Osteoporosi e menopausa: studio clinico degli effetti preventivi della terapia termale

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1 Osteoporosi e menopausa: studio clinico degli effetti Menopause and osteoporosis: clinical study on spa therapy prevenction G. Gerardi 1, E. Lampa 1, S. Andreozzi 2, A. Calvanese 2, M. Romano 2 RIASSUNTO Scopo di questo studio clinico è riconoscere i fattori di rischio dell osteoporosi e di valutare gli effetti delle cure termali, mettendo a confronto due gruppi omogenei di donne autosufficienti ed in menopausa. Ad un gruppo afferiscono donne residenti in case di riposo; nell altro gruppo donne residenti nelle proprie abitazioni e con abitudine alla frequentazione delle terme. L anamnesi clinica, l analisi delle attività quotidiane, la valutazione della densità ossea mediante scansioni DEXA, hanno confermato il ruolo preventivo delle terapie termali e dell attività fisica del vivere quotidiano. ABSTRACT The purpose of this study is to recognize risk factors for osteoporosis and to evaluate s.p.a. therapeutic effects. We compared two groups of self-sufficient women in menopause. First group of women living in nursing home; the other group of women living in their own homes and used to s.p.a. cares. Medical history, day life activities, bone s DEXA scan, confirmed the rule of thermal therapy and physical day life activity in osteoporosis prevention. PAROLE CHIAVE s.p.a. terme, osteoporosi, prevenzione, menopausa, DXA KEY WORDS s.p.a. thermal, osteoporosis, prevention, menopause, DXA Introduzione L ampliarsi delle conoscenze scientifiche contribuisce da sempre ad allungare la vita media della popolazione; diretta conseguenza di ciò è il continuo aumento di prevalenza (numero di eventi presenti in una popolazione in un dato momento) delle patologie cronicodegenerative. Si assiste, pertanto ad un costante incremento del numero di soggetti che per patologie invalidanti (ad esempio accidenti cerebro- o cardio-vascolari), ma anche per condizioni socio economiche ed ambientali (ad esempio istituzionalizzazione presso case di riposo), hanno ridotto la propria attività fisica. La riduzione dell attività fisica si associa ad un aumentato rischio di osteoporosi, una 1 Dipartimento di Medicina Sperimentale Sezione di Farmacologia Seconda Università degli Studi di Napoli; 2 AMIITTF Sezione Campania 101

2 delle più frequenti patologie dell anziano. Essa è causa di disabilità dell anziano in quanto la riduzione della massa ossea associata al sovvertimento della sua microarchitettura, espone ad un aumentato rischio di fratture, in particolare femorali e vertebrali. I principali fattori di rischio conosciuti per questa patologia sono l età avanzata, il sesso femminile, la razza caucasica, la menopausa prematura o chirurgica ed alcune abitudini di vita tra cui l insufficiente apporto di calcio con la dieta, la scarsa attività fisica, il fumo di sigarette e l abuso di alcool. È noto che gli anziani residenti in case di riposo, anche se del tutto autosufficienti, svolgono una ridotta attività motoria (camminare, cucinare, attendere alle attività domestiche e ludiche). È probabile che le quotidiane attività fisiche legate alla vita sociale e familiare dell anziano residente nella propria abitazione siano sufficienti a ridurre il rischio di osteoporosi e fratture ossee rispetto a quello degli anziani residenti in case di riposo, che svolgono una minore attività fisica. Questi ultimi, anche se autosufficienti, sarebbero a maggior rischio di fratture. Se questa valutazione fosse confermata diventerebbe importante, pertanto, programmare per gli anziani sani, che per ragioni sociali ed economiche risiedono in casa di riposo, una minima attività fisica, da svolgere in palestra e/o in comunità, ed in ambiente termale. Materiali metodi Nel presente lavoro abbiamo messo a confronto due