L evoluzione della sedazione del paziente in sala Emodinamica. Pietro Monti Infermiere Anestesista Stefano Milletich Infermiere Anestesista

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1 L evoluzione della sedazione del paziente in sala Emodinamica Pietro Monti Infermiere Anestesista Stefano Milletich Infermiere Anestesista

2 Diverse strategie, diverse soluzioni Struttura e contesto Lavorativo Sedazione Ansiolisi - Analgesia Analgesici - Oppioidi Sedativi - Ansiolitici Monitoraggio e sicurezza Tecnica T.C.I.

3 La Struttura Ambito Anestesiologico Sale Operatorie - 2 Sala Ibrida - 1 Sale di Cateterismo - 3 Cure Intense 9 posti letto

4 La Struttura Media annua di Procedure invasive procedure invasive 560 procedure assistite con personale di Anestesia

5 Anestesia Generale - M.A.C. ( Monitored Anesthesia Care ) Ipnosi Ipnosi Analgesia Analgesia Miorilassazione

6 Ipnosi (Ansiolisi Sedazione) - Analgesia Procedure programmate Problematiche Ansiogene Coro diagnostiche, Studi elettrofisiologici Richiesta di intervento Cardiologiche Comfort del paziente e dell operatore Procedure previste lunghe Problematiche muscolo scheletriche del paziente Procedure Urgenti Problematiche dolorifiche o Gestione emodinamica e ventilatoria Infarti acuti Pazienti in shock cardiogeno Pazienti intubati post ACC - RCP

7 Analgesia Oppiacei : Alcaloidi derivati dall Oppio Oppiodi : Oppiacei naturali derivati dall Oppio Farmaci Sintetici Sostanze Endogene Narcotici : Narkè = Torpore, sonnolenza Recettori Oppioidi : (mu) : μ1 analgesia sopraspinale ( talamo, corteccia ) μ2 analgesia spinale, (kappa) : (delta) : Sontanze endogene, Endorfine, Encefaline, Dinorfine Meccanismo d azione nocicettivo : inibizione della trasmissione afferente della sensazione nocicettiva, corna posteriori del midollo spinale.

8 Analgesia Morfina : Agonista μ, meno liposolubile degli altri oppiodi. passa meno velocemente la barriera Emato Encefalica rispetto a Fentanyl a Alfentanil. Libera Istamina. Stimola direttamente il centro del vomito del midollo allungato, CTZ. Può dare Bradicardia per probabile stimolazione Vagale. Riduce le resistenze vascolari periferiche sia per la liberazione di Istamina e sia per effetto simpaticolitico centrale dovuto anche alla sedazione indotta. Onset time : ev., di norma entro 2 min max fino a 5 min. Picco d azione : ev. entro minuti. Dosaggi per sedazione nella pratica clinica : 0,05 0,1 mg. / Kg. Durata d azione 2 5(6) ore. Metabolismo epatico, eliminazione renale (M6G metabolita attivo).

9 Analgesia Morfina : Farmaco di prima scelta per il dolore da infarto nell extraospedaliero. Perché utilizzarla nell extraospedaliero : Range terapeutico ampio - minimo rischio di depressione respiratoria. Vasodilatazione del circolo polmonare con riduzione del preload, riduzione dell ipertensione polmonare che è la conseguenza dello scompenso cardiaco dovuto all infarto e che spesso provoca edema polmonare acuto. Sedazione intrinseca, diminuisce il tono simpatico riducendo la produzione di catecolamine endogene. Utilizzo in struttura in sala di cateterismo : Utilizzato da personale di sala di cateterismo. Poco o nulla utilizzato dal personale di anestesia. Oppiaceo poco potente in paragone con oppioidi sintetici, azione lenta e imprevedibile.

10 Analgesia Fentanyl : Oppiode sintetico, Agonista μ, sintetizzato nel Riconosce una farmacocinetica tricompartimentale che spiega il fenomeno del tempo di dimezzamento contesto sensibile ( context sensitive half time ). Onset Time : < 30 sec. Picco d azione : 5 6 min. Equipotenza con Morfina = maggiore da 50 a 100 volte circa Avvertenze : La maggior potenza induce anche effetti clinici più evidenti e veloci. Depressione respiratoria Nausea e vomito.

