ALLEGATO A FAC-SIMILE DI DOMANDA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

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1 ALLEGATO A FAC-SIMILE DI DOMANDA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

2 OGGETTO: APPALTO CONCORSO PER L ALLESTIMENTO DI SPAZI ESPOSITIVI E MUSEALI NEL CENTRO VISITE DI ARSITA (TE) BASE D'ASTA EURO ,00 Il sottoscritto... nato il...a... in qualità di legale rappresentante dell impresa... con sede in... Tel...n. Fax... codice fiscale n...partita IVA n... CHIEDE di partecipare all in oggetto come (barrare l ipotesi che non interessa) ovvero impresa singola; capogruppo di una associazione temporanea di imprese ovvero mandante di una associazione temporanea di imprese a tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R , n. 445, consapevole del fatto che, in caso di falsità in atti e mendaci dichiarazioni, verranno applicate nei suoi riguardi le sanzioni previste dal codice penale, come disposto dall art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000; DICHIARA 1. che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di... per la seguente attività, inerente l art. 2 del bando ALLESTIMENTO SPAZI ESPOSITIVI E MUSEALI NEL CENTRO VISITE DI ARSITA (TE) 2

3 e che i dati di iscrizione sono i seguenti: - numero di iscrizione - data di iscrizione - durata della dita/data termine - forma giuridica 2. di essere il legale rappresentante dell impresa... e dotato di idonei poteri in merito alla sottoscrizione degli atti di gara; 3. che i soci e gli amministratori con poteri di rappresentanza sono: (indicare i nominativi, le qualifiche, le date e luoghi di nascita e residenza) 4. che non sussiste, a proprio carico, alcuna condizione ostativa alla contrattazione con la Pubblica Amministrazione né condizioni ostative previste dalla legislazione antimafia; ed in particolare: che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; di non trovarsi nelle condizioni previste dagli art. 13, 14, 16 e 45 del D.lgvo n. 231/2001; di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001, ovvero di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso; 5. che non sussistono, a proprio carico, le situazioni di esclusione dalle gare previste dall art. 12 del D. Lgs. n. 157/95 e successive modifiche ed integrazioni; 6. che non sussistono, a proprio carico, violazione gravi, definitivamente accertate, attinenti l esecuzione degli appalti pubblici, ovvero l osservanza delle norme poste a tutela della prevenzione e della sicurezza sui luoghi di lavoro; ALLESTIMENTO SPAZI ESPOSITIVI E MUSEALI NEL CENTRO VISITE DI ARSITA (TE) 3

4 7. (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; (nel caso di concorrente che occupa più di 15 dipendenti, fatto salvo il caso di imprese con un numero di dipendenti da 15 a 35 qualora non abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) di essere in regola ai fini dell assolvimento degli obblighi di cui alla legge 68/99; 8. (per i costituendi raggruppamenti di impresa) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a e che, in caso di aggiudicazione, il raggruppamento si uniformerà a quanto previsto dall art. 11 del D. Lgs n. 157/95 e successive modifiche ed integrazioni, ovvero (per i raggruppamenti di impresa già costituiti) di allegare l atto di costituzione; 9. (nel caso di consorzi) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato) e che i medesimi non partecipano alla gara in qualsiasi altra forma; 10. di non trovarsi, con riferimento ai servizi oggetto dell'appalto, con altri concorrenti alla gara, in una situazione di controllo o di collegamento di cui all'articolo 2359 del codice civile e di non partecipare alla gara in più di un'associazione temporanea, e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione; 11. di impegnarsi a tener conto, in caso di aggiudicazione, degli obblighi relativi alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza, delle condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza dei lavoratori; 12. che il proprio fatturato globale di impresa nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando (somma anni )è di Euro ; 13. che l importo complessivo dei servizi oggetto della gara, espletatati negli ultimi tre esercizi (anni ) è di Euro ripartiti come segue (indicare i singoli importi, l oggetto ed i committenti pubblici e privati dei singoli servizi espletati) ALLESTIMENTO SPAZI ESPOSITIVI E MUSEALI NEL CENTRO VISITE DI ARSITA (TE) 4

5 14. che il numero di fax, cui inviare eventuale richiesta di documenti, è il seguente Appone la sottoscrizione, consapevole, delle responsabilità penali, amministrative e civili nel caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, e del fatto che l'ente si riserva la facoltà di effettuare controlli anche a campione sulle dichiarazioni prodotte, acquisendo la relativa documentazione, anche in ipotesi ulteriori rispetto a quelle strettamente previste dalla legge. Data.. N.B. Allegare, pena l esclusione, fotocopia non autenticata di un documento d'identità personale, valido, del sottoscrittore. AVVERTENZA: la successiva dichiarazione, a pena d esclusione deve essere resa da tutti i seguenti soggetti: - il direttore tecnico; - tutti i componenti la società, se trattasi di società in nome collettivo; - tutti i soci accomandatari, se trattasi di società in accomandita semplice; - tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza, se trattasi di qualunque altro tipo di società; I sottoscritti 1) 2) ALLESTIMENTO SPAZI ESPOSITIVI E MUSEALI NEL CENTRO VISITE DI ARSITA (TE) 5

6 3) 4) 5) dell Impresa... con sede nel Comune di Partita Iva n... consapevoli delle responsabilità penali, civili e amministrative nel caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, e del fatto che l'amministrazione si riserva la facoltà di effettuare controlli anche a campione sulle dichiarazioni prodotte, acquisendo la relativa documentazione, anche in ipotesi ulteriori rispetto a quelle strettamente previste dalla legge. DICHIARANO ai sensi dell art. 46 del D.P.R. n. 445/2000, ALLESTIMENTO SPAZI ESPOSITIVI E MUSEALI NEL CENTRO VISITE DI ARSITA (TE) 6

7 A. che non sussiste, a proprio carico, alcuna condizione ostativa alla contrattazione con la Pubblica Amministrazione né condizioni ostative previste dalla legislazione antimafia; ed in particolare: che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; di non trovarsi nelle condizioni previste dagli art. 13, 14, 16 e 45 del D. l.gvo n. 231/2001; di non essersi avvalsi di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001, ovvero di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso; B. che non sussistono, a proprio carico, le situazioni di esclusione dalle gare previste dall art. 12 del D. Lgs n. 157/95 e successive modifiche ed integrazioni. Data DICHIARANTI FIRME In qualità di... N.B. Allegare, pena l esclusione, fotocopia non autenticata di un documento d'identità personale, valido, di ciascuno dei soggetti dichiaranti. ALLESTIMENTO SPAZI ESPOSITIVI E MUSEALI NEL CENTRO VISITE DI ARSITA (TE) 7

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