Perio Tribune The World s Periodontic Newspaper Italian Edition

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1 Perio Tribune The World s Periodontic Newspaper Italian Edition Gennaio anno I n. 1 Applicazione dell impacco parodontale nel trattamento parodontale non chirurgico Allegato n. 1 di Dental Tribune Italian Edition - Gennaio anno IX n. 1 Difetti parodontali Correzioni ortodontiche e chirurgiche G. Gualandi, L. Isaia, N. Cenzato, L. Esposito, G. Farronato A.M. Genovesi, M. Ricci, O. Marchisio, C. Lorenzi, L. Bertelli, U. Covani Introduzione La parodontite è una malattia infettiva caratterizzata dalla perdita di strutture di supporto del dente quali il tessuto connettivo e l osso alveolare. La placca ed i batteri sono generalmente riconosciuti come la causa principale della malattia parodontale. 1,2 Oggi, lo scaling e root planning (SRP) rappresenta la procedura più usata nel trattamento della malattia parodontale. 3 Il suo scopo è la rimozione del biofilm subgengivale, che ha un ruolo importante nella inizializzazione e nella progressione della malattia. 2 Questa procedura non è incruenta, e comporta lo sviluppo di una ferita a carico della parete interna della gengiva. Generalmente la sua guarigione induce la formazione di un epitelio giunzionale lungo piuttosto che un nuovo attacco connettivale. 4 La guarigione delle ferite in siti non orali è stata studiata approfonditamente. 5 In linea di principio, dopo un trauma si forma un coagulo di sangue. Questo ha due funzioni principali. È in grado di proteggere i tessuti e produce una matrice provvisoria che collega saldamente due superfici per permettere la migrazione di cellule indifferenziate (vedi la guarigione delle fratture delle ossa lunghe). 5 Sebbene un gran numero di globuli bianchi raggiunga il coagulo entro poche ore, proteggendo la ferita dalla colonizzazione batterica, già dopo tre giorni la risposta infiammatoria diminuisce di intensità, e i macrofagi migrati nella ferita, secernendo polipeptidi, vengono coinvolti nelle fasi successive della guarigione. 5 Non solo batteri > > pagina 16 ma un trauma occlusale all origine della malattia parodontale F. Meynardi, F. Rossi, L. Grivet Brancot, M.E. Pasqualini Introduzione L approccio eziologico-infettivo-batterico della malattia parodontale, considerata da parte di una corrente di pensiero come malattia infettiva ab initio, è prevalente in Parodontologia. La componente batterica saprofitica agirebbe su un terreno integro e sano scatenando la malattia. > > pagina 19 Riassorbimento orizzontale dell osso. Introduzione È stato osservato che le parodontiti provocano difetti che coinvolgono sia l osso alveolare che i tessuti molli determinando difetti infra/sopra ossei, lesioni della forca e recessioni gengivali 1. Negli ultimi anni si sono sviluppate numerose tecniche chirurgiche che UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI FERRARA corso avanzato di Aprile - Dicembre 2013 Prof. Leonardo Trombelli PRESENTAZIONE DEL CORSO Cari Colleghi, è con orgoglio che vi presento il 6 Corso Avanzato di Parodontologia organizzato dal Centro Interdipartimentale di Ricerca per lo Studio delle Malattie Parodontali e Peri-Implantari dell Università di Ferrara. Il Corso è strutturato in modo da prevedere lezioni frontali, particolarmente incentrate sulle principali tecniche chirurgiche parodontali, partecipazione ad interventi chirurgici live, revisioni della principale letteratura scientifica, mirata a fornire al corsista l evidenza scientifica su cui basare le scelte diagnostiche e terapeutiche, ed esercitazioni pratiche, in cui il corsista verrà opportunamente addestrato su simulatori circa i disegni di lembo, le tecniche di osteotomia/osteoplastica, le tecniche di sutura, l impiego di biomateriali, membrane, agenti biologici per la ricostruzione parodontale. Il tutto nella cornice clinica del nostro Ateneo, attrezzato per la didattica post laurea, e con la possibilità di essere seguito da vicino da docenti e tutor universitari che vi accompagneranno costantemente sia nel percorso formativo sia nell attività pratica. Vi aspetto a Ferrara! Prof. Leonardo Trombelli Incontro I (11-13 Aprile 2013) LE MALATTIE PARODONTALI: BASI DIAGNOSTICHE E TERAPIA NON CHIRURGICA Incontro II (16-18 Maggio 2013) ELEMENTI DI CHIRURGIA PARODONTALE Incontro III (13-15 Giugno 2013) CHIRURGIA OSSEA RESETTIVA Incontro IV (4-6 Luglio 2013) CHIRURGIA OSSEA RICOSTRUTTIVA I Centro Interdipartimentale di Ricerca per lo Studio delle Malattie Parodontali e Peri-Implantari parodontologia Programma del corso non hanno però permesso di ottenere risultati clinici ottimi per quanto riguarda la ricostruzione dei difetti infraossei, la stabilità dell area in corrispondenza dei difetti della forcazione e la ricostruzione dei tessuti mucogengivali attorno alle recessioni gengivali 2,3. Secondo quanto dimostrato in alcuni case report 4,5 sarebbe possibile trattare difetti parodontali in pazienti con malposizioni dentali usando terapie ortodontiche in combinazione con terapie parodontali. I difetti parodontali nel paziente adulto sottoposto a terapia ortodontica possono essere corretti, a seconda del tipo di problema, durante qualsiasi stadio della terapia. OBBIETTIVI DEL CORSO Al termine del corso i partecipanti saranno in grado di: - formulare corretta diagnosi del caso parodontale: inquadramento diagnostico del paziente e delle con- dizioni patologiche sito-specifiche; inquadramento prognostico del caso (metodo UNIFE per il perio- dontal risk assessment), impostazione del piano di trattamento parodontale. - conoscere indicazioni e controindicazioni delle principali metodiche di chirurgia parodontale, inclusi i differenti disegni di lembo e relative tecniche di sutura - avere le conoscenze tecnico-operative per eseguire le metodiche di chirurgia ossea resettiva per la correzione dei difetti ossei e per l allungamento di corona clinica - riconoscere potenziali e limiti delle differenti metodiche ricostruttive e rigenerative, basate su impiego di biomateriali, innesti ossei, membrane, amelogenine, con particolare riguardo al Single Flap Approach - avere le conoscenze tecnico-operative per eseguire la correzione chirurgica dei difetti muco-gengivali e di recessione attorno a denti e impianti Incontro V (26-28 Settembre 2013) CHIRURGIA OSSEA RICOSTRUTTIVA II Incontro VI (17-19 Ottobre 2013) CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA I Incontro VII (14-16 Novembre 2013) CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA II Incontro VIII (12-14 Dicembre 2013) RICOSTRUZIONE TESSUTI DURI E MOLLI ATTORNO A IMPIANTI VERIFICA CASI CLINICI DEI PARTECIPANTI E TEST FINALE DI APPRENDIMENTO > > pagina 14 PaginaDentalTribunecod1413pr Pagina Dental Tribune cod 1413 pr 258 Fig. 1 - La situazione iniziale. Le frecce indicano la flogosi gengivo-parodontale. Informazioni dettagliate sul Corso si possono ricevere rivolgendosi a: Informazioni sulle iscrizioni e modalità di pagamento possono essere richieste alla Segreteria Organizzativa: Via Marchesi 26D Parma Tel Fax chiara@mvcongressi.it - Corso con assegnazione di 50 crediti formativi ECM LITOGRAFIA REVERBERI - PARMA

2 web article 14 Speciale Perio Tribune Italian Edition - Gennaio 2013 Difetti parodontali: correzioni ortodontiche e chirurgiche G. Gualandi*, L. Isaia*, N. Cenzato*, L. Esposito**, G. Farronato*** *Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca Grande Ospedale Maggiore Policlinico, Dipartimento di Scienze chirurgiche, ricostruttive e diagnostiche, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia. **Direttore di struttura semplice del Reparto di Ortodonzia, Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca Grande Ospedale Maggiore Policlinico, Dipartimento di Scienze chirurgiche, ricostruttive e diagnostiche, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia. ***Direttore Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia Preside del Corso di Laurea in Igiene dentale - Dipartimento di Scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche, IRCCS Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milano. < pagina 13 Piacere, Dental Tribune, l aggiornamento continuo su carta e su web dental pack 50,00 euro È inoltre ben risaputo che con parodonto sano o parodonto ridotto il movimento ortodontico dei denti non produce alcun effetto dannoso 6,7. Il potenziale osteogenetico dei movimenti ortodontici dei denti si esprime nello sviluppo di zone di