gruppi di donne autosufficienti ed in età menopausale, omogenei per età e condizioni cliniche, al fine di valutare come l attività fisica svolta con le semplici e comuni attività di vita quotidiana, soprattutto se associata alle cure termali, possa essere un fattore protettivo per lo sviluppo di osteoporosi. Nel primo gruppo, a modello di persone che svolgono ridotta attività fisica, sono state inserite donne anziane autosufficienti residenti in casa di riposo; nel gruppo di confronto, invece, afferivano donne anziane (sempre autosufficienti) residenti nelle proprie abitazioni e che avevano effettuato per lo meno un ciclo di cure termali all anno per almeno tre anni presso l Hotel Giardino delle Ninfe e la Fenice in Via Nuova Cartaromana n 125 Ischia. Le acque termali in questione si caratterizzano per essere acque salso bromo iodiche ricche in ferro e zolfo. In totale abbiamo arruolato 64 donne (età media 76 anni; intervallo anni) di cui 32 provenienti da casa di riposo e 32 residenti nelle proprie abitazioni del Comune di Napoli utilizzate come controlli. I criteri di inclusione prevedevano donne autosufficienti di razza caucasica in menopausa, la cui autosufficienza è stata valutata mediante la scala di valutazione Activity of Daily Living (ADL). Sono state escluse dallo studio le donne che presentavano: menopausa precoce o chirurgica, perdita dell autosufficienza (parziale o totale) per qualsiasi patologia, presenza di schiacciamenti dei corpi vertebrali lombari o di alterazioni interferenti con un accurata valutazione densitometrica di almeno tre vertebre lombari, tre o più schiacciamenti o fratture dei corpi vertebrali dorso-lombari, patologie o assunzione di farmaci con azione nota sul metabolismo osseo, abuso di alcool (più di cento ml/alcool al dì), impossibilità di corretto posizionamento per l esame mineralometrico. 102

3 I dati ricavati dallo studio sono stati elaborati al fine di ampliare le conoscenze dei fattori predisponenti l osteoporosi, valutare il grado di mineralizzazione ossea lombare e femorale in relazione alle attività di vita quotidiana, al fine di valutare l utilità di programmare l attività fisica in palestra o ludica, ed in ambiente termale per rallentare la progressiva riduzione della massa ossea. Ogni soggetto, dopo aver dato il proprio consenso informato alla partecipazione, è stato sottoposto a: Visita medica e questionario inerente informazioni socio-demografiche, anamnesi medica familiare e personale, anamnesi farmacologica, dati sulle abitudini voluttuarie (fumo, consumo di caffè, vino, liquori). Misure antropometriche (peso ed altezza misurati, peso ed altezza riferiti, plica sottoscapolare e tricipitale). Valutazione dell attività fisica, organizzata in due questionari: nel primo veniva chiesto all anziano di esprimere un giudizio sull intensità della sua attività fisica in diversi periodi della vita; nel secondo si cercava di quantificare tale dato chiedendo quante volte al mese, nei vari periodi della propria vita, l anziano svolgeva determinate attività elencate. Prelievo ematico ed urinario. Misurazione mediante densitometria a raggi X (DEXA): della densità minerale ossea (BMD) a livello lombare (L1-L4) ed a livello femorale prossimalmente. dell indice di Ward (BMD del punto di minore densità del collo femore). dello z-score della densità minerale ossea di ogni paziente, calcolato come la differenza in termini di derivazioni standard della media della popolazione generale di pari sesso e pari età. Per tutte le variabili sono state calcolate media ed errore standard (ES). Nei due gruppi le differenze sono state analizzate secondo la distribuzione t di Student. Risultati Nella Tabella 1 sono stati riportati i valori medi delle principali variabili studiate. Tra queste, il calcolo della distribuzione t di Student ha mostrato delle variazioni statisticamente