Approfondimenti e buone pratiche di Appropriatezza: Strumenti e Setting organizzativo. Dario Grisillo

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1 Approfondimenti e buone pratiche di Appropriatezza: Strumenti e Setting organizzativo Dario Grisillo Corso di Formazione Prescrizione dei Farmaci:Tra pratica e standard Hotel La Bitta Tortolì -Arbatax 19 Febbraio 2016

2 Esperienza della Asl 8-Arezzo Dal 2010 al 2015 Meglio un uovo oggi o una gallina domani? ovvero Interventi spot di breve periodo con necessità di risultati immediati ma minimali (incarico alla dirigenza aziendale solo triennale) versus programmazione sistemica di medio-lungo periodo per ottenere risultati importanti e duraturi

3 Approcci inefficaci al problema le risposte tipiche Valutazione assoluta del livello prescrittivo spesa media pesata pro-capite rispetto ad un comportamento medio ( di azienda, di regione, nazionale): io curo bene i miei pazienti. Forse ho una distribuzione particolare delle patologie Valutazione isolata del singolo professionista: Buona parte della mia prescrizione è indotta dagli specialisti Valutazione verticale a silos del solo problema costo della farmaceutica : la spesa si sposta sulla diagnostica e sui ricoveri ed inoltre i risparmi sulla Farmaceutica rappresentano solo una piccola parte dei possibili risparmi sui ricoveri/giornate di degenza e sul tasso di posti letto x residenti

4 L uovo oggi. Approccio immediato al solo problema prescrizione farmaci Analisi attività prescrittiva alla luce della appropriatezza ( note AIFA, PDTA ecc) e non come valore assoluto spesa media pesata pro - capite Coinvolgimento specialisti Formazione congiunta Strumenti: PDTA condivisi, report individuali, elenchi pazienti apparentemente non-appropriati Self-audit e peer Revew ( no approccio inquisitorio-contestatorio. Si valutazione del professionista da parte degli altri professionisti)

5 La Gallina domani..alcuni Risultati in numeri della ASL 8 Arezzo Spesa farmaceutica Territoriale Spesa totale (milioni di Euro): 2010: 60,2 (2013: 46,1) 2015: 44,8 Spesa pro capite pesata ( Euro) 2010 : 176, : 130,83

6 La Gallina domani..alcuni Risultati in numeri della ASL 8 Arezzo Ricoveri e posti letto % Ric. Ordinari Ric. D.H Spesa ricov posti letto 2, Per resid. (2012 versus 2015)

7 La Gallina domani..alcuni Risultati in numeri della ASL 8 Arezzo CCM Scompenso cardiaco 636 pazienti arruolati Anni Variazione % Prestazioni vs 2009 Accessi pronto socorso % Ricoveri ospedalieri % Diagnostica pesante % Diagnostica % Analisi di laboratorio % Visite specialistiche %

8 Il CCM ha prodotto effetti? Es. Impatto del CCM sulla cura del paziente diabetico Confronti tra pazienti CCM arruolati nel 2010 e pazienti assistiti da medici che non hanno aderito al CCM confrontabili per età, genere, terapie farmacologiche, comorbosità e Asl di residenza. Per pazienti seguiti con il CCM si è osservato: 1. Maggiore adesione alle raccomandazioni dei percorsi condivisi e riduzione delle disequità di accesso: 46% dei pazienti CCM hanno effettuato una valutazione dell emoglobina glicata e almeno due tra visita oculistica, colesterolo totale e microalbuminuria rispetto al 29% dei pazienti non CCM 2. Lieve diminuzione spesa procapite per visite diabetologiche e aumento spesa procapite per prestazioni diagnostiche di laboratorio (34,1 vs 30,8 ) e per immagini (66 vs 56,3 ) 3. Aumento spesa per farmaci ipoglicemizzanti (233 procapite vs 218 ) 4. Stesso tasso di ospedalizzazione generale ma aumento dei ricoveri programmati 5. Diminuzione significativa del tasso di ricovero per ictus e infarto: 14 ricoveri per tra i pazienti CCM e 16 ricoveri per tra i pazienti non CCM 6. Diminuzione della Mortalità Valutazioni regionali - Agenzia Regionale di Sanità della Toscana Da Il Chronic care Model nella Provincia di Arezzo Enrico Desieri Padova 29 Gennaio 2016

9 A quattro anni la probabilità di sopravvivenza aumenta del 15% SI = arruolati sanità di iniziativa nosi = non arruolati sanità di iniziativa

10 La gallina domani Come?

11 Gli elementi costitutivi Condivisione di principi ed Accordo Aziendale come cornice sine qua non Identificazione-Creazione di strumenti Ridefinizione del setting operativo della Medicina Generale, del Territorio, ed anche dei rapporti Ospedale-Territorio

12 Principi Generali Medicina Generale non è il diavolo. Fa parte integrante del sistema. E il cardine delle attività territoriali. Se ne cerca la collaborazione e si coinvolge nella progettazione No approccio inquisitorio e di contestazione formale. Si modello collaborativo-partecipativo. Tutte le iniziative si fanno coinvolgendo tutte le figure professionali che vanno messe in rete collaborativa e non contrapposte. Si adotta una visione orizzontale di processo assistenziale valutando contemporaneamente le sue componenti ( farmaceutica, diagnostica, ricoveri ecc.) Si punta alla riorganizzazione complessiva del setting della Medicina Generale ed alla implementazione di sue attività professionali come necessario substrato facilitante la razionalizzazione

13 Accordo Aziendale Accordo aziendale pluriennale Adozione della medicina di iniziativa (Chronic Care Model): percorsi integrati condivisi di gestione della cronicità in ottica di programmazione operativa budgetting autosostenibile Individuazione di obbiettivi condivisi di liberazione di risorse da raggiungere mediante utilizzo di Appropriatezza ed Aderenza (per i farmaci) in generale e dei percorsi CCM Reinvestimento di parte delle risorse liberate dalla Medicina Generale in attività professionali ( ad esempio obbiettivi di salute) e/o organizzative della Medicina generale ( sviluppo forme aggregative, personale di studio, riorganizzazione attività Continuità Assistenziale) a supporto CCM Governo clinico del Territorio affidato alla Medicina Generale ( Coordinatore sanitario di Distretto, Coordinatore di AFT, Coordinatore clinico di Casa della Salute, strutture intermedie ecc.)

14 Strumenti Commissione aziendale per la definizione degli obbiettivi da inserire nell Accordo ( e poi monitoraggio): Percorsi CCM e/o livelli di spesa/utilizzo delle risorse per particolari aspetti di Farmaceutica, diagnostica, ecc. Poi Accordo Aziendale ( passaggio sindacale) Commissione aziendale Appropriatezza (partecipano anche Specialisti): Definizione/ revisione percorsi assistenziali (esempio BPCO) in ottica CCM ed Integrated Delivery Sistem Revisione algoritmi di terapia per specifici problemi o patologie ( esempio terapia diabete; applicazione note AIFA; ma anche corretta diagnostica pesante per immagini ecc.) Deprescription ( condivisa) in politerapia prevenzione ADR Formazione congiunta MMG e Specialisti

15 Coinvolgimento attivo Specialisti Compilazione reale Piani Terapeutici Conoscenza/applicazione Note AIFA Condivisione e poi applicazione percorsi integrati algoritmi terapeutici specie nella dimensione dell Integrated Delivery Sistem Responsabilità prescrittiva: Chi decide prescrive ( ora assolutamente inevitabile in funzione del Decreto Lorenzin Appropriatezza) Annotazione scritta in dimissione/consulenza: nota si nota no. Oppure scheda analoga a piano terapeutico ( come strumento di aiuto per prescrizione consapevole)

16 Strumenti Cruscotto di AFT (quando possibile da incrocio dati aziendali con quelli clinici dei medici - rete clinica di AFT) consultabile on-line su pagina dedicata-riservata sito aziendale. Report periodici ai medici. Report sistematici ai coordinatori di AFT Self Audit Revisione proprio comportamento rispetto ad un problema, valutato sui dati forniti Revisione elenco pazienti con potenziale uso inappropriato (del farmaco esempio statine nota 13) Peer Revew periodica con gli specialisti all interno dei gruppi/aft ( più facile per CCM e Integrated Delivery Sistem)

17 Difficilmente questi strumenti possono essere agiti da un medico singol C è la necessità di ridefinire l organizzazione del lavoro

18 Ridefinizione setting operativo Costituzione AFT con integrazione Assistenza Primaria e Continuità Assistenziale Creazione rete clinica di AFT ( rete informatico telematica basata su Cloud Computing) Vera continuità cure H24 con interventi efficaci Base dati per cruscotto AFT, self audit e peerrevew Creazione medicine di gruppo ( e poi anche Case della Salute come Presidi territoriali sede della Medicina di Gruppo) dotate di personale della medicina generale per le attività di front-office (superando i limiti ACN di finanziamento) come sedi strutturali per il CCM

19 Ridefinizione setting operativo Affidamento alla medicina generale organizzata della gestione dei percorsi integrati-ccm dotandola anche di diagnostica di primo livello e distaccando, se necessario, personale aziendale (Infermieri OSS) Creazione attorno al MMG di un team multiprofessionale (UCCP) per la gestione della fragilità e non autosufficienza modello dell integrated Delivery Sistem - con personalizzazione dei componenti del team, definizione del piano personalizzato di assistenza, condivisione dei percorsi e peer revew

20 Ridefinizione setting operativo Ridefinizione e potenziamento ADI e rete della Residenzialità rivista in ottica di intensità di cura Organizzazione dell interfaccia Ospedale Territorio per le dimissioni difficili ( in uscita) e l alternativa al ricovero (in entrata) mediante la creazione della Agenzia Ospedale-Territorio (ACOT) e la individuazione del Moduli di Continuità (Mo.di.CA) con importante riduzione giornate di degenza

21 Conclusione Il problema spesa farmaceutica può essere affrontato in modo isolato ma non aspettiamoci grandi risultati Oppure può essere inserito come uno degli obbiettivi da raggiungere mediante una revisione complessiva della riorganizzazione del territorio fatta insieme alla Medicina Generale ed allora i risultati arrivano. Non subito, ma arrivano, e poi diventano strutturali

22 Grazie per l attenzione