Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali

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1 Indirizzo PEC cui inviare l istanza di rinnovo e la relativa documentazione: L oggetto della PEC deve contenere, come prima parola, il codice RIL01 seguito da Cognome e Nome (Esempio oggetto PEC: RIL01 Rossi Mario) ALLA TRASMISSIONE DELLA DOCUMENTAZIONE VIA PEC NON DEVE FAR SEGUITO L INVIO DI ORIGINALI Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali PQAI VII Ufficio abilitazioni DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA ALL ASSOLVIMENTO DELL IMPOSTA DI BOLLO (SOLO PER LE DOMANDE TRASMESSE TRAMITE POSTA ELETTRONICA) Il sottoscritto nato a il, residente in C.A.P Via n., C.F. P.I. indirizzo PEC indirizzo in qualità di: persona fisica rappresentante della scuderia procuratore della scuderia nome scuderia: DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: - che il numero identificativo riportato sulla marca da bollo apposta alla copia della domanda conservata dal Dichiarante è il seguente ; - che la medesima è stata regolarmente annullata (apponendo la data dell istanza) prima di provvedere alla sua scansione per l invio; - di essere a conoscenza che il Ministero delle politiche agricole, alimentari e forestali potrà effettuare controlli sull istanza inviata per posta elettronica e pertanto si impegna a conservare, per almeno cinque anni, tutta la documentazione cartacea. Luogo e data Firma del Dichiarante La presente dichiarazione È VALIDA SOLTANTO SE ACCOMPAGNATA da fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità. Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni. Mod. concessione licenza a Società di allenamento trotto - foglio 1/9

2 RIL01 Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali DIPARTIMENTO DELLE POLITICHE COMPETITIVE, DELLA QUALITA AGROALIMENTARE, IPPICHE E DELLA PESCA Applicazione diretta Bollo da 16,00 Euro CONCESSIONE SOCIETÀ D ALLENAMENTO trotto 2017 da compilare obbligatoriamente in modo leggibile in ogni sua parte e barrando le caselle interessate SOCIETÀ DI ALLENAMENTO Denominazione Partita IVA Iscritta alla CCIA di al numero Telefono Cellulare Posta elettronica certificata (PEC) Indirizzo Cognome Nome Ruolo RESIDENZA Luogo di nascita (scritto in stampatello leggibile) AMMINISTRATORE Telefono Cellulare Posta elettronica certificata (PEC) Indirizzo INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso dalla residenza) Via Num civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov. consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR N. 445 in caso di falsità contenute in dichiarazioni sostitutive di certificati o di atti di notorietà nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al rinnovo della autorizzazione ottenuto sulla base di dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR N. 445) CHIEDE CHE VENGA CONCESSA L AUTORIZZAZIONE: (Nel caso si intenda richiedere entrambe le concessioni barrare entrambe le caselle) per far correre cavalli di proprietà nelle piste riconosciute dal MIPAAF per l esercizio di attività di addestramento e di allenamento del cavallo da trotto DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000 di conoscere i vigenti regolamenti delle corse, i regolamenti per il controllo delle sostanze proibite e le norme di procedura disciplinare, accettandone senza riserve od eccezioni tutte le disposizioni di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. (Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.) Mod. concessione licenza a Società di allenamento trotto - foglio 2/9

3 UNISCE ALLA PRESENTE (barrare le caselle) Attestazione del bonifico, recante in modo leggibile il numero CRO dell operazione,.effettuato su c/c bancario intestato a Tesoro dello Stato IBAN IT 86L del previsto diritto di segreteria: - 213,00 se l autorizzazione richiesta riguarda solo l attività di allenamento e addestramento cavalli da corsa; - 693,00 se l autorizzazione richiesta riguarda l attività di allenamento e quella di scuderia Elenco dei cavalli in allenamento e dei rispettivi proprietari, da aggiornare in caso di variazioni che dovessero verificarsi nell anno. Modulo allegato composizione sociale. Dichiarazione sostitutiva di certificazione dell atto di notorietà di iscrizione alla Camera di Commercio di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura. Fotocopia leggibile del documento di identità in corso di validità (Art. 38 D.P.R. n. 445/2000) dei componenti della Società Firma dell Amministratore: Mod. concessione licenza a Società di allenamento trotto - foglio 3/9