significative (p<0.05) sia della differenza tra altezza misurata ed altezza riferita, sia della prevalenza di fratture pregresse nei due gruppi. La Tabella 2 riporta, invece, i valori medi delle variabili di densità minerale ossea (BMD) rilevati a livello del collo femore e della colonna lombare mediante MOC-DEXA. I dati rilevati mostrano chiaramente che nel gruppo di anziani residenti in casa di riposo si è messa in evidenza una significativa riduzione della densità minerale ossea di circa il 10% a livello del collo femore rispetto ai controlli (p<0.05), mentre per la colonna lombare tale variazione è meno spiccata (statisticamente non significativa, p>0.05). Molto marcata e statisticamente significativa (p<0.05) è anche la riduzione dello z-score del collo del femore negli anziani istituzionalizzati. Infine in Tabella 3 abbiamo riportato i valori medi delle variabili fumo, uso di superalcolici e patologie associate. I dati riportati e le analisi statistiche mostrano come nel gruppo di anziani residenti in casa di riposo si è osservata una variazione statisticamente significativa sia dell abitudine al fumo 103

4 Tabella 1. Valori medi (+/- ES) delle principali variabili sotto indicate casa di riposo propria abitazione Età media (anni) (+/- 1.63) (+/- 1.43) Altezza (cm) (+/- 2.17) (+/- 1.59)* Altezza riferita (cm) (+/- 2.12) (+/- 1.41) Peso (Kg) (+/- 4.74) (+/- 3.12) Prevalenza fratture pregresse 0.44 (+/- 0.13) 0.25 (+/- 0.11)* IMC (in Kg/m2) (+/- 2.02) 29.88(+/- 1.18) Anni dalla menopausa (+/- 1.66) (+/- 1.59) Plica sottoscapolare (mm) (+/- 2.45) (+/- 2.77) Plica tricipitale (mm) (+/- 1.99) (+/- 2.51) Percentuale grasso corporeo (%) (+/- 2.38) (+/- 1.34) Punteggio attività fi sica pregressa 4.63 (+/- 0.41) +/- 0.29) * p < 0.05 Tabella 2. Valori densitometrici medi ( g/cm2 +/- ES) casa di riposo propria abitazione BMD lombare (L1-L4) (+/- 0.06) ( +/- 0.03) BMD collo femore ( +/- 0.04) ( +/- 0.03)* BMD Ward s ( +/- 0.03) ( +/- 0.03) Z-score lombare (DS) ( +/- 0.53) ( +/- 0.32) Z-score collo femore (DS) ( +/- 0.33) ( +/- 0.30)* Z-score ward (DS) ( +/- 0.21) ( +/- 0.35) * p < 0.05 DS = deviazione standard Tabella 3. Valori medi delle variabili fumo, uso di superalcolici e patologie associate casa di riposo propria abitazione fumatori 0.25 (+/- 0.11) 0* uso di superalcolici 0.06 ( +/- 0.06) 0 patologie associate 0.81 ( +/- 0.10) 0.44 ( +/- 0.13)* *p <

5 (p<0.05) sia della prevalenza di patologie associate (p<0.05). Non abbiamo riscontrato differenze degne di nota tra i gruppi per tutte le altre variabili esaminate e riportate nelle tabelle 1, 2, 3. Discussione L osteoporosi è caratterizzata dalla riduzione della massa ossea e dal deterioramento della sua microarchitettura, con conseguente aumento del rischio di frattura. Lo scheletro termina il suo accrescimento verso i 35 anni, epoca in cui viene raggiunto il picco di massa ossea (massima densità minerale ossea). Dopo una fase di plateau (dai 35 ai 45 anni circa) inizia una fase fisiologica di perdita graduale della massa ossea per prevalenza dei fenomeni di riassorbimento su quelli rigenerativi. La massa ossea è il più importante fattore predittivo delle fratture; essa, dopo la maturità scheletrica, tende gradualmente a ridursi ed il suo valore è funzione del picco di massa ossea acquisito al termine della maturazione scheletrica e della velocità della perdita ossea. Tale riduzione è più marcata con il progredire degli anni ed in particolare nelle donne in menopausa. L osso è un tessuto dinamico con intenso metabolismo ed intensa e continua attività di rimodellamento (fasi di riassorbimento e di sostituzione con tessuto neoformato). Tale rimodellamento osseo è condizionato da numerosi fattori, tra questi l attività fisica ha un importanza fondamentale. Diversi autori hanno cercato di quantificare percentualmente la quota di tessuto mineralizzato