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Berto Moro
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1 Allegato: RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE All'ATER di TRIESTE Piazza dei Foraggi TRIESTE Via PEC: posta.certificata@pec.ater.trieste.it Oggetto: Avviso di indagine di mercato per la procedura negoziata per l affidamento, ai sensi dell art. 36 del d.lgs. n. 50/2016, del: "Servizio di disotturazione e lavaggio delle canalizzazioni e dei pozzetti, di vuotatura ed espurgo dei pozzi neri e biologici, trasporto e smaltimento dei liquami e di pulizia delle caditoie e delle griglie stradali della rete fognaria a servizio di immobili gestiti e/o in proprietà dell ATER di Trieste triennio Richiesta di partecipazione. Il sottoscritto... nato a... il... residente a... Provincia... via/piazza... n.... in qualità di (barrare la casella corrispondente): legale rappresentante titolare di procura per la richiesta ed il rilascio delle dichiarazioni sotto indicate dell Impresa... con sede in... CAP... Provincia... via/piazza... n.... codice fiscale/ P IVA... FAX... PEC... telefono

2 con riferimento all Impresa che rappresenta, manifesta interesse per l'affidamento del servizio in oggetto come: (indicare una delle tipologie di soggetti individuati dall'art. 45 del DLgs 50/2016) e a tale fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/00 e successive modificazioni consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: D I C H I A R A A) che l impresa è esente dalle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare d appalto, previste dal D.Lgs. 50/216 all art. 80 commi 1, 2), 4) e 5); B) che, in riferimento ai soggetti indicati all art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 per i quali, in base alla natura giuridica del dichiarante, deve essere attestata la mancanza della causa di esclusione di cui al medesimo comma 3) sopra indicato: non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. per alcuno dei reati indicati dall art. 80, comma 1, D.Lgs. 50/2016; è stata pronunciata sentenza di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. per alcuno dei reati indicati dall art. 80, comma 1, D.Lgs. 50/2016 e l impresa ha adottato le necessarie misure di completa ed effettiva dissociazione C) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della legge , n. 68; D) di aver preso conoscenza dell Avviso Pubblico per la manifestazione d interesse per l affidamento mediante procedura negoziata senza bando di gara del servizio in oggetto ex art. 216, comma 9, del decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50, pubblicato dall ATER di Trieste sul proprio sito web istituzionale, e di accettare integralmente tutte le condizioni ivi indicate; E) di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di. per attività che la qualificano idonea ad eseguire contratti pubblici dei lavori, forniture e servizi per cui si manifesta interesse e che dalla data dell ultimo aggiornamento dei dati nulla è variato, ovvero si allega copia della visura di iscrizione alla C.C.I.A.A.; F) che il fatturato complessivo riferito all ultima annualità, relativamente all attività oggetto del servizio, come risultante dal bilancio di esercizio/dalla dichiarazione dei redditi è pari o superiore a ,00; 2

3 G) di disporre di personale qualificato come prescritto dal comma 1, lettera c) dell art. 2 D.P.R. 177/2011; H) di essere in possesso dell Iscrizione all Albo Gestori Ambientali e al Sistri nella Categoria 4, classe minima E, come trasportatore conto terzista a titolo professionale. I) di essere in possesso dell Iscrizione alla White List ai sensi del D.L n. 90 presso la Prefettura di.. J) di non essere in possesso dell Iscrizione alla White List ai sensi del D.L n. 90 K) che la sede operativa degli automezzi destinati al servizio in oggetto come risulta dal registro delle imprese è a... Provincia... via/piazza... n.... (Altre notizie relative all attività dell operatore economico che si ritiene utile fornire al fine di descrivere l attività svolta) D i c h i a r a i n o l t r e L) che i dati relativi all Impresa sono i seguenti: denominazione forma giuridica domicilio fiscale codice fiscale partita I.V.A. numero di iscrizione alla C.C.I.A.A. per le seguenti attività data di iscrizione data termine codice ATECO 2007 numero matricola INPS numero codice INAIL CCNL applicato 3

4 N. di dipendenti impiegati (barrare la casella corrispondente): da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 100 M) di autorizzare l'ater di Trieste, ai sensi dell art. 76 del D.Lgs. n. 50/2016, all invio delle comunicazioni a mezzo: posta elettronica certificata P.E.C.: N) dichiara di aver preso visione dell informativa di cui all art. 13 del DLgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) scaricabile dal sito internet di aver preso atto dei Diritti di accesso ai dati personali ed altri diritti di cui all art. 7 dello stesso Decreto ed autorizza il trattamento dei dati, ivi inclusi i dati giudiziari, nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per le finalità indicate nell informativa. Luogo e data:... TIMBRO e FIRMA... firma digitale del titolare / legale rappresentante dell operatore economico Si allega: - visura di iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura. - fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore (titolare, legale rappresentante o procuratore dell Impresa) in corso di validità. In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, dovrà essere allegata copia della relativa procura. 4

5 ISTRUZIONI PER LA SOTTOSCRIZIONE E INVIO DELLA PRESENTE DOMANDA Il file in formato PDF/A contenente la richiesta di partecipazione deve essere sottoscritta con firma digitale, ai sensi dell art. 24 del D.Lgs , n. 82, dal titolare, legale rappresentante / procuratore o altro soggetto legittimato dalla normativa vigente a rappresentare l operatore economico, unitamente alla visura di iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura dovrà essere inviato a mezzo PEC all indirizzo posta.certificata@pec.ater.trieste.it Ove l operatore economico sia impossibilitato a firmare digitalmente il file PDF/A contenente la presente domanda, copia informatica della richiesta di partecipazione sottoscritta in modalità olografa e alla visura di iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura, dovrà essere inviata a mezzo PEC all indirizzo posta.certificata@pec.ater.trieste.it. L originale della domanda sottoscritta, accompagnata da copia fotostatica di un valido documento d identità del/dei sottoscrittore/i dovranno essere fatti pervenire al seguente indirizzo ATER TRIESTE - Area Manutentiva, p.zza dei Foraggi, TRIESTE. Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali si fa presente che l ATER di Trieste può utilizzare i dati contenuti nelle autocertificazioni presentate esclusivamente in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono forniti e per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti. Si evidenzia, quindi, che le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie dell ATER in materia di Lavori Pubblici e per finalità strettamente connesse; che il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei ed informatici da parte del citato Servizio; che il conferimento dei dati è obbligatorio per il procedimento amministrativo in argomento e che in qualunque momento l interessato ha diritto di ottenerne l aggiornamento, la rettifica, l integrazione e la cancellazione ai sensi dell art. 7 del citato D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è l ATER di Trieste, responsabile del trattamento dei dati è il Direttore Generale: dott. Antonio IUS. 5

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