4 Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali DICHIARAZIONE CAVALLI IN ALLENAMENTO Cognome Nome (scritto in stampatello leggibile) DICHIARA di non avere attualmente cavalli in allenamento di avere in allenamento i seguenti cavalli Si impegna a comunicare le eventuali variazioni che dovessero intervenire nel corso dell anno per cui è chiesto il rinnovo, consapevole che l eventuale inadempienza costituirà violazione dell art. 26, comma 12, del Regolamento delle corse al Trotto e dichiara che l elenco di seguito riportato è conforme con le deleghe di affidamento dei cavalli depositate presso codesta Amministrazione. NOME DEL CAVALLO NUMERO U.E.L.N o NUM. MICROCHIP SCUDERIA PROPRIETARIO Firma dell Amministratore: Dichiarazione redatta in base all Art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 Mod. concessione licenza a Società di allenamento trotto - foglio 4/9

5 Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali COMPOSIZIONE SOCIALE SOCIETA DI ALLENAMENTO Il presente modulo deve essere compilato da ciascun allenatore amministratore/coamministratore Cognome Nome Ruolo % RESIDENZA Luogo di nascita (scritto in stampatello leggibile) Telefono Cellulare Posta elettronica certificata (PEC) Indirizzo INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso dalla residenza) Via Num. civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov. DICHIARA sotto la propria responsabilità e con finalità di autocertificazione di conoscere i vigenti regolamenti delle corse, i regolamenti per il controllo delle sostanze proibite e le norme di procedura disciplinare, accettandone senza riserve od eccezioni tutte le disposizioni di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. (Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.) Firma: Dichiarazione redatta in base all Art. 46 n.445/2000 Cognome Nome Ruolo % RESIDENZA Luogo di nascita (scritto in stampatello leggibile) Telefono Cellulare Posta elettronica certificata (PEC) Indirizzo INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso dalla residenza) Via Num civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov. DICHIARA sotto la propria responsabilità e con finalità di autocertificazione di conoscere i vigenti regolamenti delle corse, i regolamenti per il controllo delle sostanze proibite e le norme di procedura disciplinare, accettandone senza riserve od eccezioni tutte le disposizioni di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. (Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.) Firma: Dichiarazione redatta in base all Art. 46 n.445/2000 Mod. concessione licenza a Società di allenamento trotto - foglio 5/9

6 GENERALITÀ E QUOTE DI PARTECIPAZIONE DEI SOCI DELLA SOCIETÀ Mod. concessione licenza a Società di allenamento trotto - foglio 6/9

7 Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali Da rendere solo in caso di precedenti/procedimenti penali DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETÀ (Artt. 46 del D.P.R. n. 445/2000) Cognome Nome Luogo di nascita RESIDENTE IN Consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione sostitutiva non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000) DICHIARA Letto, confermato e sottoscritto Il DICHIARANTE: La presente dichiarazione È VALIDA SOLTANTO SE ACCOMPAGNATA da fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità. Mod. concessione licenza a Società di allenamento trotto - foglio 7/9

8 Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O DI ATTO DI NOTORIETÀ ISCRIZIONE CAMERA DI COMMERCIO (artt D.P.R. n. 445/2000) IL/LA SOTTOSCRITTO/A Nome e cognome Comune o Stato estero di nascita Via/Piazza/Corso Num. civico Località (solo se diversa dal Comune) / / C.A.P. Comune Provincia Persona Fisica Indirizzo di Posta Elettronica Telefono Cellulare Fax IN QUALITA DI DELL IMPRESA consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art.76 del D.P.R. n. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi DICHIARA CHE LA STESSA È REGOLARMENTE ISCRITTA NEL REGISTRO DELLE IMPRESE DELLA CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI: CODICE FISCALE NUMERO DI ISCRIZIONE C.C.I.A.A. DURATA DELLA SOCIETA (Data termine) PARTITA IVA DATA DI ISCRIZIONE C.C.I.A.A. ISCRITTA NELLA SEZIONE DENOMINAZIONE FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE SEDE OPERATIVA OGGETTO SOCIALE Mod. concessione licenza a Società di allenamento trotto - foglio 8/9

9 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O DI ATTO DI NOTORIETÀ ISCRIZIONE CAMERA DI COMMERCIO (artt D.P.R. n. 445/2000) POTERI DI AMMINISTRAZIONE E RAPPRESENTANZA DEI SOCI (Solo per le Società) TITOLARI DI CARICHE E QUALIFICHE (Solo per le Società) Ai sensi dell art.38 del D.P.R. del , n.445 la presente dichiarazione, sottoscritta dall'interessato, deve essere inoltrata all Amministrazione unitamente a copia fotostatica di valido documento di identità del sottoscrittore. Data / / Firma leggibile Mod. concessione licenza a Società di allenamento trotto - foglio 9/9

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