FACSIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

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1 MODELLO 1 FACSIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Spett.le COMUNE DI CONEGLIANO Piazza Cima, Conegliano TV OGGETTO: Cottimo fiduciario per l ampliamento del sistema di videosorveglianza del territorio comunale di Conegliano. CIG D60. Il sottoscritto nato il a Prov. in qualità di dell impresa con sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale N. Telefono N. Telefax Indirizzo di posta elettronica N. iscrizione C.C.I.A.A. di _ al fine della partecipazione alla gara per l appalto della fornitura in oggetto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R , n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e delle conseguenze previste dall art. 75 del medesimo decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, assumendosene la piena responsabilità, a) di essere abilitato ad impegnare l impresa; D I C H I A R A b) di partecipare alla gara in oggetto come (barrare le caselle che interessano): impresa singola consorzio di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006 (da compilare a cura del consorzio) di eseguire direttamente la fornitura con la propria organizzazione di impresa di concorrere per conto dei seguenti consorziati (specificare denominazione, sede legale, P.IVA, C.F., numero di iscrizione alla C.C.I.A.A.): parte della fornitura svolta %

2 parte della fornitura svolta % parte della fornitura svolta % (da compilare a cura dell impresa consorziata) che l impresa eseguirà le prestazioni in quanto consorziata al seguente consorzio: denominazione natura giuridica sede legale codice fiscale partita IVA parte della fornitura svolta % raggruppamento temporaneo di imprese costituito costituendo e di partecipare alla presente gara congiuntamente alle seguenti imprese (indicare denominazione, sede legale, P. IVA, C.F., numero di iscrizione alla C.C.I.A.A.): mandante capogruppo parte della fornitura svolta % mandante capogruppo parte della fornitura svolta % mandante capogruppo parte della fornitura svolta % a cura della capogruppo e che, in caso di aggiudicazione dell appalto, tutte le imprese indicate conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza alla sottoscritta, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese mandanti ai sensi dell articolo 37 del D.Lgs. n. 163/2006; a cura della mandante e che, in caso di aggiudicazione dell appalto, si impegna a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa componente il raggruppamento e qualificata capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;

3 consorzio ordinario di concorrenti costituito costituendo e di partecipare alla presente gara congiuntamente alle seguenti imprese (indicare denominazione, sede legale, P. IVA, C.F., numero di iscrizione alla C.C.I.A.A.): mandante capogruppo parte della fornitura svolta % mandante capogruppo parte della fornitura svolta % mandante capogruppo parte della fornitura svolta % a cura dei consorzi da costituire e che, in caso di aggiudicazione dell appalto, si impegna a costituire un consorzio ordinario ai sensi dell art. 34, comma 1, lett. e), del D.Lgs. n. 163/2006, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese consorziate, avente come capogruppo l impresa consorziata ; c) attesta di aver fornito nel triennio , a riprova della propria capacità tecnica e professionale, sistemi di videosorveglianza urbana per un importo non inferiore a Euro ,00 IVA esclusa, tra cui si indicano: (si rammenta che è sufficiente comprovare il requisito minimo richiesto di ,00 IVA esclusa, ciò anche al fine di rendere più celere la verifica dei requisiti) Indicare committente ed una breve descrizione del sistema di videosorveglianza urbana fornito IMPORTO in cifre (IVA esclusa) TOTALE d) che l impresa in possesso di abilitazione per l'esercizio delle attività di cui al D.M. 37/2008, articolo 1, lettera a) e lettera b); e) che l impresa è iscritta al n. del Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di _ per il ramo di attività oggetto dell appalto e che: - legali rappresentanti dell Impresa sono i Signori:

4 - direttori tecnici dell Impresa sono i Signori: - nell ultimo triennio, antecedente la data della lettera di invito a cottimo fiduciario per l affidamento della fornitura in oggetto, sono cessati dalla carica i Signori: f) che non sussiste alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 38, comma 1, lettere a), b), d), e), f), g), h), i), m), m-bis) del D.Lgs. n. 163/2006; g) con riferimento alla posizione penale (art. 38, comma 1, lett. C), del D.Lgs. n. 163/2006): (qualora nessuno dei soggetti - in carica o cessati nel triennio antecedente la data della lettera di invito - di cui all art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006, abbia subito condanne o se pronunciate è intervenuta la riabilitazione o l estinzione del reato) che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006, non è stata pronunciata alcuna sentenza o decreto penale di condanna passati in giudicato oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art. 178 c.p. oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria; o, in alternativa (qualora alcuni dei soggetti - in carica o cessati nel triennio antecedente la data della lettera di invito - di cui all art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006, abbiano subito condanne) che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006, non è stata pronunciata alcuna sentenza o decreto penale di condanna passati in giudicato oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art. 178 c.p. oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria, salvo che con riferimento ai seguenti soggetti di cui al citato art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006: in carica

