Prospettive d innovazione nelle pratiche di cura e assistenza integrata
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- Ruggero Paoletti
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1 Prospettive d innovazione nelle pratiche di cura e assistenza integrata Paolo Da Col CARD Italia - Area Cure Domiciliari pg.dacol@gmail.com
2 .nelle pratiche di cura e assistenza integrata C era una volta.
3 .nelle pratiche di cura e assistenza integrata C era una volta.
4 MI CHIAMO MARIA Ho 85 anni; vedova; soffro di cuore, pressione alta e artrosi; 3 ricoveri in H in 1 anno; prendo 8 medicine/die; ho pensione di 700 euro/mese; vivo in piccolo app. di proprietà in 3 piano; mio figlio (65 a) viene da me 1 volta /settimana; mia sorella di 82 anni è in casa di riposo. Ho bisogno di aiuto per lavarmi, mangiare, cucinare, pulire. Cado spesso, anche in casa, anche per andare in bagno. Non ho scampo : la casa di riposo!
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6 L Integrazione per la persona con problemi/bisogni complessi sec. la persona In passato forse oggi 1. Visione prevalente: «manca..» 2. Frammentazione e discontinuità intra-sanitaria 3. Mancata congiunzione (ottimale) tra azione sanitaria e socioassistenziale 4. Impossibilità a condividere info. e dati di alta rilevanza per le decisioni essenziali rispetto agli interventi di cura e assistenza 5. Impossibilità di monitoraggio continuo a casa delle condizioni cliniche e della situazione ambientale 6. Difficoltà a rimanere a casa in sicurezza, con buona qualità di vita (no esclusione sociale) data la ridotta (scarsa) autonomia, pur con forte volontà di lottare In futuro, forse oggi 1. Visione: problemi VS risorse/opportunità 2. Continuità terapeutica intra-sanitaria 3. Ri-congiunzione ottimale tra azione sanitaria e socioassistenziale 4. Facilità a condividere info. e dati di alta rilevanza per le decisioni rilevanti rispetto agli interventi di cura e assistenza 5. Facilità di monitoraggio continuo a casa delle condizioni cliniche e della situazione ambientale 6. Possibilità di rimanere a casa in sicurezza, con buona qualità di vita, con inclusione sociale, valorizzando le risorse presenti, in primis la forte determinazione della persona
7 L Integrazione per la persona con problemi/bisogni complessi sec. i servizi In passato forse oggi 1. Domanda in crescita, utente molto esigente, tendenza alla delega da parte dell utente/famiglia 2. Risorse istituzionali in calo o non proporzionate all aumento dei bisogni 3. Tendenza ad accorciare la presa in carico per aumentare il numero utenti («un poco a molti o di più per meno?») 4. Circolazione difficile dei dati e delle info di rilevanza assistenziale 5. Separatezza dei budget (intra-sanitari; sociosanitari; socioassistenziali) 6. Incertezza e incostanza dei LEA/LIVEAS In futuro, forse oggi 1. Domanda in crescita, utente molto esigente, tendenza alla delega da parte dell utente/famiglia 2. Risorse istituzionali in calo o non proporzionate all aumento dei bisogni 3. Tendenza ad allungare la presa in carico ed aumentare il numero utenti («un po meglio sec. esigenze in tutti») 4. Circolazione più facile dei dati e delle info di rilevanza assistenziale 5. Minore separatezza dei budget (intra-sanitari; sociosanitari; socioassistenziali) 6. Minore incertezza e incostanza dei LEA/LIVEAS
8 .nelle pratiche di cura e assistenza integrata Ci sarà una buona volta in cui.