che può perdersi con l inattività fisica. In esperimenti condotti con la tecnica di immobilizzazione di un arto (in caso di modelli animali) o con il riposo forzato a letto (volontari sani) si è calcolato che la riduzione della mineralizzazione può variare del 16% circa dopo 42 giorni in ratti, del 30-50% in cani dopo quaranta settimane e del 25-40% dopo trentasei settimane in volontari sani. Nell uomo in condizioni di immobilizzazione il bilancio del calcio mostra una perdita netta costante di circa 200 mg/die. L importanza dell esercizio fisico nel mantenere una adeguata massa ossea è stata confermata dagli studi condotti su astronauti russi ed americani, che presentavano dopo una lunga permanenza nello spazio, alterazioni involutive muscolo-scheletriche con marcata perdita di mineralizzazione ossea ed ipotrofia muscolare. Tali alterazioni erano prevalenti agli arti inferiori, a livello cioè delle strutture portanti, normalmente soggette al carico del peso corporeo. In assenza di gravità il lavoro muscolare di tali segmenti era minimo ed inefficace, e veniva meno lo stimolo osteogenico legato alla forza tensiva muscolare ed alla forza di gravità. Tali forze inducono sull osso un vero e proprio effetto piezoelettrico: lo stimolo meccanico viene tradotto in stimolo elettrico che determina l orientamento delle fibrille ed il depositarsi di cristalli di calcio e fosforo sulle superfici sottoposte a sollecitazioni meccaniche (sia gravitarie che muscolari). Sulla base di quanto detto, ci preme sottolineare l importanza e la specifica bontà terapeutica nel trattamento dell osteoporosi della crenokinesiterapia (riabilitazione motoria in acqua termale) e della lutoterapia (terapia con fanghi termali). 105

6 La crenokinesiterapia offre numerosi effetti benefici. L acqua già di per sé stessa favorisce il ripristino motorio, in quanto la spinta galleggiante antigravitaria e la resistenza opposta, offrono condizioni ottimali di sforzo con ridotto affaticamento, agevolando il recupero della performance motoria e delle masse muscolari (importanti al mantenimento del trofismo osseo). L alleggerimento ponderale riduce anche il rischio di possibili ripercussioni strutturali a livello dei segmenti scheletrici osteoporotici, soprattutto rachidei, non più perfettamente validi nel sopportare carichi, anche non eccessivi. Inoltre l iperbarismo idrostatico, cioè dell azione pressoria esercitata dall acqua sulle zone corporee immerse, dai tessuti più superficiali fino a quelli più profondi come il tessuto osseo stesso, contribuisce a stimolare il tessuto osseo. Alle suelencate proprietà dell acqua si aggiungono quelle specifiche della componente idrica termale, quali la composizione chimica, la temperatura e la eventuale radioattività, che garantiscono ulteriori vantaggi terapeutici da sfruttare nella terapia preventiva e riabilitativa dell osteoporosi. Prima fra tutte la temperatura che agendo a livello locale e generale (mediante aspetti neuroriflessi) favorisce i processi biochimici cellulari di utilizzazione e fissazione delle sostanze energetiche. Il fenomeno chiaramente sostenuto da fenomeni vasodilatatori, inizialmente locali, ha la proprietà di propagarsi in profondità e di migliorare la circolazione sanguigna periostea ed ossea, con ripercussioni sul turnover osseo. L apporto di calore, inoltre, favorisce il rilasciamento del tessuto muscolare spesso contratto e dolente soprattutto nelle regioni paravertebrali interessate dal sovraccarico, riducendo la limitazione funzionale su base algica. In secondo luogo gli elementi chimici propri della composizione dell acqua termale (salso, bromo, iodica) riequilibrano i processi metabolici cellulari. Ultima, ma non meno importante la radioattività che, interagendo a livello cellulare, influenza l orientamento delle cariche elettriche con l effetto finale di incrementare