pressione e di tensione all interno delle porzioni apicali e marginali del parodonto, con conseguente riassorbimento e neo-apposizione di osso. Questo processo biologico può influenzare positivamente la guarigione del difetto parodontale. Una recente review 8 ha riportato che i risultati delle terapie ortodontiche hanno in ogni caso minimi effetti negativi sul parodonto sano. Il movimento ortodontico dei denti in siti con parodonto infiammato può causare una ulteriore perdita dell attacco connettivale. Infatti, la posizione Dental Tribune, Laser Tribune, Endo Tribune, Hygiene Tribune, Ortho Tribune Tabloid, Magazine, DTStudyClub implant pack 50,00 euro Implant Tribune + Implants della placca fa sì che, quando le forze dentali producono un tipping o una intrusione del dente nell osso alveolare, la lesione sia spostata da una posizione sovralveolare a una infralveolare 8bis. Materiali e metodi Attraverso la banca dati Medline, è stata condotta una ricerca per verificare gli effetti benefici della terapia ortodontica nel miglioramento di magazine pack 70,00 euro Cosmetic Dentistry + Implants + Cad/Cam pack abbonamento + corso ECM online da 22 crediti 134,00 euro difetti ossei, recessioni gengivali e lesioni della forca. Tra gli articoli rinvenuti sono stati analizzati case report, case series e review pubblicati negli ultimi cinque anni. Di questi sono stati esaminati solo gli studi effettuati su umani; sono invece stati eliminati studi in vitro e quelli condotti su animali. Risultati I risultati sono trattati in base al tipo di difetto. Difetti dei tessuti duri Difetti interprossimali I difetti interprossimali sono difetti ossei a una o due pareti, presenti spesso intorno a denti mesializzati o estrusi. Tali difetti possono essere eliminati con un trattamento ortodontico appropriato: nel caso di denti inclinati, il raddrizzamento e l eruzione del dente livellano il difetto osseo. Se il dente è estruso, l intrusione ed il livellamento della giunzione smalto-cemento adiacenti possono aiutare a livellare il difetto osseo. È importante sottolineare come l infiammazione parodontale debba essere adeguatamente controllata prima dell inizio del trattamento ortodontico. Al termine della terapia ortodontica, questi denti dovrebbero essere stabilizzati per almeno sei mesi e poi rivalutati parodontalmente. Nel paziente parodontopatico, il posizionamento del bracket non è determinato dall anatomia dentale come si fa per il paziente sano; è infatti necessaria una valutazione radiografica per determinare il livello di osso interprossimale. Se il livello osseo è orientato nella stessa direzione della discrepanza della cresta marginale, il livellamento delle creste marginali potrà livellare l osso. Se invece il livello dell osso tra i denti è piatto ed è presente la discrepanza della cresta marginale, l ortodontista non deve livellare ortodonticamente. In tali pazienti può essere necessario riequilibrare la corona del dente. In alcuni pazienti può esistere una discrepanza fra la cresta marginale e il livello osseo fra i due denti; tali discrepanze, tuttavia, possono presentarsi in maniera diversa. In tali pazienti, il livellamento osseo ortodontico può ancora lasciare una discrepanza delle creste marginali. In queste situazioni, le corone dei denti non devono essere utilizzate come guida per completare la terapia ortodontica. L osso deve essere livellato ortodonticamente ed ogni discrepanza residua tra le creste marginali deve essere equilibrata. Tale metodo conduce a un ottimo risultato occlusale e migliora la salute parodontale. Durante il trattamento ortodontico, quando i denti vengono estrusi per migliorare l emisetto, i pazienti devono essere monitorati regolarmente. Inizialmente, il difetto interprossimale ha una profondità sulculare maggiore, e il paziente ha più difficoltà nella pulizia, con l estrusione del dente il difetto migliora e la pulizia diventa più facile. Durante il processo di livellamento il paziente deve essere richiamato ogni due/tre mesi al fine di controllare l infiammazione nella regione interprossimale 9. Difetti infraossei a una o due pareti I difetti infraossei si definiscono tali quando il fondo della tasca risulta più apicale rispetto alla cresta dell osso alveolare. Durante il trattamento ortodontico e dopo la risoluzione dell infiammazione, i teorici cambiamenti in topografia ossea dovrebbero essere accompagnati dal movimento dei denti in un difetto osseo, estrusione dei denti o uprighting e intrusione dei denti. I clinici spesso si occupano di difetti ossei trattati con tecniche chirurgiche quali l innesto osseo e la rigenerazione tissutale guidata con l obiettivo di ottenere un nuovo attacco parodontale. Il riconoscimento di un difetto infraosseo prossimale a una radice, o a un dente inclinato e migrato, può essere risolto mediante il movimento ortodontico del dente. Nel caso di denti trattati con movimenti corporei all interno di difetti parodontali infraossei, i risultati dei case report/series mostrano significative differenze non solo cliniche ma anche radiologiche 10,11,12. Alla fine del trattamento la maggior parte dei pazienti mostra una riduzione della profondità di tasca (maggiore di 3 mm), un guadagno del livello clinico di attacco e una riduzione della recessione gengivale. Tuttavia, in alcuni casi, il restringimento e il rimodellamento dei difetti infraossei sono associati a un aumento della profondità di sondaggio della tasca ed a recessioni gengivali 10,11. Nei suoi studi clinici ed istologici Brown 13 riporta in cinque pazienti con denti inclinati mesialmente, la riduzione di tasche profonde e relativi difetti infraossei. > pagina 15 Per informazioni e abbonamenti chiamare

3 Perio Tribune Italian Edition - Gennaio 2013 Speciale 15 < < pagina 14 Ingber 14 in un altro case report dimostra che è possibile ottenere risultati favorevoli sia clinici sia istologici trattando difetti infraossei ad una o due pareti con un movimento estrusivo del dente, basandosi sul principio secondo cui la tensione ortodontica creata all interno del legamento parodontale stimola la formazione di osso. È stato inoltre dimostrato che la malattia parodontale ed una occlusione traumatica possono causare o peggiorare un caso isolato di difetto parodontale. In molti casi la risoluzione dell infiammazione, prima, e il trattamento dell occlusione, dopo, sono necessari per trattare il difetto. Ino e collaboratori 15 hanno discusso in un case report il successo del trattamento ortodontico in un paziente adulto con uno e due difetti infraossei verticali dell incisivo laterale superiore di destra, canino di sinistra ed incisivo inferiore di sinistra associato a un cross bite anteriore. Dopo un trattamento parodontale non chirurgico, l infiammazione si è ridotta mentre il difetto infraosseo è rimasto tale, perciò è stato modificato il trattamento ortodontico. Alla fine dell estrusione dentaria è stato verificato radiologicamente il miglioramento del difetto infraosseo verticale, il cross bite anteriore, l occlusione traumatica e l estetica gengivale. In un paziente con precedente storia di malattia parodontale è consigliata l intrusione di un incisivo migrato per chiudere un diastema anteriore e per riallineare i denti mal posizionati. In molti studi 16,5,17,18 alla fine di un trattamento combinato con la terapia parodontale e quella intrusiva, c era una netta riduzione nella valutazione della profondità della tasca, con una riduzione valutabile anche radiograficamente del volume del difetto parodontale. Può essere così acquisito nuovo osso sopracrestale e nuove fibre collagene del legamento parodontale sul lato della tensione 19. Altri case report e case series in cui i pazienti erano trattati con terapie rigenerative in combinazione con trattamento ortodontico hanno mostrato risultati clinici positivi sulla riduzione delle tasche parodontali e sul guadagno di attacco parodontale 20,21. Difetti ossei a tre pareti Non sono risolvibili con l ortodonzia. Questi difetti andrebbero corretti prima del trattamento ortodontico. Sono generalmente trattati con terapia rigenerativa, utilizzando nella regione del difetto materiale autogeno o alloplastico. Difetti della forca Il trattamento delle lesioni della forca rimane sempre quello con maggior problemi in termini di costo/ benefici. Sono stati proposti diversi tipi di terapie in base alla gravità della lesione tra cui: scaling, root planing da solo o in associazione a