9 Integrated care ICT supported Information and Communication Technology: tecnologie per l informazione e la comunicazione (TIC): Piattaforme informatiche Cartella elettronica personalizzata integrata interprofessionale ed interistituzionale/intersettoriale Altro. ad es. educazione terap., giochi cognitivi, sensori caduta, agenda-memo Sensori vitali ed ambientali Dispositivi di comunicazione voce e video Domotica
10 Dall assistenza tradizionale alla Integrated Care di SmartCare e BeyondSilos: Integrazione tra persone sorretta da tecnologie (ICT) Organisational Cooperation Services SmartCare service models Informal carer Health professional Social carer Home linked services & self-care SmartCare integrated pathways Health care centred pathways Social care centred pathways SmartCare ICT Integration Infrastructure Integrated data access Access to homebased Systems Coordination between provision steps taken Real time communication Joint response to ad hoc requests 10
11 SmartCare e BeyondSilos PER IL CAMBIAMENTO Dall assistenza tradizionale ad una nuova integrated care ICT supported Conventional Care SmartCare Service Models SmartCare Services Health care silo Care protocols / pathways ICT / telehealth infrastructure Health care centred pathways Social care centred pathways SmartCare integrated pathways Cared-for & self-caring person disempowered care recipient misinformation & patient risk suboptimal task distribution Cared-for person Integrated data access Access to homebased Systems Integrated Support Services (ICT) Coordination between provision steps taken Joint response to ad hoc requests Real-time communication Building Bocks Social care silo Care plans / protocol ICT / telecare infrastructure inclusive collaborative SmartCare ICT Integration Infrastructure safety enhancing responsive efficient empowering 11
12 ICT/TIC: I componenti fondamentali sperimentati Mambo 2.5 Videoconferenza In-Touch Portale HIS cartella elettronica personale Dispositivi medici P.A. + freq.card. Movimento Sensori ambientali ed attuatori domotici Climatizzazione Glicemia Sat. O 2 Peso Ecg FEV.. Apertura/chius ura porte Controllo illuminazione
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15 centralina installata in casa che raccoglie in wi-fi i segnali dei sensori
16 sfigmomanometro bilancia glucometro saturimetro ecg
17 Sensore movimento Box TVteleconferenza
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20 videata degli allarmi
21 videata grafici trend temporali Polso e pressione arteriosa
22 videata grafici trend temporali Movimento in casa
23 videata grafici trend temporali Temperatura e % umidità in casa
24 Video conferenza in TV
25 LA CARTELLA ELETTRONICA PERSONALIZZATA ovvero IL FASCICOLO ELETTRONICO INDIVIDUALE CHI apre il file? CHI usa il file? Con quali scopi?
26 UN PERCORSO «INTELLIGENTE» DI DIMISSIONE DA OSPEDALE TIPO NEW INTEGRATED CARE H apre il file paziente Azioni ogni automisuraz. ed intervento è registrato on line Decisioni sempre aggiornate Distretto aggiorna il file e annota la presa in carico del caso Case manager, curanti, utente e care giver consultano EPR Rivalutazione periodica del caso, delle risorse impiegate Valutazione m.d. / m.p. Programma personalizzato congiunto a breve-medio termine Valutazione degli esiti osservati vs attesi, consapevolezza dei costi
27 UN PERCORSO «INTELLIGENTE» DI PRESA IN CARICO LONG TERM DEL DISTRETTO TIPO NEW INTEGRATED CARE AL PUNTO UNICO si apre il file paziente/utente Azioni ogni automisuraz. Ed intervento è registrato on line Decisioni sempre aggiornate Il Distretto avvia la presa in carico del caso Case manager, curanti, utente e care giver consultano EPR Rivalutazione periodica del caso, delle risorse impiegate Valutazione m.d. / m.p. Programma personalizzato congiunto long term Valutazione degli esiti osservati vs attesi, consapevolezza dei costi
28 PERCHE INVESTIRE SU QUESTO? SANITA SOCIALE INFORMALE LEA LIVEAS-NORMA EMPOWERMENT DELLA PERSONA E DEL CARE GIVER CONVENIENZA CONVENIENZA AUMENTO DEL CAPITALE SOCIALE
29 UNA PERSONALE PROPOSTA ESEMPIO DI PROGRAMMA DI SVILUPPO IN UN DISTRETTO Pochi utenti ad altissimo rischio Altri utenti ad alto rischio Molti utenti a medio rischio
30 LA FONTE DELLE RISORSE DA RICONVERSIONE DI RISORSE OGGI IN USO Creare vera alternativa e vera riallocazione «piccola» Creare nuovi meccanismi di finanziamento ospedale-territorio che premino la vera alternativa e vera riallocazione Consolidare i nuovi meccanismi di finanziamento ospedale-territorio che funzionano