i processi riparativi di apposizione ossea. In tale contesto, non va dimenticato l apporto dato dall idropneumomassaggio che, grazie alle numerose sollecitazioni meccaniche, da un lato stimola il trofismo muscolare, dall altro induce un azione analgesica locale per innalzamento della soglia dei sensori periferici. L ambiente termale, oltre alla crenokinesiterapia, offre i vantaggi della lutoterapia che, specialmente se parziale, contribuisce, mediante le componenti termica e sulfurea (presente nell acqua in esame), al trattamento preventivo-riabilitativo dell osteoporosi. Recenti studi sembrano dimostrare che l idrogeno solforato, mediante una stimolazione parasimpatica, promuove variazioni funzionali circolatorie con benefici effetti preventivi sulla progressione dell osteoporosi. Non va infine trascurata la stimolazione di tipo estrogenica delle terapie fango balneari (soprattutto con acque radioattive), utili in età menopausale. Negli anziani osteoporotici la frattura del femore è la causa principale di mortalità e di morbilità per perdita di funzione e quindi dell autosufficienza. Il 12-20% dei soggetti con frattura del femore muore entro un anno dall evento e la mortalità aumenta progressivamente con il crescere dell età. È stato riportato che i pazienti istituzionalizzati non autosufficienti hanno un rischio di frattura o 106

7 di mortalità secondaria superiore a quello dei controlli di pari età e sesso. Nel nostro lavoro abbiamo messo a confronto donne anziane autosufficienti residenti in casa di riposo e quindi ad attività fisica ridotta, con donne anziane autosufficienti di pari età residenti nelle proprie abitazioni del Comune di Napoli. Tra i due gruppi non esistono differenze significative per quanto riguarda altri fattori determinanti la mineralizzazione: epoca di insorgenza della menopausa, intensità dell attività fisica pregressa, numero di gravidanze, mesi di allattamento complessivo, spessore della plica tricipitale e sottoscapolare. Lo studio mineralometrico eseguito con tecnica MOC-DEXA (Dual-energy X-ray absorptiometry) ci ha permesso di valutare la densità minerale ossea a livello del collo femorale e del triangolo di Ward (la zona interna del collo femore, soggetta a maggior carico), le aree cioè a maggior contenuto percentuale di osso trabecolare. I dati ottenuti evidenziano una riduzione statisticamente significativa (p<0.05) della densità minerale ossea (di circa il 10%) nelle anziane istituzionalizzate rispetto ai controlli. Un altro dato emerso da questo studio riguarda la differenza tra altezza riferita ed altezza misurata, che può essere considerata un indice grossolano della differenza della BMD. Come si vede, infatti, la media delle altezze dichiarate in entrambi è di 153 cm, mentre il valore medio reale è stato di 146,4 cm nei soggetti istituzionalizzati e 151,8 cm nel gruppo di controllo. Tale differenza è risultata statisticamente significativa al test t di Student. Questa diversità di altezza rispetto al valore dichiarato da parte delle donne istituzionalizzate (6,6 cm), associato ad una più alta prevalenza di fratture ed a riduzione di BMD, suggerisce la possibilità che la demineralizzazione (più accentuata nelle donne istituzionalizzate rispetto ai controlli) abbia potuto determinare una diminuzione di altezza dei corpi vertebrali con successivo decremento staturale. Probabilmente a ciò contribuisce la maggiore attitudine al fumo di sigaretta (fattore di rischio osteoporotico) e la più alta percentuale di patologie associate riscontrate nelle donne istituzionalizzate con rilevanza statisticamente significativa (p<0.05). Probabilmente il maggior numero di patologie riferite è secondario ad un controllo medico assiduo da parte del personale sanitario delle case di riposo che da una parte assicura migliore controllo di patologie croniche dell anziano ma dall