11 Analgesia Alfentanil : Oppiode sintetico, Agonista μ, sintetizzato dal Fentanyl nel 1962 il 90 % del farmaco libero è in forma NON ionizzata e questo gli permette di attraversare rapidamente la barriera ematoencefalica con rapida insorgenza degli effetti. Picco d azione : 1 2 min. Emivita plasmatica : minuti circa Equipotenza con Morfina = maggiore 10 circa Avvertenze : Depressione respiratoria Nausea e vomito. Abbassamento della soglia epilettogena in soggetti in trattamento.

12 Analgesia Remifentanil : Oppiode sintetico, Potente Agonista μ, sintetizzato 1990 Oppioide ultrarapido. Picco d azione : 1 3 min. Emivita plasmatica : 6 10 minuti circa Metabolismo : Idrolisi da parte delle Esterasi plasmatiche e tissutali. Il metabolismo non è influenzato da pseudocolinesterasi epatiche atipiche. Per la sedazione, previsto l utilizzo solo con Pompa infusionale e metodica T.I.V.A. o T.C.I. Equipotenza con Morfina = maggiore circa Avvertenze : Depressione respiratoria - Nausea e vomito - Possibile rigidità toracica. Naloxone : Inizio d azione : Durata d azione : 30 sec min

13 Ansiolisi Sedazione BDZ Benzodiazepine : Scoperte nel 1955, circa BDZ conosciute, di cui circa 30 di comune utilizzo medico. Diazepam, Alprazolam, Lorazepan, Oxazepam, Bromazepam, Flunitrazepam, ecc. Le caratteristiche comuni a tutte le BDZ conosciute sono quattro e in base al dosaggio in maniera crescente sono : 1) Azione Anti convulsiva 2) Azione Miorilassante 3) Azione Ansiolitica 4) Azione Sedativo Ipnotica Ansiolisi : è l eliminazione della condizione di paura e di preoccupazione data dal sentire una minaccia Sedazione : è la calma e la tranquillità, associata ad indifferenza e sonnolenza.

14 Ansiolisi Sedazione Midazolam : sintetizzato nel 1975, entra di comune uso clinico intorno agli anni 90 e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere. Oggigiorno è in assoluto la BDZ più usata in Anestesia. Completamente idrosolubile, con una buona tolleranza all iniezione ev. Onset time : entro 5 min. ev. - nettamente più lento del Diazepam ( circa 1 min. ) ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dell idrosolubilità del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica). Aspetti Anestesiologici : Amnesia anterograda. Potenziamento dell effetto del Propofol. Teoria della co-induzione. Depressione respiratoria dose dipendente. Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi. Flumazenil : Antagonista ad alta affinità con il sito di legame delle BDZ sul recettore ma senza attività intrinseca. Fiala da 0,5 mg

15 Ansiolisi Sedazione Propofol : selezionato nel 1970 fra oltre molecole derivate dal Fenolo. Primo uso clinico 1977 Kay B, Rolly G. La molecola è addizionata ad una miscela contenete un emulsione lipidica composta da olio di soia, glicerolo, fosfatide d uovo. Facilmente contaminabile da Gram -, siringhe aspirate da più di 6 ore sono potenzialmente a rischio. Meccanismo d azione : Gaba mimetico Picco d azione : sec. Metabolismo : epatico ed extra-epatico Dosaggi Sedazione T.I.V.A. : da 1 fino a 4 mg. / Kg. Per la sedazione, previsto l utilizzo solo con Pompa infusionale e metodica T.I.V.A. o T.C.I.