plastica della forca, tecniche rigenerative con o senza bone graft con aggiunta di membrane per isolare il difetto in modo tale da promuovere la rigenerazione della membrana periodontale 22 o, nella peggiore delle situazioni, estrazione Recessione gengivale a livello del I quadrante. dentaria. Se il molare tippato ha un coinvolgimento della forca prima dell uprighting ortodontico, la simultanea estrusione può peggiorare il difetto, soprattutto se in presenza di un infiammazione parodontale 23,24. Mayer e Basdra nel loro case report 25 suggeriscono un trattamento ortodontico in associazione a terapia chirurgica che consiste in resezione della radice ed allineamento ortodontico delle radici separate. Nel case report di Ogihara e Marks 26 si riporta una terapia ortodontica/ rigenerativa combinata del primo molare superiore di destra con difetto della forca. Otto settimane dopo la terapia rigenerativa, hanno iniziato l estrusione dell elemento. Alla fine del trattamento, una diagnosi radiografica ha riportato il successo del trattamento. Nel case series di Burch e collaboratori 27, era stato studiato il cambiamento di 20 molari inferiori dopo il trattamento ortodontico effettuato a 16 mesi dal trattamento parodontale. Sulla superficie buccale le lesioni della forca sono peggiorate, 1 è migliorata e 10 non sono cambiate; sulla superficie linguale 9 molari forcati sono peggiorati e 11 non sono cambiati. Difetti orizzontali dell osso Si tratta di problemi parodontali che spesso coinvolgono la regione anteriore della bocca. In questa situazione si verifica spesso una sproporzione fra il rapporto radice/corona. Gli ortodontisti dovrebbero riconoscere questa situazione prima del posizionamento dei brackets, e dovrebbero intervenire riducendo la lunghezza clinica della corona per raggiungere un miglior rapporto radice/corona e quindi ridurre la mobilità 28. Difetti tessuti molli Discrepanze dei margini gengivali Possono essere provocate o da una abrasione del margine gengivale o da una migrazione del tessuto gengivale. I fattori responsabili delle recessioni gengivali sono la malattia parodontale, l accumulo di placca, terapie parodontali e traumi da spazzolamento. Un modo per ridurre la recessione gengivale è il controllo della placca oppure un appropriata chirurgia parodontale. Allo stesso tempo, alcuni autori hanno proposto l uso di forze ortodontiche per ridurre la recessione. Uno studio effettuato su 28 pazienti da Re e collaboratori 29 ha avuto lo scopo di valutare gli effetti combinati della chirurgia parodontale con intrusione dentale per ridurre la recessione parodontale attorno all incisivo centrale superiore e, in secondo luogo, per verificare se un biotipo parodontale spesso o sottile risponde differentemente. I risultati hanno mostrato miglioramenti dalla fine della terapia al follow-up effettuato a 1 anno. In particolare, la maggior riduzione è stata di 0,96 mm sui siti buccali e di 1,71 sui siti mesiali. Non ci sono state differenze staticamente importanti per quanto riguarda il biotipo parodontale. I clinici devono stabilire le cause della recessione per poter decidere il trattamento di elezione: movimento ortodontico per riposizionare il margine gengivale o correzione chirurgica delle discrepanze del margine gengivale. Esistono diversi criteri che aiutano i clinici a prendere la decisone giusta 30 : - valutare la profondità del solco labiale sopra gli incisivi centrali. Se il dente clinicamente più corto ha i solchi più profondi, la gengivectomia può essere appropriata per muovere più apicalmente il margine gengivale del dente più corto. Se invece la profondità del solco dei due incisivi è uguale, la chirurgia gengivale non sarà di aiuto. - valutare la relazione tra l incisivo centrale corto e l incisivo laterale adiacente. Se l incisivo più corto è ancora più lungo dell incisivo laterale, l altra possibilità è estrudere l incisivo centrale più lungo ed equilibrare il margine gengivale. Questo sposterà il margine gengivale più coronalmente ed eliminerà la discrepanza di quest ultimo. Se invece l incisivo centrale corto è più corto del laterale adiacente, questa tecnica potrebbe produrre una relazione antiestetica tra i margini gengivali degli incisivi centrali e laterali. - determinare se il margine incisale è abraso. Questo è meglio apprezzato guardando il dente da una prospettiva incisale. Se un margine incisale è più sottile labiolingualmente rispetto al dente adiacente, ciò può indicare che questo è abraso e il dente è sovraerotto. In questa situazione, il modo migliore per correggere la discrepanza del margine gengivale è intrudere l incisivo centrale corto. Questo metodo permette di portare il margine gengivale più apicalmente e consente il restauro del margine incisale 31,32. Perdita della papilla La perdita della papilla, che porta alla presenza di uno spazio fra i due incisivi centrali, può essere causata da uno di questi due fattori: 1. radici divergenti degli incisivi centrali superiori. Questo può essere corretto posizionando i brackets perpendicolarmente all asse lungo degli incisivi centrali. Nel momento in cui le radici si allineano il punto di contatto si allunga e si muove apicalmente verso la papilla. 2. Forma atipica degli incisivi centrali. In alcuni pazienti le corone degli incisivi centrali sono molto più larghe a livello del margine incisale che nella regione cervicale. In queste situazioni il punto di contatto tra gli incisivi è lungo 1 mm, che rappresenta una relazione di contatto atipica in quanto di norma l area di contatto tra gli incisivi centrali è lunga 2-3 mm. Il modo migliore per correggere questo problema è fare un reconturing della superficie mesiale degli incisivi centrali. La quantità di smalto che deve essere rimossa da ciascun dente è equivalente alla metà della distanza tra le superfici mesiali degli incisivi all altezza dell estremità della papilla. Solitamente si tratta di 0,5-0,75 mm e non va a rimuovere la dentina. Dopo che è stato creato questo diastema, lo spazio tra i denti è consolidato. Quando questo accade il contatto è allungato e si muove verso la papilla 33. Difetti mucogengivali Si raccomanda che le aree che presentano un inadeguato spessore della gengiva siano sottoposte a terapie per aumentare lo spessore gengivale prima che abbia inizio il trattamento ortodontico. Ci sono due aspetti che devono essere discussi in relazione all effetto del movimento ortodontico sul complesso mucogengivale: 1. alterazione delle dimensioni gengivali e mantenimento di un certo spessore gengivale per conservare l integrità del parodonto; 2. cambi nella posizione del margine dei tessuti morbidi e lo sviluppo di recessioni dei tessuti stessi. Studi sperimentali hanno dimostrato che l osso vestibolare si riforma nella zona di deiscenza quando il dente è retratto verso un corretto posizionamento della radice all interno del processo alveolare 34,35. È quindi probabile che la riduzione della recessione in un dente esposto, che è stato spostato in una posizione più corretta nel processo alveolare, sia anche accompagnata da formazione ossea. Il movimento dentale linguale comporterà un aumento dello spessore vestibolo linguale del tessuto vestibolare del dente, che si traduce in migrazione coronale del margine di tessuto molle (ridotta altezza della corona clinica). Di conseguenza, nei casi con un sottile spessore gengivale causato dalla posizione vestibolare dei denti, non vi è alcuna necessità di una procedura di aumento gengivale prima del trattamento ortodontico. Tantomeno, nel caso di un difetto di tipo recessivo, dovrebbe essere eseguita una procedura chirurgica mucogengivale volta alla copertura della radice prima della terapia ortodontica. La recessione, così come la deiscenza, diminuirà come conseguenza del movimento linguale del dente in una posizione più appropriata all interno dell osso alveolare, e se ancora indicato in quel momento, la procedura chirurgica avrà una maggiore possibilità di successo rispetto alla sua esecuzione prima del movimento del dente. Il movimento vestibolare del dente, invece, comporta un riduzione dello spessore del tessuto vestibolare, e quindi una riduzione dell altezza della porzione gengivale libera e un incremento dell altezza della corona clinica. Tuttavia, difetti di tipo recessivo non si svilupperanno finché il dente è spostato all interno del processo alveolare. > > pagina 16

