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1 Al Responsabe Servizio Interventi Economici / Attività produttive Comune di Al Comando dei Vigi Fuoco Strada Formigina, 00 Modena p.c. All U.T.F. di Modena Piazza Manzoni,/ 00 Modena p.c. ARPA Sezione Prov.le di Modena Viale Fontanelli, 00 Modena p.c. A. USL di Mirandola Servizio Igiene Pubblica Via Lino Smerieri 07 Mirandola Mo Oggetto: trasmissione asseverazione di corretta realizzazione le modifiche l impianto di distribuzione di carburanti ai sensi l art. 8 comma la iberazione Consiglio la Regione Emia Romagna nr l 8 maggio 00 Il sottoscritto residente in Via/Piazza nato a C. F. avente titolo alla richiesta in qualità di la Ditta avente ragione sociale con sede legale in Prov. Via N Codice fiscale / Partita I.V.A. iscritto alla C.C.I.A.A. Reg. Imprese Data Prov. Tel Fax e-ma Con riferimento alla comunicazione di modifica di impianto di distribuzione carburanti stradale sito nel: Comune Via/piazza Nr. Autorizzazione impianto nr. Codice regionale l impianto Cod. Ditta U.T.F. Acquisita al protocollo comunale nr. in data Trasmetto in allegato alla presente asseverazione di corretta esecuzione dei lavori sottoscritta dal tecnico di seguito generalizzato Cognome e Nome Via nr. CAP Comune Prov. Legale rappresentante,o altro la Ditta; Compare solo se richiedente è una società

2 nato a Codice fiscale Partita I.V.A. Iscritto all Ordine/Collegio Prof. la Provincia di al nr. Tel fax e-ma Data,!" FIRMA la firma deve essere posta alla presenza funzionario responsabe ritiro la documentazione, ovvero la domanda deve essere inviata, debitamente firmata, con allegata copia di documento di identità in corso di validità ovvero la firma deve essere autenticata.

3 Il sottoscritto residente in Via/Piazza ASSEVERAZIONE DI TECNICO ABILITATO (art. 8 comma la Deliberazione Consiglio la Regione Emia Romagna 8 maggio 00) CAP. Comune prov nato a avente codice fiscale iscritto all Ordine/Collegio Prof. la Provincia di al nr. Tel. fax e-ma con riferimento alla comunicazione presentata da: cognome nato a in qualità di : avente ragione sociale legale rappresentante la ditta: nome CAP Comune di Prov acquisita al protocollo comunale nr. e inerente alle modifiche di seguito specificate da apportarsi all impianto di distribuzione carburanti stradale sito in località Comune Prov. via Nr. Autorizzazione impianto nr. Codice Regionale impianto Cod. Ditta U.T.F. Nr. (riferimento alla Deliberazione Consiglio Regionale 8 maggio 00 art.lo. comma ). d) la sostituzione di uno o più serbatoi o cambio di destinazione dei serbatoi o le colonnine per prodotti già erogati;. e) la variazione numero o la capacità di stoccaggio dei serbatoi;. g) la installazione di dispositivi self service post pagamento;. h) la installazione di dispositivi self service pre pagamento;. j) la trasformazione l impianto da stazione di vendita alimentata da carro bombolaio a stazione di vendita alimentata da metanodotto e viceversa Il sottoscritto, sotto la sua personale responsabità, consapevole le implicazioni penali previste dall art. 76 D.P.R nr. e le conseguenze di cui all art. la legge nr. in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi l art. D.P.R. 00/9 e degli artt. 6 e 7 citato D.P.R. /000 : che ai fini edizi è stata ASSEVERA presentata la scheda tecnica descrittiva per ogni immobe oggetto l intervento in data

4 presentata la richiesta di Certificato di conformità edizia e di agibità in data che i lavori, privi di revanza ai fini edizi, sono stati ultimati in data I suddetti lavori sono stati realizzati correttamente ed in conformità alle normative di sicurezza,fiscali e ambientali; che l intervento di cui sopra è stato realizzato conformemente a quanto previsto nella relazione tecnica e negli elaborati grafici (se prodotti), allegati e parti integranti e sostanziali la comunicazione di modifiche specificata in premessa, oltre che le prescrizioni di cui alle note sotto specificate, che, in riferimento alla modifiche di che trattasi, dagli Enti competenti: non sono pervenute né comunicazioni di sospensione procedimento né particolari prescrizioni cui attenersi nella realizzazione l intervento sono pervenute le prescrizioni di cui alle seguenti note: SUAP Prot. Ufficio Comunale Commercio Prot. Ufficio Comunale Tecnico/Urbanistico Prot. Comando Provinciale VV. F. Prot. A. USL Dipartimento Sanità Pubblica Prot. ARPA Prot. Agenzia Dogane U.T.F. Prot. Altro Prot. che la composizione attuale l impianto è la seguente: COLONNE DI EROGAZIONE N Carburante Tipo (*) Collegamento al Note serbatoio nr (*) S = singolo; D = doppio; M = multiprodotto; MD =Duo multiprodotto; A = erogatori a funzione alternata Gli erogatori distinti con i nn. sono abitati al self-service pre-payment

5 SERBATOI n. Capacità totale (mc) Prodotto nonché un serbatoio metallico interrato da mc. Note destinato al contenimento l olio esausto. IMPIANTO METANO DEPOSITI E SERVIZI. Oli Lubrificanti E consentita la detenzione, di oli lubrificanti, in confezioni originali siglate nell apposito magazzino annesso per un quantitativo massimo di mc.. Oli esausti Nell area l impianto risulta presente un deposito esterno di olio esausto in per un quantitativo massimo di mc. Servizi accessori Nell area di impianto risultano altresì presentii seguenti servizi accessori: Data,!" FIRMA la firma deve essere posta alla presenza funzionario responsabe ritiro la documentazione, ovvero la domanda deve essere inviata, debitamente firmata, con allegata copia di documento di identità in corso di validità ovvero la firma deve essere autenticata.

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