16 Costi Morfina 10 mg : 0,41 CHF - 0,38 circa Fentanyl 0,1 mg : 0,67 CHF circa Alfentanil 1 mg : 0,22 CHF - 0,20 circa Remifentanil 1 mg : 2,33 CHF - 2,15 circa Midazolam 5 mg : 0,82 CHF - 0,76 circa Propofol 1% 20ml : 1,47 CHF - 1,36 circa Propofol 1% 50ml : 3,78 CHF - 3,50 circa Dexmedetomidina : 28,60 CHF - 26,60 circa Pompa siringa per T.C.I. : CHF circa

17 Monitoraggio VS. Scale di valutazione: Saturazione O2 - Capnografia Scala di Ramsay : Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica, ha il limite di essere troppo soggettiva. Paziente sveglio : Ramsay 1 : ansioso e agitato Ramsay 2 : collaborante, orientato e tranquillo Ramsay 3 : risponde ai comandi Paziende addormentato : Ramsay 4 : con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo Ramsay 5 : risposta lenta a stimolo doloroso,o forte stimolo uditivo. Ramsay 6 : risposta agli stimoli assente o minima

18 Scale di valutazione: RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale ). Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente + 4 Aggressivo + 3 Molto Agitato Molto violento, pericoloso per gli operatori Rimozione tubi, drenaggi, cateteri, aggressivo + 2 Agitato + 1 Inquieto 0 Vigile, calmo, orientato - 1 Sonnolento -2 Leggera sedazione -3 Moderata sedazione -4 Sonno profondo -5 Incosciente non risponde Movimenti inopportuni, contrasta con il ventilatore automatico Ansioso, apprensivo, ma i movimenti non sono aggressivi o vigorosi Non completamente sveglio, se chiamato tiene gli occhi aperti per più di 10 secondi Si sveglia, se chiamato tiene gli occhi aperti per meno di 10 secondi. Si muove, apre gli occhi se chiamato Non risponde se chiamato, ma si muove o apre gli occhi se stimolato Non risponde alla voce o agli stimoli

19 T.I.V.A. T.C.I.

20 DEFINIZIONE Variante della TIVA. Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di farmaco nel plasma del paziente.????

21 UN PO DI STORIA 1968: primo modello matematico (Krueger-Theimer) 1981: Schwilden dimostra funzionamento di una TCI 1997: Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito medico 1998: I.C.I. sviluppa «Diprifusor»

22 Modello Farmacocinetico Tricompartimentale

23 Cosa ci serve? Algoritmo Farmacocinetico C. Minto T. Schnider

24 Cosa ci serve?

25 Cosa ci serve?

26 Cosa ci serve? Monitoraggio adeguato:

27 Come impostiamo la nostra pompa? Nella T.I.V.A. : ml/h Schema di Roberts (mg/kg/h)? (Anaesthesia Mar;43 Suppl:147.Induction and maintenance of propofol anaesthesia. A manual infusion scheme. Roberts FL, Dixon J, Lewis GT, Tackley RM, Prys-Roberts C.)

28 Come impostiamo la nostra pompa? Nella T.C.I.: mcg/ml Ricordarsi: Il dosaggio del propofol è calcolato sempre sul peso reale

29 Come impostiamo la nostra pompa? Concentrazione plasmatica (cp) Concentrazione sito effettore (ce) SNC

30 TARGET Propofol (sedazione) 1 mcg/ml dose iniziale 0,2-0,4 mcg/ml dopo osservando lo stato di coscienza; Ricercare la giusta concentrazione che permetta al l operatore di lavorare e al nostro paziente di dormire;

31 Risveglio Tempo di risveglio: 1,5-1 mcg/ml. Fattori influenzanti: Analgesia Sedativi ( Miorilassanti ) ( Temperatura ) Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico

32 Risveglio

33 Risveglio E si vero che il 50% del propofol è stato eliminato, ma va considerato ancora il restante 50% che è dipendente dalla durata dell infusione e dalla quantità utilizzata. Questo discorso non vale per il Remifentanyl.

34 TARGET Remifentanyl (sedazione) Modalità T.C.I. Se si prevede di utilizzare la tecnica all induzione: 1 ng/ml dose iniziale ( ~ 0,03 mcg/kg/min) Incremento di 0,5 1ng/ml fino ad uno stato di «assopimento» in cui il paziente è risvegliabile alla «chiamata». Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello, è soggettivo e può essere influenzato dallo stato di agitazione del malato).