5 il sig. _ (cognome e nome) sopra generalizzato, ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p.: - norma giuridica violata ; - pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ) ; - anno della condanna ; cessati dalla carica nel triennio antecedente la data della lettera di invito a cottimo fiduciario: il sig. _ (cognome e nome) soprageneralizzato, ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p.: - norma giuridica violata ; - pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ) ; - anno della condanna ; e che : l impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, che si impegna a documentare a richiesta della stazione appaltante; o, in alternativa l impresa non ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; h) (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) che l'impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999; o, in alternativa: (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) che l'impresa è in regola con gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999; i) dichiara di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normative; j) con riferimento ai provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale di cui all art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008: (qualora l impresa non sia stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale) di non essere stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale in base all art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008 (T.U. Sicurezza) ed ai connessi provvedimenti interdettivi alla contrattazione con le Pubbliche Amministrazioni; o, in alternativa (qualora l impresa sia stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale) di essere stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale in base all art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008 (T.U. Sicurezza) per il periodo dal al e di essere stata conseguentemente assoggettata a provvedimenti

6 interdettivi alla contrattazione con le Pubbliche Amministrazioni per il periodo dal al ; k) di non trovarsi in alcuna delle situazioni di divieto di partecipazione alla gara previste dall articolo 34, comma 2, del D.Lgs. n. 163/2006, ovvero che non sussistono situazioni di controllo, ai sensi dell'art c.c., con altre imprese concorrenti alla gara ed altresì che non sussiste identità di titolari, amministratori o altri organi decisionali, direttori tecnici, con altre imprese concorrenti alla gara, tale da rendere le relative offerte imputabili ad un unico centro decisionale; l) che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS - Sede competente INAIL Sede competente. codice ditta.. Cassa Edile - Sede competente che la dimensione aziendale è costituita da (barrare): da 0 a 5 dipendenti da 6 a 15 dipendenti da 16 a 50 dipendenti da 51 a 100 dipendenti oltre 100 dipendenti Matricola aziendale Posizioni Assicurative Territoriali.. Codice impresa. e che applica il seguente C.C.N.L.: m) di aver esaminato i documenti forniti e di aver giudicato gli stessi adeguati ad individuare completamente il fornitura oggetto della gara ed a consentire l esatta valutazione di tutte le prestazioni e relativi oneri connessi, conseguenti e necessari per l esecuzione a regola d arte della fornitura; n) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel disciplinare di gara, nello schema di contratto ed in tutta la documentazione allegata; o) di essersi recato nei luoghi di esecuzione della fornitura e di aver preso visione e conoscenza dei siti, dello stato dei luoghi e di ogni altra circostanza rilevante ai fini della corretta formulazione dell offerta o di averne comunque, a proprio giudizio, adeguata e completa conoscenza ai fini della formulazione dell offerta e di tutti gli adempimenti alla medesima connessi; p) di avere tutti i requisiti tecnico organizzativi necessari per assicurare le prestazioni oggetto di gara e di avere altresì preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell'offerta delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri connessi alla fornitura nonché di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o possono influire sia sulla esecuzione delle prestazioni sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l'offerta economica presentata; q) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l'esecuzione della fornitura, rinunciando fin d'ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; r) di essere disponibile ad eseguire, in caso di aggiudicazione, la fornitura in oggetto anche nelle more della stipula del contratto; s) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto delle proprie dichiarazioni, oltre alle conseguenze penali del caso, sarebbe escluso dalla gara per la quale sono rilasciate, o, se risultata aggiudicataria, decadrebbe dall aggiudicazione medesima, la

7 quale sarebbe annullata e/o revocata dall amministrazione che avrebbe la facoltà di escutere la cauzione provvisoria; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto delle proprie dichiarazioni fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrebbe essere risolto di diritto dall amministrazione ai sensi dell articolo 1456 del codice civile; t) di garantire nell esecuzione della fornitura la collaborazione con l impresa che fornisce il servizio di connettività; u) di essere consapevole che la documentazione di gara sarà messa a disposizione degli interessati per l esercizio del diritto di accesso e per la eventuale tutela giurisdizionale ai sensi della legge 8 agosto 1990, n. 241, senza che possano essere opposte limitazioni o riserve per la sussistenza di segreti tecnici o commerciali; v) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati dall amministrazione, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data TIMBRO E FIRMA _ N.B. A pena di esclusione: a) ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000, la presente dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore; b) il dichiarante deve obbligatoriamente, in presenza di alternative, apporre un segno sull ipotesi che interessa oppure depennare l ipotesi che non interessa; c) si richiama l attenzione sulle precisazioni contenute nel disciplinare di gara in ordine alla compilazione relativa alle posizioni penali dei soggetti di cui all art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163/2006; a) in caso di sottoscrizione da parte di un procuratore del titolare/legale rappresentante deve essere allegata procura in originale o copia conforme all originale.

