seguenti termini: Periodo Premio lordo contrattuale annuo a base di gara Premio lordo contrattuale annuo Premio annuo lordo per ciascun assicurato superiore a quanto preventivato in cifre in lettere in cifre in lettere dal al INFORTUNI: 700,00 Sezione amministratori Sezione conducenti veicoli ente/dipendenti/ terzi autorizzati che l offerta totale comprende i costi relativi alla sicurezza aziendale, ai sensi e per gli effetti dell art. 87, comma 4, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e indica quale costo l importo di Euro (in cifre) Euro (in lettere) LUOGO E DATA FIRMA

10 Tale dichiarazione, pena esclusione, deve essere compilata e firmata in ogni pagina da uno dei seguenti soggetti (a seconda del caso ivi indicato): j) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) in caso di soggetto concorrente singolarmente; k) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) del soggetto con funzioni di rappresentanza/capogruppo/delegatario in caso di soggetti partecipanti in coassicurazione e in raggruppamento, consorzio già costituiti; l) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) di ogni singolo soggetto partecipante in raggruppamento, consorzio costituendi. Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento ed eventuale procura notarile del dichiarante.

11 ALLEGATO 2.6 ZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 6 OGGETTO: Gara d appalto per l affidamento di servizi assicurativi dell Ente periodo 30/09/ /09/2019: lotto 1 - Rischi industriali e guasti alle macchine all risks danni indiretti (C.I.G.: ); lotto 2 - R.C.A. Responsabilità civile auto (C.I.G.: F96); lotto 3 - Incendio patrimonio della Comunità Furto - Elettronica tutti i rischi (C.I.G.: D); lotto 4: Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (C.I.G.: A52); lotto 5: Infortuni (C.I.G.: C); lotto 6: Corpo veicoli terrestri (Incendio, furto, Kasko e rischi diversi) (C.I.G.: AE); lotto 7: R.C. patrimoniale colpa lieve (C.I.G.: F73); lotto 8: Mostre Museo Geologico (C.I.G.: C4). BOLLO DA 16,00 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di. (se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura) della ditta.... con sede in..... con codice fiscale n.. con partita IVA n.... n. tel. e fax..... di presentare offerta per il Lotto 6 nei seguenti termini: Periodo dal al Premio lordo contrattuale annuo a base di gara Premio lordo contrattuale annuo Premio annuo lordo per ciascun Km percorso con veicoli di proprietà degli assicurati e/o di terzi per ragioni di servizio superiore ai preventivati in cifre in lettere in cifre in lettere 2.000,00 che l offerta totale comprende i costi relativi alla sicurezza aziendale, ai sensi e per gli effetti dell art. 87, comma 4, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e indica quale costo l importo di Euro (in cifre) Euro (in lettere) LUOGO E DATA FIRMA

12 Tale dichiarazione, pena esclusione, deve essere compilata e firmata in ogni pagina da uno dei seguenti soggetti (a seconda del caso ivi indicato): m) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) in caso di soggetto concorrente singolarmente; n) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) del soggetto con funzioni di rappresentanza/capogruppo/delegatario in caso di soggetti partecipanti in coassicurazione e in raggruppamento, consorzio già costituiti; o) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) di ogni singolo soggetto partecipante in raggruppamento, consorzio costituendi. Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento ed eventuale procura notarile del dichiarante.

13 ALLEGATO 2.7 ZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 7 OGGETTO: Gara d appalto per l affidamento di servizi assicurativi dell Ente periodo 30/09/ /09/2019: lotto 1 - Rischi industriali e guasti alle macchine all risks danni indiretti (C.I.G.: ); lotto 2 - R.C.A. Responsabilità civile auto (C.I.G.: F96); lotto 3 - Incendio patrimonio della Comunità Furto - Elettronica tutti i rischi (C.I.G.: D); lotto 4: Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (C.I.G.: A52); lotto 5: Infortuni (C.I.G.: C); lotto 6: Corpo veicoli terrestri (Incendio, furto, Kasko e rischi diversi) (C.I.G.: AE); lotto 7: R.C. patrimoniale colpa lieve (C.I.G.: F73); lotto 8: Mostre Museo Geologico (C.I.G.: C4). BOLLO DA 16,00 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di. (se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura) della ditta.... con sede in..... con codice fiscale n.. con partita IVA n.... n. tel. e fax..... di presentare offerta per il Lotto 7 nei seguenti termini: Periodo dal al Importo lordo contrattuale annuo a base di gara Importo lordo contrattuale annuo Tasso lordo sulle retribuzioni eccedenti il preventivato in cifre in lettere in percentuale 6.000,00 che l offerta totale comprende i costi relativi alla sicurezza aziendale, ai sensi e per gli effetti dell art. 87, comma 4, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e indica quale costo l importo di Euro (in cifre) Euro (in lettere) LUOGO E DATA FIRMA

14 Tale dichiarazione, pena esclusione, deve essere compilata e firmata in ogni pagina da uno dei seguenti soggetti (a seconda del caso ivi indicato): p) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) in caso di soggetto concorrente singolarmente; q) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) del soggetto con funzioni di rappresentanza/capogruppo/delegatario in caso di soggetti partecipanti in coassicurazione e in raggruppamento, consorzio già costituiti; r) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) di ogni singolo soggetto partecipante in raggruppamento, consorzio costituendi. Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento ed eventuale procura notarile del dichiarante.

15 ALLEGATO 2.8 ZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 8 OGGETTO: Gara d appalto per l affidamento di servizi assicurativi dell Ente periodo 30/09/ /09/2019: lotto 1 - Rischi industriali e guasti alle macchine all risks danni indiretti (C.I.G.: ); lotto 2 - R.C.A. Responsabilità civile auto (C.I.G.: F96); lotto 3 - Incendio patrimonio della Comunità Furto - Elettronica tutti i rischi (C.I.G.: D); lotto 4: Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (C.I.G.: A52); lotto 5: Infortuni (C.I.G.: C); lotto 6: Corpo veicoli terrestri (Incendio, furto, Kasko e rischi diversi) (C.I.G.: AE); lotto 7: R.C. patrimoniale colpa lieve (C.I.G.: F73); lotto 8: Mostre Museo Geologico (C.I.G.: C4). BOLLO DA 16,00 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di. (se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura) della ditta.... con sede in..... con codice fiscale n.. con partita IVA n.... n. tel. e fax..... di presentare offerta per il Lotto 8 nei seguenti termini: Periodo Importo lordo contrattuale annuo a base di gara Importo lordo contrattuale annuo dal al in cifre in lettere 500,00 che l offerta totale comprende i costi relativi alla sicurezza aziendale, ai sensi e per gli effetti dell art. 87, comma 4, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e indica quale costo l importo di Euro (in cifre) Euro (in lettere) LUOGO E DATA FIRMA

16 Tale dichiarazione, pena esclusione, deve essere compilata e firmata in ogni pagina da uno dei seguenti soggetti (a seconda del caso ivi indicato): s) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) in caso di soggetto concorrente singolarmente; t) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) del soggetto con funzioni di rappresentanza/capogruppo/delegatario in caso di soggetti partecipanti in coassicurazione e in raggruppamento, consorzio già costituiti; u) legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) di ogni singolo soggetto partecipante in raggruppamento, consorzio costituendi. Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento ed eventuale procura notarile del dichiarante.

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