4 16 Speciale Perio Tribune Italian Edition - Gennaio 2013 < < pagina 15 Se il movimento del dente dovesse portare alla creazione di una deiscenza dell osso alveolare, il volume (lo spessore) del tessuto molle di copertura deve essere considerato come un fattore che può influenzare lo sviluppo di recessioni dei tessuti molli sia durante sia dopo la fase della terapia ortodontica attiva. Il movimento ortodontico di per sé non causerà recessione dei tessuti molli, ma la gengiva sottile, che sarà la conseguenza del movimento dentale vestibolare, potrebbe servire come locus minorus resistentia per sviluppare difetti dei tessuti molli in presenza della placca batterica e/o trauma causati da un improprio utilizzo dello spazzolino. Prima di iniziare la terapia ortodontica, bisognerebbe pertanto considerare attentamente se lo spessore vestibolare del tessuto molle sul lato della pressione del dente debba essere aumentato. Conclusioni Gli ortodontisti devono effettuare la terapia ortodontica solo in seguito alla terapia parodontale/ rigenerativa, risolvendo in questo modo l infiammazione e prestando attenzione per ogni singolo caso. Si incoraggiano gli autori a effettuare controlli clinici randomizzati per valutare l efficacia del trattamento ortodontico in combinazione con la terapia parodontale nel trattamento dei difetti parodontali. La bibliografia è disponibile presso l Editore. Applicazione dell impacco parodontale nel trattamento parodontale non chirurgico web article A.M. Genovesi*, M. Ricci**, O. Marchisio*, C. Lorenzi*, L. Bertelli*, U. Covani*** *Igienista Dentale, Istituto Stomatologico Tirreno, ospedale della Versilia (Lu) **Odontoiatra, dottore di ricerca, Istituto Stomatologico Tirreno, ospedale della Versilia ***Professore ordinario e direttore dell Istituto Stomatologico Tirreno, Università di Pisa < < pagina 13 Vale la pena ricordare che queste cellule svolgono un ruolo chiave nella formazione del tessuto di granulazione, inducendo la guarigione attraverso la liberazione di fattori di crescita e citochine. In aggiunta, i fibroblasti differenziatisi producono una nuova matrice ricca di collagene, in modo che le cellule endoteliali possano migrare per formare vasi e collegamenti vascolari. 6 Per quanto riguarda le cellule epiteliali, queste proliferano dallo strato basale e migrano attraverso il coagulo di fibrina per sigillare la breccia nell epitelio. La maturazione del tessuto di granulazione porterà alla rigenerazione o riparazione della ferita. Due condizioni faranno sì che la rigenerazione piuttosto che la riparazione siano possibili: la disponibilità delle cellule richieste e la presenza/assenza di indizi e segnali necessari per stimolare queste cellule. 7 Sebbene i suddetti principi di guarigione siano stati osservati in siti non orali, tali principi possono essere applicati ai processi di guarigione che avvengono dopo il trattamento parodontale, anche se alcune condizioni anatomiche possono rendere la guarigione più complessa. Prima di tutto, i margini della ferita sono costituiti da un tessuto connettivo vascolare gengivale e epitelio, da un lato, e la superficie rigida non vascolare e mineralizzata del dente dall altro. Quindi, il dente si trova in una posizione trans-gengivale, dove la radice è in un ambiente asettico mentre la corona è in un ambiente contaminato. 8 Gli eventi che accadono durante la guarigione dell interfaccia dento-gengivale sono stati studiati da Wikesjo et al. utilizzando blocchetti di dentina posti sotto un lembo gengivale nei cani. 8 In pochi minuti un coagulo di fibrina si aggrega vicino alla superficie della radice. Successivamente si instaura il processo infiammatorio. Dopo 7 giorni, un attacco di tessuto connettivale può essere visto sulla superficie della radice. Entro 14 giorni le fibre di collagene sembrano essere attaccate costantemente alla dentina. 8,9,10 L integrità funzionale di una ferita parodontale matura è stata esaminata da alcuni autori. Questi hanno sottolineato il fatto che, dopo un piccolo intervento parodontale, la resistenza alla trazione dell interfaccia radicegengivale aumenta da 200 g al 3 giorno, 340 g al 7 giorno successivo all intervento fino al 1700 g dopo 14 giorni. 11 Ciò suggerisce che la ferita parodontale potrebbe non raggiungere l integrità funzionale fino a 2 settimane dopo l intervento. Perciò, è ragionevole supporre che un graduale aumento delle forze applicate sulla ferita possa compromettere la formazione di un nuovo attacco connettivale che porta a una guarigione inappropriata con la formazione di un attacco epiteliale. La letteratura non indica chiaramente se l uso di alcuni dispositivi, come ad esempio l impacco parodontale, possa dare vantaggi reali nella guarigione. L uso di una pasta derivata dall eugenolo per proteggere le aree della ferita è stato introdotto per la prima volta nel 1923 da Ward. 12 Nonostante il fatto che alcuni autori hanno sottolineato i vantaggi derivanti dall utilizzo di un impacco dopo il trattamento, gli studi recenti spesso non ne consigliano l impiego dopo la terapia parodontale. 13 Al giorno d oggi, le indicazioni del suo utilizzo sono limitate. Ad esempio, è suggerito nel riposizionamento di un lembo chirurgico per evitare che il lembo si possa spostare, 14 mentre, a parte Sigush et al., nessun altro autore lo consiglia dopo la terapia parodontale non chirurgica. 13 In passato, altri autori hanno discusso gli effetti positivi dell utilizzo dell impacco parodontale. Asboe-Jorgensen ha suggerito il suo utilizzo in particolare per migliorare il comfort del paziente. 15 D altra parte Ramfjord et al. affermano che il curettage a cielo chiuso potrebbe provocare un trauma parodontale che conduce a una deiscenza relativamente ampia delle papille interprossimali. Pertanto, il tessuto gengivale dovrebbe essere portato a stretto contatto con il dente dopo il trattamento mediante suture interprossimali o con il posizionamento dell impacco parodontale. 16,17 Inoltre, Pritchard et al. (1972) e Sachs et al. (1984) hanno osservato i vantaggi dell utilizzo dell impacco parodontale in termini di prevenzione di un persistente sanguinamento e di protezione dal trauma meccanico durante la guarigione. 18,19 Infine, Plagmann ha osservato un effetto importante dell uso dell impacco. Per prevenire il distaccamento del coagulo, ha sostenuto l idea che questo possa essere stabilizzato attraverso l impiego dell impacco parodontale in modo da facilitare la formazione di tessuto connettivo più stabile. 17 L ipotesi alla base di questo studio è che l applicazione di un impacco parodontale dopo la procedura di SRP in pazienti affetti da parodontite da moderata a grave possa stabilizzare il coagulo, proteggendolo dalle forze esercitate durante il parlare e la masticazione, in modo che possa avvenire la formazione di un nuovo attacco connettivo, e i valori di profondità di tasca (PD) e livello di attacco parodontale (PAL) possano essere incrementati. Fig. 1 - Sono state scattate foto dopo il trattamento di igiene orale. I tessuti molli sono apparsi edematosi e il valore dell indice di sanguinamento al sondaggio era superiore al 30%. Materiali e metodi Questa ricerca consiste in uno studio split mouth che coinvolge trenta (30) pazienti con diagnosi di parodontite da moderata ad avanzata con un età compresa tra i 35 ei 70 anni (52,3 ± 6,0 anni medi di età). Tutti i pazienti sono stati selezionati tra i soggetti con parodontite del reparto di Odontoiatria, Ospedale della Versilia (Italia). Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti. Tutti i soggetti soddisfano i criteri diagnostici per la parodontite secondo la nuova nomenclatura. 