31 IL DISTRETTO GUIDA IL CAMBIAMENTO
32 Un DRG medico vale ca Superiore al costo di un ampio set devices e prodotti di TIC Equivale al costo di ca 25 ore di assistenza infermieristica domiciliare + 10 accessi MMG Ridurre signif. il n ricoveri e gg degenza Permette oggi di ridurre p.l. degli attuali reparti H Permette di riprogrammare le dimensioni dei futuri H Ridurre il n ricoveri evitabili in H Equivale ad aumentare la qualità di vita dei pazienti con malattie croniche Porta benefici anche ai care givers
33 E NON SOLO OSPEDALE.. RSA attuali Costose per tutti Limitanti per la persona RSA CON ICT Monitoraggi in remoto Soluzioni long term alternative a ricoveri ospedalieri RESIDENZIALITA INNOVATIVA ADI intensiva sia per short che long term Cost/effective per SSR e SSC Qualificazione professionale nel territorio/distretto
34 DISTRETTO 1.0 DISTRETTO 2.0 DISTRETTO 3.0 Abbiamo iniziato ad erogare assistenza domiciliare e residenziale Abbiamo cercato di offrire di più, rendere più stabile la presenza di MMG e SSC Grazie ad investimenti di ICT/TIC riusciremo a passare da ADI a A D I C (Complessa)
35 A D I C team locali e ruoli SANITARI - Nei Distretti: migliore coordinamento e produzione di nuova Ass. dom. integrata supportata da TIC - infermieri + MMG + altri Medici + terapisti + altri : interventi clinici - Specialisti di H e T (cardiol, pneumol, diabetol., etc): supporto/consulenza - Emergenza: accessi a casa per trattenimento a domicilio o invio in H SOCIALI - Nei servizi Sociale dei Comuni - Monitoraggio persona e ambiente, info. condivise - Supporto domestico (pasti, pulizia, assistenza, ecc) - Accoglimento temporaneo in nuove residenze - Pronto soccorso sociale (pre-post H) - supporto economico -Collaborazione/integrazion e con fornitori esterni ASS. INFORMALE - persona/paziente e famiglia PROTAGONISTI E PRIMA RISORSA self care & empowerment - Coinvolgimento della famiglia teaching/learning e training -Valorizzazione del volontariato: per un nuovo welfare comunitario PROGETTO INTEGRATO PERSONALIZZATO POST VALUTAZ.M.D. 35
36 Sanità Sociale Informale qualità di vita A CASA ASSISTENZA E CURA INTEGRATA A CASA Etica economia
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39 IL PROGETTO DREAMING acronimo di elderly-friendly Alarm handling and MonitorING
40 IL PROGETTO DREAMING acronimo di elderly-friendly Alarm handling and MonitorING Progetto patrocinato dalla Commissione Unione Europea: di e-health: sperimentazione di apparecchiature di telemedicina per il miglioramento dell assistenza domiciliare di e-inclusion: benessere e contrasto all esclusione sociale attraverso la sperimentazione della videoconferenza Il progetto ha avuto una durata di 36 mesi ( )
41 : Contact Centre: Telesoccorso Servizio chiavi,teleassistenza Primo Aiuto, Helpdesk : Distretti (Servizi di assistenza domiciliare MMG e Specialisti) e 118
42 PROTOCOLLO SPERIMENTALE CAMPIONE EUROPEO: 350 soggetti di età >65 anni e funzioni cognitive conservate assegnati con metodo random ad un gruppo di controllo (n=175) e ad un gruppo di Telemedicina (n=175) Danimarca (25+25), Estonia (30+30), Germania (30+30), Italia-Trieste (30+30), Spagna (40+40), Svezia (20+20). Caratteristiche - criteri di inclusione: a) Prima scelta: presenza di Diabete, Scomp.Card., BPCO b) Seconda scelta : storia di cadute, IMA, ICTUS, ricoveri H c) Terza scelta: età > 80 anni
43 65.ooo over persone disabili Provincia di Trieste abitanti con ADL compromesse con problemi di mobilità confinamento con malattie del SNC pensioni di invalidità (400 /mese/p.c.) 20.ooo over 80 1 : 3 over 65 1 : 6 over 75 o 25.ooo vivono da soli relativa povertà ( /mese/p.c.) povertà assoluta ( /mese/p.c.) 146 over 100
44 sbj sbj PROFILO DEI SOGGETTI ALL INIZIO ED ALLA FINE SPERIMENTAZIONE GRUPPO INTERVENTO = 30 ETA MEDIA 76 N. FEMMINE 18 N. MASCHI 12 RANGE ETA Pathological profile of TM group at the start and at the end of the project - FIRST PREFERENCE start end start end start end DM CHF COPD M F 3 1 GRUPPO CONTROLLO= 30 ETA MEDIA 76 N. FEMMINE 15 N. MASCHI 15 RANGE ETA XV Conferenza Nazionale HPH & HS Trieste 8 novembre Pathological profile of CTRL group at the start and at the end of the project- FIRST PREFERENCE start end start end start end DM CHF COPD M F 0 2
45 OUTCOMES PRIMARI ATTESI La qualità di vita in relazione allo stato di salute misurata dal questionario SF-36 all inizio (condizione baseline), a metà (18 o mese) ed alla fine della sperimentazione (36 o mese) Il numero dei ricoveri in ospedale Il numero di ricoveri definitivi in casa di riposo
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49 Il sig. Piero
50 La sig.ra Anna.
51 LE AUTOMISURAZIONI NEL CAMPIONE DI TRIESTE TOTALE giornate di automonitoraggio: TOTALE MISURAZIONI: di cui 47% pressione arteriosa 33% glicemia 10% peso 9% 1% pulsiossimetria FEV (per BPCO e asma) In media, 1.2 misurazioni domiciliari al giorno/pro capite, che hanno evitato a persone anziane fragili di uscire di casa agli operatori accessi domiciliari sostituibili
52 DALL AUTOMISURAZIONE AGLI ALLARMI Tipo Allarme numero chiamate al 118 Tipo 1 (intervento differibile 5/7) ESITO ALLARMI Case Familiari MMG ricoveri Manager falsi allarmi / errori Bradicardia Insufficienza Respiratoria Iperglicemia Ipertensione Ipoglicemia 20 Ipotensione Tachicardia 67 1 totale Tipo 2 (intervento urgente 24/7) Mambo errori Bradicardia grave Fumo Iperglicemia grave Ipoglicemia grave Ipertensione grave Ipotensione grave Tachicardia grave Assenza di movimento errore 32 x fumo da fornelli + 12 errori 4 errori 33 errori 3 falsi allarmi 9 errori 2 falsi allarmi 6 errori 10 falsi allarmi totale TOTALE (1+2)
53 da luglio 2009 a marzo 2012 Gr. TM Gr. CTRL Diff. EVENTI MAGGIORI A TRIESTE numero di ricoveri numero di giornate di degenza totali durata media delle giornate di degenza numero di accessi al pronto soccorso numero di trasporti in ambulanza numero visite del MMG numero visite dello specialista ,5 11,1 1, numero di accessi domiciliari infermieristici numero di accessi domiciliari degli operatori sociali numero di ricoveri definitivi in casa di riposo numero di cadute a terra numero di fratture ossee post caduta a terra numero di decessi numero di drop out
54 Questionari SF-36 & HADS SF-36 Summary le componenti mentali (MSC) indicano un netto miglioramento nel gruppo di intervento ; le componenti fisiche (PSC) non mostrano differenza Points SF-36 Points SF MCS PCS Control - N=15 Intervention - N=17 Start 12 Months 24 Months Time Start 12 Months 24 Months Depression score HADS subjects with three evaluations Trieste Control Intervention Start 12 Months 24 Months Time in itinere i punteggi si riducono nel gruppo di intervento, per poi stabilizzarsi N=16 N=17
55 COSTI SOCIOSANITARI GR. SPERIMENTALE GR. CONTROLLO Costi dei ricoveri Costi assistenza d'emergenza Costi visite MMG Costi visite specialistiche Costi visite domiciliari di infermieri Costi visite domiciliari di op. sociali TOTALE costi ridotti
56 COSTI nei centri sperimentali TS DK ARAGON BERLIN costo/anno per servizi p.c , , , ,00 risparmio/anno da servizi p.c , , , ,00 risparmio/anno pro capite da servizi 402, ,00 221, ,00 ipotesi n casi su cui ripartire costi generali
57 Domande e Risposte D: Questi dispositivi sono realmente utilizzabili ed accettabili da anziani di questo tipo? R: sì, nella maggior parte dei casi D: Rispetto ad un assistenza usuale, l introduzione di dispositivi tecnologici riesce a. migliorare l empowerment dei pazienti? R: sì, lo confermano le automisurazioni ed i questionari SF-36, HADS, e di user satisfaction migliorare la qualità di vita di persone anziane e fragili? R: sì, come dimostrato dai risultati del SF-36 ridurre i ricoveri? R: sì, sono stati 66 nel gruppo intervento e 99 in quello di controllo evitare l intervento dei professionisti (ad es. accessi domiciliari impropri? R: sì, come testimoniato da pazienti ed operatori aumentare il senso sicurezza di operatori ed utenti? R: sì, come dimostrato dai questionari di soddisfazione
58 CONCLUSIONI Oggi è possibile far rimanere a casa in sicurezza e buona qualità di vita molte persone anziane fragili e con ridotta autonomia, mantenendole indipendenti, riducendo il ricorso all istituzionalizzazione Le tecnologie arricchiscono e non sostituiscono i sistemi di relazione interpersonale; consentono valorizzazione della persona assistita e dei professionisti, qualificazione dei servizi Per questo favoriscono e facilitano L INTEGRAZIONE (intra ed intersettoriale) in primis grazie alla circolazione delle informazioni e dei dati Riconversioni e riduzione dei costi da nuove forme di ICT integrated care sostengono gli investimenti in programmi a 3-5 anni, con buon ritorno degli investimenti Il distretto è chiamato ad agire tempestivamente per assumere un nuovo ruolo da protagonista dell innovazione e del cambiamento
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