8 MODELLO 2 FACSIMILE DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO Spett.le COMUNE DI CONEGLIANO Piazza Cima, Conegliano TV OGGETTO: Cottimo fiduciario per l ampliamento del sistema di videosorveglianza del territorio comunale di Conegliano. CIG D60. Il sottoscritto nato il a Prov. in qualità di dell impresa con sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale N. Telefono N. Telefax Indirizzo di posta elettronica N. iscrizione C.C.I.A.A. di _ ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R , n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e delle conseguenze previste dall art. 75 del medesimo decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, assumendosene la piena responsabilità, ATTESTA/ATTESTANO di avvalersi ai sensi dell art. 49, comma 2, lettera a) del D.Lgs. n. 163/2006 dei seguenti requisiti: DICHIARA/DICHIARANO INOLTRE che l impresa ausiliaria è la seguente: denominazione natura giuridica sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale N. iscrizione C.C.I.A.A. di Soggetto che ha il potere di impegnare l impresa Si precisa che per la dichiarazione circa il possesso da parte del concorrente dei requisiti generali di cui all articolo 38 del D.Lgs. n. 163/2006 ai sensi dell articolo 49, comma 2, lettera b) può essere utilizzato il modello 1. Data TIMBRO E FIRMA/E _ A pena di esclusione, ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000, la presente dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs , n. 196, che i dati forniti dai partecipanti alla gara sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici.

9 MODELLO 3 FACSIMILE DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA Spett.le COMUNE DI CONEGLIANO Piazza Cima, Conegliano TV OGGETTO: Cottimo fiduciario per l ampliamento del sistema di videosorveglianza del territorio comunale di Conegliano. CIG D60. Il sottoscritto nato il a Prov. in qualità di dell impresa con sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale N. Telefono N. Telefax Indirizzo di posta elettronica N. iscrizione C.C.I.A.A. di _ ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R , n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e delle conseguenze previste dall art. 75 del medesimo decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, assumendosene la piena responsabilità, a) di essere abilitato ad impegnare l impresa; ATTESTA b) che l impresa è iscritta al n. del Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di _ per l attività di e che: - legali rappresentanti dell Impresa sono i Signori: - direttori tecnici dell Impresa sono i Signori:

10 - nell ultimo triennio, antecedente la data della lettera di invito a cottimo fiduciario per l affidamento della fornitura in oggetto, sono cessati dalla carica i Signori: c) che non sussiste alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 38, comma 1, lettere a), b), d), e), f), g), h), i), m), m-bis) del D.Lgs. n. 163/2006; d) con riferimento alla posizione penale (art. 38, comma 1, lett. C), del D.Lgs. n. 163/2006): (qualora nessuno dei soggetti - in carica o cessati nel triennio antecedente la data della lettera di invito - di cui all art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006, abbia subito condanne o se pronunciate è intervenuta la riabilitazione o l estinzione del reato) che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006, non è stata pronunciata alcuna sentenza o decreto penale di condanna passati in giudicato oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art. 178 c.p. oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria; o, in alternativa (qualora alcuni dei soggetti - in carica o cessati nel triennio antecedente la data della lettera di invito - di cui all art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006, abbiano subito condanne) che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006, non è stata pronunciata alcuna sentenza o decreto penale di condanna passati in giudicato oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art. 178 c.p. oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria, salvo che con riferimento ai seguenti soggetti di cui al citato art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006: in carica il sig. _ (cognome e nome) sopra generalizzato, ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p.: - norma giuridica violata ; - pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ) ; - anno della condanna ; cessati dalla carica nel triennio antecedente la data della lettera di invito a cottimo fiduciario: il sig. _ (cognome e nome) soprageneralizzato, ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p.: - norma giuridica violata ;

11 - pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ) ; - anno della condanna ; e che : l impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, che si impegna a documentare a richiesta della stazione appaltante; o, in alternativa l impresa non ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; e) (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) che l'impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999; o, in alternativa: (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) che l'impresa è in regola con gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999; f) dichiara di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normative; g) con riferimento ai provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale di cui all art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008: (qualora l impresa non sia stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale) di non essere stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale in base all art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008 (T.U. Sicurezza) ed ai connessi provvedimenti interdettivi alla contrattazione con le Pubbliche Amministrazioni; o, in alternativa (qualora l impresa sia stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale) di essere stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale in base all art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008 (T.U. Sicurezza) per il periodo dal al e di essere stata conseguentemente assoggettata a provvedimenti interdettivi alla contrattazione con le Pubbliche Amministrazioni per il periodo dal al ; h) che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS - Sede competente INAIL Sede competente. codice ditta.. Cassa Edile - Sede competente che la dimensione aziendale è costituita da (barrare): da 0 a 5 dipendenti da 6 a 15 dipendenti da 16 a 50 dipendenti da 51 a 100 dipendenti oltre 100 dipendenti Matricola aziendale Posizioni Assicurative Territoriali.. Codice impresa.