21 I criteri di inclusione comprendevano pazienti non fumatori o fumatori al di sotto di 10 sigarette al giorno, presenza del 30% dei siti almeno con PD superiore a 5 mm e sanguinamento al sondaggio. Diversamente, tutti i pazienti che hanno ricevuto una terapia antibiotica durante i 6 mesi precedenti ed i pazienti con protesi implantari sono stati esclusi. Sono stati raccolti di tutti i parametri parodontali, come PD, PAL, indice di sanguinamento al sondaggio (BdP), indice di placca (PI), e sono stati misurati da un odontoiatra utilizzando una sonda parodontale Michigan (Patterson Dental Minnesota e USA) Tutte le valutazioni sono state effettuate su sei siti per dente, mesio-vestiobolare, vestibolare e disto-vestibolare, mesio-linguale/palatale, sito linguale/palatale, disto-linguale/palatale, mantenendo la sonda vicino alla superficie della radice e in linea con l asse longitudinale del dente. L operatore è stato istruito ad applicare una forza di 30 gr. Sono state scattate foto in modo non standardizzato. La prima fase della terapia consisteva in una seduta di igiene orale dopo il rilevamento dei parametri parodontali (Fig. 1). Inoltre, un igienista dentale ha istruito il paziente, secondo la tecnica di Bass, a svolgere le quotidiane manovre di igiene orale domiciliare. Dopo una settimana è stata effettuata la seconda fase del trattamento. Il gruppo di pazienti è stato sottoposto a terapia parodontale costituita da SRP completo in 24 ore seguita da un curettage dell epitelio gengivale interno per ciascuna tasca. Il curettage consente al coagulo di occupare lo spazio all interno della tasca parodontale in modo che il processo di guarigione venga stimolato immediatamente dopo l intervento. Al termine del trattamento, per ciascun paziente sono stati selezionati un lato test e un lato controllo in modo casuale. È stato utilizzato un software specifico per ottenere una lista di randomizzazione (Random Allocation Software version 1.0, reperibile qui: Successivamente, è stato applicato accuratamente l impacco parodontale, come Coepak, nell arcata superiore ed inferiore del solo lato test (Figg. 2-3). Ogni volta è stata impiegata la massima cura nell evitare che eccessi di saliva arrivassero alle zone trattate. Vale la pena ricordare che Coepak è un materiale privo di eugenolo per impacchi parodontali e aderisce in modo ottimo alle superfici dei denti. L assistente alla poltrona ha miscelato il materiale secondo le indicazioni del produttore. Il prodotto va applicato a partire dall area della corona dentale. Al fine di adattare l impacco alle papille, l igienista dentale ha applicato una leggera pressione nella zona dello spazio interdentale. Ogni paziente è stato istruito a mantenere un buon livello di igiene orale, evitando però l area dove l impacco parodontale è stato posizionato. Dopo una settimana l impacco è stato rimosso dalla zona test dallo stesso igienista dentale, e i pazienti sono stati incoraggiati a mantenere un buon livello di igiene orale domiciliare. L assegnazione del quadrante al gruppo test o controllo è stata annotata in un apposito modulo da parte dell igienista dentale, in modo che l odontoiatra ignorasse dove era stato posto l impacco parodontale. Tutti i parametri clinici sono stati rilevati dallo stesso odontoiatra dopo 2 mesi, valutando attentamente il grado di igiene orale (Fig. 4). > > pagina 17

5 Perio Tribune Italian Edition - Gennaio 2013 Speciale 17 < < pagina 16 Per l analisi statistica sono stati calcolati il valore medio, la deviazione standard e media della profondità di sondaggio, della recessione e del guadagno di attacco clinico. Per confrontare statisticamente i risultati del gruppo test e del gruppo controllo è stato usato il test di Fisher. Risultati La prima fase della terapia includeva la motivazione e la completa rimozione del tartaro e della placca sopragengivale. Questo era un prerequisito essenziale per avviare la seconda fase del trattamento, costituito dallo SRP. Il Full mouth plaque score (FMPS) è stato rilevato dopo 2 mesi in ciascun paziente. I risultati hanno mostrato una grande riduzione a confronto con i valori pre-trattamento. Senza dubbio ciò è dovuto al regime efficace di igiene orale domiciliare e il breve periodo di tempo tra la prima fase e la rivalutazione finale (Tab. 1). Allo stesso modo, Full mouth bleeding score (FMBS) è stato ridotto dopo il trattamento parodontale. In effetti i risultati osservati dopo 2 mesi, confermano il successo del trattamento (Tab. 2). Rispetto ai dati di riferimento dopo 2 mesi sono stati registrate modifiche dei valori di PD e PAL. Notevoli miglioramenti sono stati osservati sia nel lato test che nel lato controllo indicando che la terapia è stata condotta con successo. Infatti sul lato controllo, la differenza tra i valori PD al baseline e dopo la terapia è 1,6 ± 0,6 millimetri dimostrando che le procedure di SRP hanno raggiunto l obiettivo. D altro canto, il lato test ha mostrato una riduzione PD di 2,4 ± 0,6 millimetri in media confermando che il PD si è ridotto maggiormente in questa zona. La Tabella 3 mostra la differenza tra i valori pre-trattamento e post. Analoghe considerazioni possono essere condotte per i valori PAL. Infatti il guadagno di attacco dopo il trattamento parodontale migliora su entrambi i lati. Tuttavia, risultati migliori sono stati ottenuti nel lato test piuttosto che in quello di controllo. Osservando le differenze dei valori di PAL vediamo che le misure sono 1,4 ± 0,4 sul lato controllo e 2,5 ± 0,4 mm sul lato test (Tab. 4). Differenze tra i lati test e controllo sono risultati statisticamente significativi secondo il test di Fisher (P < 0,05). Discussione La rigenerazione parodontale è definita come «la riproduzione o la ricostituzione della parte perduta o danneggiata in modo che la forma e la funzione delle strutture perdute vengano ripristinate. Di conseguenza, la rigenerazione parodontale comprende la rigenerazione dell osso alveolare, del cemento, del legamento parodontale e gengivale». 22 Sebbene i famosi esperimenti di Nyman e Karring abbiano chiarito i concetti che regolano la rigenerazione parodontale, suggerendo che solo le cellule del legamento parodontale hanno la capacità di rigenerare l attacco, altri autori hanno indicato che vari fattori possono contribuire alla ri-formazione dell attacco. 23,24 Prima di tutto la condizione delle superfici radicolari è di fondamentale importanza. Difetti parodontali risultano da una graduale e variabile distruzione del parodonto, causati dalla colonizzazione batterica del cemento radicolare. 24 Il debridement tradizionale della radice, tuttavia, elimina la maggior parte dei batteri e tossine, anche se molti studi hanno rivelato che placca e tartaro possono rimanere nei setti interradicolari, nelle lacune e nelle superficie concave. 25 Progetto ed impaginazione: Tipolitografia Lucchi - Milano CORSO DI ALTA FORMAZIONE IN IMPLANTOLOGIA ORALE Per informazioni ed iscrizioni: Segreteria Organizzativa Tel sara@mvcongressi.it Major Sponsor > > pagina 18 Per scaricare il programma completo IRCCS ISTITUTO ORTOPEDICO GALEAZZI Direttore Scientifi co: Prof. Giuseppe Banfi In collaborazione con UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche Clinica Odontoiatrica (Direttore Prof. Roberto L.Weinstein) PROF. SANDRO PALLA Professore emerito Università degli Studi di Zurigo Dal problema clinico alla sua risoluzione: strategie diagnostiche ed operative From the clinical problem to its solution: diagnostic and operative strategies 6 incontri con didattica frontale e sessioni video In aggiunta 2 incontri: L occlusione, la postura e la terapia gnatologica in implantoprotesi: stato dell arte Relatore: Prof. Sandro Palla 04 Ottobre 2013 Incontro aperto a tutti anche a chi non ha partecipato al Corso di Alta Formazione Workshop a numero chiuso sulla programmazione implantare con software dedicati 22 Novembre 2013 Incontro aperto a tutti anche a chi non ha partecipato al Corso di Alta Formazione Incontro a numero chiuso (max 30 partecipanti) in base all ordine cronologico d iscrizione Accreditato per Odontoiatri e Medici Chirurghi Specializzati in Chirurgia Maxillo Facciale con 50 crediti ECM Il corso è a numero chiuso, si accettano solo 100 partecipanti Provider provvisorio ECM: MV congressi n 288 PRESIDENTE: Prof. Roberto Ludovico Weinstein DIRETTORE DEL CORSO: Dr. Tiziano Testori COORDINATORE SCIENTIFICO: Dr. Massimo Del Fabbro RELATORI: Testori T, Del Fabbro M, Bianchi F, Capelli M, De Florian M, Francetti L, Fumagalli L, Galli F, Grecchi F, Mantovani M, Motroni A, Parenti A, Perrotti G, Pignataro L, Scaini R, Scarpelli M, Scutellà F, Taschieri S, Volpi R, Zuffetti F, Palla S SEDE DEL CORSO: Aula Magna IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi Via Riccardo Galeazzi, Milano PERIODO: Febbraio-Novembre 2013 Publishing Sponsor Fig. 2 - Dopo scaling e root planning, un coagulo di sangue si forma all interno della tasca parodontale. È ragionevole pensare che l impacco parodontale può stabilizzare il coagulo in modo che si possa ottenere una guarigione primaria della ferita. Tuttavia, se il coagulo non è stabile il processo di guarigione non avverrà in modo adeguato portando alla formazione di un attacco lungo epiteliale. In questa immagine l impacco è stato posizionato vestibolarmente.

6 18 Speciale Perio Tribune Italian Edition - Gennaio 2013 Fig. 3 - L impacco parodontale viene posizionato sia sul lato vestibolare e palatale/linguale del sito test. Fig. 4 - Foto finali a distanza di due mesi hanno mostrato una riduzione dell edema e il miglioramento delle condizioni dei tessuti molli, sia sul lato controllo che sul lato test, confermando che il trattamento parodontale è stato eseguito con successo. < < pagina 17 È probabile che questo fatto possa compromettere il normale processo di guarigione, contribuendo alla formazione di un epitelio giunzionale. Inoltre, alcuni tipi di superfici radicolari sembrano essere sfavorevoli per l assorbimento del plasma e la stabilizzazione del coagulo come descritto in Polimeni et al. 26 Anche Polso e Proye hanno dimostrato che i denti reimpiantati dopo il solo root planning hanno comportamenti diversi messi a confronto con denti ri-posizionati, dopo il root planning e la demineralizzazione delle superfici. Infatti la superficie delle radici demineralizzata favorisce la maturazione della fibrina in un attacco connettivale. Questa è conseguenza di un ancoraggio più stabile del coagulo su questo tipo di superficie. 27 Inoltre, sembra che la presenza di materiale antigenico residuo sulla superficie radicolare potrebbe aumentare il numero di cellule neutrofile in fase iniziale di guarigione e, come conseguenza, un rilascio maggiore di enzimi proteolitici, che a loro volta, potrebbero ritardare la maturazione del coagulo. 26 In ogni caso, l esatta influenza della superficie radicolare non è ancora chiara. È stato dimostrato che le superfici radicolari coagulate con eparina mostrano una maggior formazione di attacco epiteliale rispetto ai siti di controllo condizionati con soluzione salina e l epitelio si arresta in corrispondenza o immediatamente apicalmente alla giunzione amelocementizia. 24 D altra parte, è stata osservata la formazione di un nuovo attacco quando la superficie è stata demineralizzata utilizzando acido citrico o tetracicline. 31 In secondo luogo, l adattamento del lembo rappresenta un fattore di fondamentale importanza. Il fragile coagulo di fibrina è cruciale per la riparazione connettivale, come mostrato in modelli sperimentali in cui l assenza di un ancoraggio stabile della fibrina porta ad una rapida epitelizzazione del difetto. 27 Come menzionato sopra, gli esperimenti su animali indicano che la forza necessaria a staccare il lembo deve essere intorno a 200 gr dopo 3 giorni, aumentando a 340 gr dopo 7 giorni. 29 Di conseguenza, queste forze potrebbero facilmente compromettere la stabilità del coagulo. Il terzo fattore in questione è la morfologia del difetto. In linea di principio, la natura dei difetti è intimamente legata alla quantità e posizione della gengiva residua, alla morfologia dell osso alveolare residuo e del legamento parodontale, nonché alla particolare anatomia del dente o denti coinvolti. Elementi dentali che presentano una larghezza ridotta di tessuto gengivale cheratinizzato sono state considerate più sensibili alla progressione della malattia parodontale. 30 D altra parte, la riduzione della gengiva aderente non è comunemente considerata critica per l esito della terapia. 31,32 Inoltre, la posizione dei singoli denti nel processo alveolare può predisporre a difetti sopraossei, intraossei o recessioni. 33 Caratteristiche radicolari variabili, come forcazioni doppie o triple sembrano particolarmente suscettibili alla progressione della malattia. 34 La morfologia del difetto svolge un ruolo chiave anche nella previsione della guarigione. Ciò è dovuto in primo luogo alla quantità di risorse rigenerative: per esempio, la disponibilità delle risorse rigenerative è drasticamente diminuita nei difetti intraossei a una o due pareti. In secondo luogo, le pareti del difetto sono in grado di proteggere il coagulo dalle forze meccaniche, e, di conseguenza, la stabilità del coagulo aumenta. Inoltre, va notato che per eventuali difetti parodontali, la quantità e le caratteristiche della gengiva residua sono fondamentali per il raggiungimento di un adattamento passivo del lembo passivo e per la chiusura di una ferita primaria. 35 Nel complesso, questi studi sottolineano l importanza cruciale dell adesione e della maturazione di un coagulo stabile di fibrina per la formazione di un attacco del tessuto connettivo rispetto all epitelio giunzionale e successivamente dell assorbimento del coagulo stesso. I nostri risultati indicano chiaramente che il mantenimento di un impacco parodontale per sette giorni, contribuisce a migliorare i parametri parodontali dopo la procedura di SRP. Sulla base dello studio di Sigush et al., dove venivano osservati risultati meno soddisfacenti nel gruppo di pazienti in cui l impacco veniva rimosso dopo soli 3 giorni, abbiamo deciso di mantenere CoePak per 7 giorni in tutto pazienti. 36 Per quanto riguarda il guadagno di attacco, i nostri dati rivelano una differenza importante tra il lato test e controllo. Sul lato test abbiamo ottenuto un guadagno di 2,5 mm in media contro 1,4 mm sul lato controllo. La letteratura indica che dopo terapia con SRP, una valutazione dopo pochi mesi dimostra un guadagno di attacco fino a 0,55 millimetri per 4-6 tasche mm e 1,19 mm in caso di tasche > di 7 mm. 37 Considerando che i nostri pazienti avevano più del 30% delle tasche > di 5 mm, i risultati sul lato controllo possono essere considerati più che soddisfacenti. D altro canto, il lato test ha dimostrato un guadagno maggiore, supportando l idea che la collocazione di un impacco parodontale con una leggera pressione in modo da adattarlo alla spazio interdentale, permetta l adesione del tessuto molle sulla superficie radicolare e ai tessuti duri consentendone la stabilità. Linghorne e O Connell hanno osservato, già diversi anni fa, che la mancanza di stabilità della ferita potrebbe condurre alla formazione di un epitelio giunzionale lungo. 38 Wikesjo et al. hanno anche confermato che la formazione di un attacco connettivale sulla superficie della radice dopo la chirurgia ricostruttiva parodontale è criticamente dipendente dalla stabilità della coagulazione. 39 Hiatt et al. hanno evidenziato un ruolo fondamentale dell adesione e della stabilità del coagulo di fibrina alla superficie radicolare in modo da impedire la migrazione apicale dell epitelio gengivale. 11 Su questa base, la formazione di epitelio giunzionale, comunemente osservata dopo il trattamento parodontale, sembra essere un fallimento della guarigione. 20,40 Oltre alla stabilità, l impacco parodontale potrebbe offrire anche altri vantaggi, quali una mancanza della penetrazione dei fluidi e dei batteri nella zona trattata. In realtà, è opportuno ricordare che, dopo la procedura di SRP o un intervento chirurgico la tasca parodontale viene esposta direttamente all ambiente orale. Di conseguenza, i batteri potrebbero ricolonizzare in blocco le stesse tasche parodontali e le superfici radicolari mettendo a rischio la guarigione. 41 I nostri risultati mostrano anche una notevole riduzione dei valori della profondità di sondaggio (PD) dopo il trattamento sia sul lato test che di controllo. La riduzione dei valori di PD dopo la strumentazione meccanica sono il risultato della combinazione di guadagno di attacco e la for- mazione di recessione gengivale. 42 La riduzione del PD sul lato test è di 2,4 mm contro 1,6 mm del lato di controllo. La letteratura indica che per le tasche che inizialmente misuravano 4-6 mm, la riduzione media di PD è di 1,29 mm mentre per le tasche superiori a 7 mm, la riduzione è di 2,16 mm. 37 I valori sul lato controllo sembrano essere in accordo con la letteratura mentre il lato test mostra una maggiore riduzione. Secondo Sigush et al. l applicazione dell impacco potrebbe aver ridotto l entità della risposta infiammatoria nella area parodontale. 36 Questo conferma che la riduzione dei valori PD sul lato test è dovuta sia a un guadagno reale di attacco (come discusso sopra) che a una riduzione dell edema gengivale. Con i limiti del nostro studio, riteniamo che i nostri risultati forniscano nuove indicazioni sull uso dell impacco parodontale. Infatti, come abbiamo dimostrato, l impacco parodontale può migliorare l esito del trattamento parodontale non chirurgico probabilmente attraverso la stabilizzazione del coagulo in modo che la guarigione ideale possa essere raggiunta. Tuttavia sono necessari ulteriori studi per confermare i nostri risultati, e per chiarire quali sono esattamente i meccanismi coinvolti nella guarigione delle ferite dopo SRP e se l impacco parodontale può davvero migliorare la guarigione da un punto di vista istologico. La bibliografia è disponibile presso l Editore. Tab. 1 - Confronto tra i valori di sanguinamento al sondaggio al baseline e dopo due mesi nel gruppo test. Tab. 2 - I valori di Full mouth plaque score (FMPS) al baseline e dopo due mesi. Sono stati raggiunti grandi miglioramenti anche nel livello di igiene orale domiciliare. Tab. 3 - I valori di PD prima del trattamento e due mesi più tardi. Tab. 4 - I valori del guadagno di attacco clinico, o meglio la differenza tra i valori PAL al baseline e a due mesi di distanza.

7 Perio Tribune Italian Edition - Gennaio 2013 web article Speciale 19 Non solo batteri ma un trauma occlusale all origine della malattia parodontale Un case report su tale correlazione eziopatogenetica F. Meynardi*, F. Rossi**, L. Grivet Brancot***, M.E. Pasqualini**** *Libero professionista Mondovì (Cuneo); **Libero professionista Busto Arsizio (Varese); ***Professore a.c. di Anatomia Speciale Implantologica, Scuola di specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica, Università di Torino, libero professionista a Torino; ****Libero professionista Milano < pagina 13 Tale evento sarebbe pertanto essenzialmente dovuto all accumulo di patina batterica causato da insufficiente rimozione meccanica, in grado di invadere i tessuti profondi e superare le barriere difensive, nonostante risultino perfettamente efficienti. Il turnover di detersione salivare non risulterebbe sufficientemente operativo ed efficace. L evoluzione della malattia parodontale è caratterizzata da tratti di imprevedibilità e impredicibilità evolutiva, costringendo il paziente a continui controlli. L approccio eziopatogenetico puramente batteriologico ab initio, considera diverse ipotesi infettivologiche, secondo le quali il fronte microbico presente nella placca dento-gengivale può rappresentare l associazione tra varie specie e la noxa responsabile dell innesco del processo infettivo. Un altra ipotesi potrebbe essere rappresentata dall insorgenza di uno squilibrio batterico in grado di indurre condizioni microbiotiche tali da determinare il processo infettivo 1. Secondo Listgarten 2, potrebbe trattarsi di ceppi specifici come ad esempio il Treponema denticola. Queste teorie non considerano l importanza delle condizioni dell organismo ospite nel suo rapporto dinamico-adattativo nei confronti della componente microbiotica. L organismo ospite rappresenta la controparte dell assetto batterico, la cui capacità invasiva prescinderebbe dai fattori difensivi propri dell organismo. L interpretazione puramente eziologico-batterica imputa la responsabilità e il fenomeno patologico solo a carico del batterio, escludendo qualsiasi altra causa. Verosimilmente, il fatto che un organismo sano e integro nelle sue componenti strutturali, funzionali, metaboliche, immunitarie possa essere aggredito ab initio dai vari tipi di microbi presenti nel cavo orale, prescindendo da fattori in grado di favorire la loro trasformazione dallo stato di saprofitico in patogeno, contrasta con i principi biologici. Il messaggio che l igiene orale sia l unico fattore di prevenzione della malattia parodontale è fuorviante 3-7. L analisi evoca alcuni quesiti nei confronti dei meccanismi che darebbero origine ab initio, in condizioni di terreno totalmente sano e per mero accumulo di placca dento-gengivale da scarsa igiene orale, alla malattia parodontale In tal senso, occorrerebbe conoscere esaurientemente quali siano le circostanze che determinano l esordio della parodontite ab initio su terreno sano: - in quale momento particolare insorge l infezione; - quali condizioni tissutali favoriscono l attecchimento batterico; Figg. 2a, b - ll precontatto distale dopo riposizionamento condilare in relazione centrica. - quali condizioni microbiotiche sono necessarie e quali risultano favorenti; - quali sono le effettive, intime, cause di rottura nel rapporto di equilibrio ospite-flora batterica saprofitica; - quali meccanismi batterici permettono il superamento della barriera epiteliale e immunitaria topica e generale, in condizioni di integrità ad efficienza, con conseguente penetrazione nel corion, fino all osso alveolare e successiva trasformazione della flora batterica da saprofitica a patogena opportunista 8. L analisi bibliografica inizia da autori di riferimento, come Karoly, che per primo nel 1901 sostenne una relazione causa-effetto tra bruxismo e malattia parodontale, denominata effetto Karoly 11. Nel 1922, Stillman e McCall stabilirono che l occlusione traumatica è uno stress occlusale abnorme capace di produrre danno al parodonto 12. Lo stesso Glickmann, negli anni 60, sostenne che il trauma occlusale rappresenta un fattore predisponente alla successiva infezione batterica, secondo la teoria della zona di irritazione e codistruzione da trauma occlusale cronico 13. Negli anni successivi alla corrente a favore dell eziopatogenesi batterica, prende forma con diversi autori Questi autori rappresentano una linea di pensiero non sostitutiva, ma solo contestuale al pensiero comunque sempre attuale a favore della patogenesi biomeccanica della malattia parodontale 19,20. Nel 1993, il prof. Ugo Pasqualini pubblicò un testo fondamentale, fornendo le basi scientifiche della biomeccanica complessa dell occlusione e dimostrando clinicamente una correlazione tra l azione reiterata delle vettorialità di carico disfunzionale, malocclusione, e gli effetti conseguenti, a medio-lungo termine, sull apparato di sostegno parodontale. Ne consegue distofia con microulcerazioni della membrana basale, soluzioni di continuo dell attacco epiteliale e contemporanea evoluzione verso l atrofia osseo-alveolare. Si instaura un danno tissutale flogistico-asetticocronico, definibile come parodontosi, propedeutico al processo flogistico settico-batterico definito parodontite 8. M.CAPELLI, T. TESTORI ordini & informazioni Tueor Servizi srl Corso Sebastopoli, Torino Tel.: Fax: IMPLANTOLOGIA Tecniche implantari mininvasive ed innovative PAGINE: 530 IMMAGINI: OLTRE 1000 FORMATO: 21,4 X 28,4 cm EDIZIONE: VOLUME CARTONATO CON COFANETTO Molti lavori confermano tale base eziopatogenetica nell insorgenza ed evoluzione della malattia parodontale Secondo l impostazione eziologica infettivologica ab initio, la metodologia clinica di diagnosi, trattamento, prognosi e prevenzione comprende protocolli che possono variare dalla semplice igiene orale, mediante ultrasuoni e levigatura radicolare, fino all approccio chirurgico con rigenerazione ossea guidata. NOVITÀ assoluta Questo nuovo libro raccoglie in una sequenza didattica tutte le fasi della chirurgia implantare, dalla diagnosi al follow-up postchirurgico, offrendo utili consigli operativi ed evidenziando il grado di rischio e di difficoltà di ciascuna fase. Il capitolo di apertura La determinazione del rischio in chirurgia implantare presenta il rischio come comune denominatore dell intero piano di trattamento chirurgico e traccia la linea che caratterizza il resto del libro. Nel testo viene esposta in dettaglio ogni fase del piano di trattamento, dalla diagnosi del sito implantare, allo strumentario necessario, all approccio chirurgico ed incisioni ottimali, fino alla sutura ed alle fasi finali. Questo libro è davvero contemporaneo, esaustivo, olistico e pratico. È un testo che si può consultare continuamente come riferimento, guida e fonte d ispirazione. 298,00 euro > pagina 20