altra aumenta la prescrizione di farmaci talvolta dannosi nella terza età. Conclusioni I residenti in case di riposo sono maggiormente esposti al rischio osteoporotico in quanto più propensi ad uno stile di vita predisponente l osteoporosi (maggiore attitudine al fumo, minore attività fisica). Difatti da questo studio emerge che il grado di mineralizzazione ossea è mediamente del 10% inferiore rispetto alle donne che svolgono le semplici attività della vita di tutti i giorni nelle proprie residenze e che praticano abitualmente cure termali, rispetto alle donne istituzionalizzate in case di riposo che sono più soggette a vita sedentaria e che difficilmente possono godere dei benefici delle cure termali. Proprio queste ultime, anche se autosufficienti, hanno gradi più marcati di osteoporosi e, quindi, sono 107

8 esposte ad un maggiore rischio di fratture, in particolare del femore, rispetto a quello di donne sempre autosufficienti, ma residenti nelle proprie abitazioni. Appare ovvio, sulla base delle differenze riscontrate nei due gruppi oggetto di studio, che la più valida arma nella lotta all osteoporosi è la prevenzione. I più importanti fattori di protezione messi in evidenza da questo studio sono, senza dubbio l attività fisica, le cure termali, ed un sano stile di vita. Sarebbe pertanto opportuno inserire la popolazione a rischio, anche se autosufficiente, in programmi di attività fisica e/o ludica, meglio se in ambiente termale, al fine di mantenere un migliore metabolismo osseo per prevenire e rallentare l evoluzione dell osteoporosi. Bibliografia 1. DONALDSON CL, HULLEY SB, VOGEL JM, et al. Effect of prolonged bed rest on bone mineral. Metabolism 1970; 19: UHTHOFF HK, JAWORSKI ZFG. Bone loss in response to long-term immobilization. J Bone Joint Surg 1978; 60-B: WHEDON GD. Disuse Osteoporosis: Physiological aspects. Calcif Tissue Int 1984; 36: RAMBAUT PC, GOODE AW. Skeletal changes during space fl ight. Lancet, 1985; ii: MAZESS RB: Bone densitometry of the axial Skeleton. Orthop Clin North Am 1990; 21: AVIOLI LV: Signifi cange of osteoporosis: a growing international health care problem. CalcifTissue Int 1991; 49 Suppl: S DARGENT P, BREART G. Epidemiology and risk factors of osteoporosis. Curr Opin Rheumatol 1993; 5: GUTIN B, KASPER MJ. Can Vigorous exercise play a role in osteoporosis prevention? A review. Osteoporos Int 1992; 2: AGRE JC. Risk of osteoporosis in women: importance of distinguishing between physical activity and aerobic capacity. Mayo Clin Proc 1993; 68: PERPIGNANO G, BOGLIOLO A, MELA Q, et al. Physical activity and osteoporosis. Clin Ter 1993; 142: ORIENTE P, DEL PUENTE A. Fattori di rischio e fattori protettivi nell osteoporosi senile. Reumatismo 1994; 46: DEL PUENTE A, ORIENTE P. Fratture di osteoporosi: un emergenza sociale. Aggiornamento Medico, Settembre ROBERT L: Prevention and treatment of osteoporosis. The Lancet 1993; i: 341: ORTOLANI S. Osteoporosi. Piccin Nuova Libraria, Padova, 1990; MESSINA B, GROSSI F. Elementi di Idrologia Medica. Società Editrice Universo, Roma, 1983; SARTORI L, GIANNINI S, MALVASI L, et al. Incidenza di fratture in una popolazione anziana non autosuffi ciente istituzionalizzata. Italian Journal of clinical and electrolyte metabolisme 1990; 4: TINETTI MR et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in a community. New Engl J Med 1994; 331: DE ZANCHE P. La terapia termale nel bacino euganeo. Terme Euganee, Abano, 1988; LO SCALZO B. Bioclimatologia ed idroterapia. La buona Stampa, Napoli, 1986;

9 20. GUASCHINO S, GRIMALDI E. Il climaterio femminile. Edimes, Pavia, 1999; PASSERI G, PASSERI M. Clinical surveillance of osteoporotic patients. Recenti Prog Med 2003; 94(5): October, ALBANESE V, PASSARIELLO R. Osteoporosi e malattie metaboliche dell osso (II Edizione); Ed. Springler

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