MODELLO D.4. Spett.le Navigli Lombardi s.c.a.r.l. Via Fabio Filzi n. 22 Palazzo Pirelli Milano

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1 MODELLO D. FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI AI PUNTI.3.. E.3.3 DEL BANDO PER CONCORRENTE SINGOLO, CONSORZI STABILI E DI COOPERATIVE, CONSORZI ORDINARI E RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI IMPRESE GIA' COSTITUITI, RETI DI IMPRESE E G.E.I.E. 1 (ex artt. 6 e 7 del DPR n. 5/000) Spett.le Navigli Lombardi s.c.a.r.l. Via Fabio Filzi n. Palazzo Pirelli 01 Milano OGGETTO: AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELLA NAVIGAZIONE TURISTICA SPERIMENTALE SUI NAVIGLI GRANDE E MARTESANA E SULLA DARSENA DI MILANO Codice Identificativo Gara: AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE La presente dichiarazione deve essere sottoscritta: in caso di concorrente singolo, dal legale rappresentante o dal soggetto munito dei necessari poteri; in caso di RTI o consorzio ordinario costituito, dal legale rappresentante della capogruppo o dal soggetto munito dei necessari poteri; in caso di consorzi stabili o consorzi di cooperative, dal legale rappresentante o dal soggetto munito dei necessari poteri del consorzio stesso; in caso di G.E.I.E., dal legale rappresentante o dal soggetto munito dei necessari poteri del gruppo stesso; in caso di Reti di Imprese, dal/i soggetto/i componente/i l'organo comune dotato di rappresentanza. Compilare il modulo sottostante riempiendo le parti secondo le modalità di partecipazione alla presente procedura di gara. Ove occorra, barrare e sostituire. 1 In caso di RTI o consorzio ordinario non ancora costituito, nonché di Rete di Imprese senza organo comune dotato di rappresentanza, utilizzare il Modello D.5. 1

2 Il/la sottoscritto/a nato/a a (Prov. ), il residente a (Prov. ), in Via/Piazza/Largo n. (cap. ) come da (doc. d'identità che si allega in copia, ove non già allegato) c.f.: in qualità di Legale Rappresentante/soggetto munito dei necessari poteri (allegare documento dal quale risultano i poteri, ove non già allegato) di/della (denominazione) DICHIARA 3 di possedere i requisiti di capacità tecniche e professionali e i requisiti di capacità economica e finanziaria richiesti dai punti.3.. e.3.3. del Bando e in particolare: - con riferimento ai requisiti di capacità tecniche e professionali di cui al punto.3. del Bando: di avere la disponibilità delle seguenti unità di navigazione, idonee all espletamento del servizio e in possesso di tutte le caratteristiche prescritte dalla normativa vigente e dalla lex specialis di gara per la navigazione sulle tratte oggetto di concessione: Nome Tipologia Numero di Indicazione Titolo giuridico in imbarcazione matricola dell iscrizione al forza del quale il Registro Navi a motore concorrente, anche e senza motore associato, ha la In caso di raggruppamento e consorzio ordinario costituiti, indicare i dati della mandataria/capogruppo. 3 I requisiti di capacità tecniche e professionali di cui ai punti.3. e.3.3 del Bando potranno essere posseduti cumulativamente o singolarmente dai componenti partecipanti in forma associata. Il concorrente, ove occorra, dovrà specificare nelle tabelle che seguono in che maniera e con che soggetti venga integrato il requisito.

3 1 Categoria Navi in servizio pubblico di linea per trasporto persone/navi a motore in servizio pubblico non di linea per trasporto di persone disponibilità dell imbarcazione (da allegare) 3 di impiegare i seguenti piloti abilitati a condurre le unità di navigazione sopra indicate, in possesso di tutte le caratteristiche prescritte dalla normativa vigente e dalla lex specialis di gara per la navigazione sulle tratte oggetto di concessione: Nome e Codice fiscale Indicazione dei riferimenti Indicazione della tipologia cognome identificativi del titolo di contratto di impiego per abilitante al comando di ciascun pilota 5 natanti adibiti al trasporto (da allegare) dei passeggeri in servizio pubblico 1 In caso di partecipazione in forma associata, indicare nell ultima colonna della tabella anche il nominativo dell impresa intestataria del titolo giuridico che fornisce la disponibilità di ogni singola imbarcazione. 5 In caso di partecipazione in forma associata, indicare nell ultima colonna della tabella il nominativo del/i concorrente/i associato/i intestatario/i dei contratti. 3

4 3 5 6 di avere svolto servizi analoghi (ossia attività di navigazione con trasporto di persone) a quello oggetto dell affidamento in oggetto, senza contestazioni, nei tre anni precedenti a quello di pubblicazione del Bando, e in particolare: Servizio svolto Periodo di svolgimento Committente Impresa che ha svolto il servizio - con riferimento ai requisiti e capacità economica e finanziaria di cui al punto.3.3 del Bando: di avere avuto, nell ultimo triennio antecedente a quello di pubblicazione del Bando, un fatturato almeno pari a (euro trecentocinquantamila/00) complessivamente nel triennio:

5 Fatturato Impresa/e Fatturato globale nel triennio *** IN OGNI CASO SI IMPEGNA - a produrre, su semplice richiesta di Navigli Lombardi s.c.a.r.l., tutta la documentazione necessaria a dimostrare il possesso delle capacità e dei requisiti necessari per svolgere il servizio oggetto della presente procedura. ALLEGA: - (ove non già allegato) documento di identità del sottoscrittore e documento dal quale risulti il potere di firma; - titolo giuridico in base al quale si ha la disponibilità delle imbarcazioni; - contratti di impiego dei piloti., lì Per il Concorrente, il Legale Rappresentante/il soggetto munito dei necessari poteri 5

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