8 20 Speciale Perio Tribune Italian Edition - Gennaio 2013 < < pagina 19 Nel caso di seguito descritto, la terapia segue un protocollo che prevede la verifica e l eventuale riequilibrio occlusale, secondo i principi di Pasqualini e contestuale controllo della correlazione tra evoluzione della lesione parodontale e del profilo batteriologico sito-specifico secondo morfologia 8,27,28. La clinica evidenzia che limitando il trattamento al solo approccio igienico professionale l evoluzione è relativamente incostante e imprevedibile, come se nell interazione tra fronte batterico e reattività dell ospite agissero altre variabili a determinare le condizioni evolutive, peraltro completamente sito-specifiche Il monitoraggio dei casi parodontopatici viene quindi complessivamente eseguito sulla base del confronto tra evoluzione del profilo batterico ed evoluzione delle condizioni funzionali di carico occlusale statico e dinamico. L approccio funzionalistico è in grado di definire una diagnosi patogenetica funzionale attraverso l analisi morfologico-batterica in vivo (mediante microscopia a contrasto di fase) e il contestuale rilevamento funzionale del profilo occlusale. Il rilevamento significativo più frequente è dato dal comportamento evolutivo del profilo batterico, direttamente correlato alle condizioni funzionali di carico occlusale da parte del sito analizzato. Ristabilita la congruità biomeccanica dell occlusione, si evidenzia un profilo morfologico batterico caratterizzato da un aumento percentuale di cocchi, indice di salute parodontale 33,34. Fig. 3 - Rx panoramica iniziale. Figg. 4a, b - Aspetto a buccia d arancia delle mucose dopo il solo trattamento protesico in armonia occlusale senza intervento chirurgico. Fig. 5 - La guarigione del tessuto osseo con conseguente stabilizzazione e chiusura dei diastemi dei denti frontali dopo la funzionalizzazione armonica dell occlusione. Fig. 6 - Reticolo di conta morfologica dei batteri con microscopia ottica a contrasto di fase (40x). Materiali e metodi È stato esaminato il caso di una paziente di sesso femminile di 60 anni, con un quadro morfo-funzionale stomatognatico caratterizzato da grave deficit strutturale per la presenza di una protesi rimovibile scheletrata superiore incongrua, con morso inverso anteriore e sovraccarico funzionale in occlusione abituale (non in relazione centrica), causa di un trauma occlusale cronico. Nei settori latero-posteriori non esiste appoggio occlusale stabile (Figg. 1, 3). Il quadro parodontale evidenzia in corrispondenza del settore antero-inferiore, da 4.3 a 3.3, flogosi settico-batterica con edema e congestione da stasi, in particolare a carico delle papille. Il sondaggio evidenzia lesioni dell attacco epiteliale e sanguinamento, atrofia della cresta ossea-alveolare e mobilità dentale di grado 1-2. Il prelievo dei campioni di placca dimostra un profilo batterico significativo per diagnosi di parodontite-settico-batterica, secondo i dettami di Listgarten 15,27. La diagnosi conseguente è malocclusione dento-protesica con sovraccarico funzionale anteriore da precontatto dislocante distale (Figg. 2a, 2b), difetto occlusale latero-posteriore bilaterale, sofferenza gengivo-parodontale, e flogosi cronica ed edema congestizio da stasi, conseguente alla disfunzione biomeccanica con sovrapposizione di quadro infettivo batterico. La spinta linguale anteriore durante la deglutizione determina un ulteriore trauma al gruppo dentale antero-inferiore aggravandone la dislocazione. Il trattamento è stato eseguito con un approccio essenzialmente funzionalebiomeccanico basato sui principi della scuola di Ugo Pasqualini 8, razionalizzando la riabilitazione protesica, attraverso la creazione di un appoggio occlusale in massima intercuspidazione (Pim) stabile ed affidabile previa determinazione del rapporto tridimensionale cranio-mandibolare. La dimensione verticale occlusale (OVD) o miocentrica, secondo i dettami della Scuola Neuromuscolare di Jankelson 35,36. Nella prima fase si è ricostruito il tavolato occlusale strutturalmente e funzionalmente stabile in armonia occlusale. Successivamente, si è eseguita l evoluzione clinica gengivo-parodontale antero-inferiore e del quadro microbiologico mediante il monitoraggio del profilo batterico della placca dentogengivale presente con follow-up mensile della durata di 24 mesi. Significativo l aspetto del riallineamento dentale del gruppo (dopo la riabilitazione protesica), non più sollecitato dalla pressione traumatica del morso inverso preesistente (Figg. 4a, 4b, 5). Il monitoraggio del profilo batterico è stato eseguito secondo la tecnica del campione in vivo e conta batterica mediante microscopia a contrasto di fase (Fig. 6), e il significato clinico dei riscontri di tali profili è stato considerato in relazione alle indicazioni di Listgarten per quanto riguarda il significato clinico e prognostico 27. Durante il periodo di osservazione sono state eseguite anche sedute di igiene professionale con rimozione della placca dento-gengivale. Risultato L evoluzione del caso dopo la protesizzazione ha condizionato favorevolmente anche l aspetto parodontale, migliorando le condizioni cliniche. I parametri parodontali sono rientrati progressivamente entro il range di normalità (sondaggio e sanguinamento) (Tab. 1). Il profilo batterico presente nei siti interessati dalla parodontopatia, si è progressivamente riconvertito ad una composizione considerata nella norma (Tab. 2) 15,34. Conclusioni A fronte dei risultati ottenuti, e soprattutto delle attuali conoscenze sulla natura delle basi eziopatogenetiche, la malattia parodontale dovrebbe essere considerata, più che infettiva ab initio, dipendente unicamente dalla componente batterica presente nella placca dento-gengivale, una vera e propria sindrome cronica involutiva distrofico atrofica su base biomeccanicodisfunzionale. Il danno parodontale è il risultato dell influenza ambientale sul parodonto da parte del sovraccarico occluso-disfunzionale cronico, in grado di indurre una reazione dell apparato di sostegno con flogosi asettica adattativa Il tessuto osseo, sottoposto a persistenti azioni disfunzionali, reagisce secondo le modalità di risposta genetica ed epigenetica con un evoluzione flogistica che si allontana progressivamente dal rimodellamento fisiologico, e incremento dei fenomeni osteoclastici a svantaggio di quelli osteoblastici con conseguente atrofia progressiva 8, Gli autori suggeriscono un analisi critica nell atteggiamento interpretativo, conseguentemente all approccio clinico alla malattia parodontale che andrebbe considerata come la risposta a pressioni ambientali complesse e multifattoriali (biochimiche, biomeccaniche, metaboliche immunitarie, microvascolari, psicoemozionali). Su questo principio è possibile un evoluzione secondaria di sovrapposizione in senso flogistico-settico-batterico definita parodontite. Si evince che la prevenzione della malattia parodontale e delle recidive non dovrebbe considerare solo l approccio igienistico, ma scaturire da un analisi multifattoriale influenzata da cause interagenti attraverso un approccio terapeutico interdisciplinare La bibliografia è disponibile presso l Editore. SONDAGGIO PRE-TRATTAMENTO Elementi m l d v POST-TRATTAMENTO FOLLOW-UP a 6 MESI Elementi m 2 2 1, ,5 2,5 2,5 l 1 1, d 2 2 1,5 1, ,5 2 v , SANGUINAMENTO PRE-TRATTAMENTO Elementi m SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ l NO NO SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ NO d SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ NO v NO NO SÌ SÌ SÌ SÌ NO NO POST-TRATTAMENTO FOLLOW-UP a 6 MESI Elementi m NO NO NO NO NO NO SÌ NO l NO NO NO NO NO NO NO NO d NO NO NO NO NO SÌ NO NO v NO NO NO NO SÌ NO NO NO Conta batterica secondo morfologia Valori medi tra tutti i siti Cocchi: 15% Inizio trattamento Altre forme: 85% Cocchi: 62% Fine trattamento Altre forme: 38% Cocchi: 73% Follow-up a 24 mesi Altre forme: 27% Legenda: m = mesiale l = linguale d = distale v = vestibolare Tab. 1 Sondaggio. Parametri parodontali rilevati sui siti Tab. 2 - Conta batterica secondo morfologia.