12 e che applica il seguente C.C.N.L.: i) di non partecipare alla gara in proprio o come associata o consorziata ai sensi dell articolo 34 del D.Lgs. n. 163/2006, di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all articolo 34, comma 2, del D.Lgs. n. 163/2006 ovvero che non sussistono situazioni di controllo, ai sensi dell'art c.c., con altre imprese concorrenti alla gara ed altresì che non sussiste identità di titolari, amministratori o altri organi decisionali, direttori tecnici, con altre imprese concorrenti alla gara, tale da rendere le relative offerte imputabili ad un unico centro decisionale; DICHIARA INOLTRE j) di obbligarsi, ai sensi dell articolo 49, comma 2, lettera d) del D.Lgs. n. 163/2006, verso il concorrente: denominazione _ natura giuridica sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale N. iscrizione C.C.I.A.A. di e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente e, in particolare, i seguenti requisiti:. Data TIMBRO E FIRMA _ N.B. A pena di esclusione: a) ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000, la presente dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore; b) il dichiarante deve obbligatoriamente, in presenza di alternative, apporre un segno sull ipotesi che interessa oppure depennare l ipotesi che non interessa; c) si richiama l attenzione sulle precisazioni contenute nel disciplinare di gara in ordine alla compilazione relativa alle posizioni penali dei soggetti di cui all art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163/2006; d) in caso di sottoscrizione da parte di un procuratore del titolare/legale rappresentante deve essere allegata procura in originale o copia conforme all originale. Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs , n. 196, che i dati forniti dai partecipanti alla gara sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici.

13 FACSIMILE DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO INFRA GRUPPO Spett.le COMUNE DI CONEGLIANO Piazza Cima, Conegliano TV MODELLO 4 OGGETTO: Cottimo fiduciario per l ampliamento del sistema di videosorveglianza del territorio comunale di Conegliano. CIG D60. Il sottoscritto nato il a Prov. in qualità di dell impresa con sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale N. Telefono N. Telefax Indirizzo di posta elettronica N. iscrizione C.C.I.A.A. di _ ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R , n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e delle conseguenze previste dall art. 75 del medesimo decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, assumendosene la piena responsabilità, DICHIARA a) che l avvalimento avviene nei confronti di un impresa che appartiene al medesimo gruppo; ATTESTA b) che il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dall articolo 49, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006 è comprovato da: Data TIMBRO E FIRMA _ La presente dichiarazione dovrà essere presentata unicamente qualora non venga allegato il documento di cui all articolo 3, punto 7, lettera c) del disciplinare di gara. A pena di esclusione, ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000, la presente dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs , n. 196, che i dati forniti dai partecipanti alla gara sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici.

14 MODELLO 5 FACSIMILE DICHIARAZIONE DI SUBAPPALTO Spett.le COMUNE DI CONEGLIANO Piazza Cima, Conegliano TV OGGETTO: Cottimo fiduciario per l ampliamento del sistema di videosorveglianza del territorio comunale di Conegliano. CIG D60. Il sottoscritto nato il a Prov. in qualità di dell impresa con sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale N. iscrizione C.C.I.A.A. di _ ai sensi dell art. 118 del D.Lgs. n. 163/2006: DICHIARA/DICHIARANO che la parte di fornitura che si intende subappaltare è la seguente: attività: ; percentuale: % (nel limite del 30%). di essere consapevole che il soggetto che sarà indicato quale subappaltatore dovrà avere i requisiti di ordine generale previsti dal disciplinare di gara. Data FIRMA/E _ Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs , n. 196, che i dati forniti dai partecipanti alla gara sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici

15 FACSIMILE DICHIARAZIONE DI OFFERTA ECONOMICA MODELLO 6 marca da bollo 14,62 Spett.le COMUNE DI CONEGLIANO Piazza Cima, Conegliano TV OGGETTO: Cottimo fiduciario per l ampliamento del sistema di videosorveglianza del territorio comunale di Conegliano. CIG D60. Il sottoscritto nato il a Prov. in qualità di dell impresa con sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale N. iscrizione C.C.I.A.A. di _ Il sottoscritto nato il a Prov. in qualità di dell impresa con sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale N. iscrizione C.C.I.A.A. di _ OFFRE/OFFRONO per l esecuzione della fornitura in oggetto, il prezzo onnicomprensivo di Euro IVA ed oneri per la sicurezza esclusi, a ribasso dell importo a base di gara di Euro ,00 IVA esclusa. Data FIRMA/E Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs , n. 196, che i dati forniti dai partecipanti alla gara sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici.