La forza muscolare e l area di sezione del muscolo decrescono del 2-4 % per giorno nel malato critico.

Transcript

1 ALLETTAMENTO = DECONDIZIONAMENTO DECONDIZIONEMENTO: PROTOCOLLI DI RIADATTAMENTO ALLO SFORZO NEL PAZIENTE CRITICO FT. Paneroni Mara IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri Gussago/Lumezzane DECONDIZIONAMENTO ALLO SFORZO Muscoli scheletrici < massa muscolare < forza muscolare < n e densità mitocondri < densità capillari e capacità estrazione O2 > produzione acido lattico. S. cardio-respiratorio < consumo ossigeno massimo (VO2 max) > V E sotto sforzo < gittata cardiaca e > della frequenza cardiaca sotto sforzo Volterra, giugno 2006 Tolleranza all esercizio ADL Effetti dell immobilità sul muscolo scheletrico periferico In 4-6 settimane di disuso: La massa muscolare diminuisce del 10-30% La forza muscolare diminuisce del 6-40%. MODELLO Gesso Gesso Allettamento Allettamento Allettamento Senza gravità N GIORNI MUSCOLO quadricipite estens.gomito flessori caviglia estensori caviglia flessori ginocchio estensori ginocchio flessori gomito estensori gomito flessori caviglia estensori caviglia Flessori ginocchio Estensori ginocchio Estensori ginocchio FORZA % STUDIO - 40/80 Fuglsang- Fredericksen & Scheel - 35/41 Macdougall et al. -26 Gogia et al Leblanc et al Dudley et al Berg et al. Bloomfield Med Sci Sports Exerc, La forza muscolare e l area di sezione del muscolo decrescono del 2-4 % per giorno nel malato critico. Helliwell TA, Neuropath Appll Neurobiol 1998 Spruit MA, Thorax 2003 EFFETTI DELLA VENTILAZIONE MECCANICA SUL MUSCOLO RESPIRATORIO La VM determina una disfunzione diaframmatica Conigli n=18 Controllo CMV 3 giorni AMV 3 giorni Diminuzione della forza Diminuzione della resistenza * p<0.01 vs. Control and AMV Sassoon et al., AJRCCM

2 Studio prospettico Setting: UTI 20 pazienti con VM > 48 h Patologie Croniche Malnutrizione Età avanzata Criticall Illness Neurophaty Criticall Illness Miopathy Farmaci Ipossia Disuso DISFUNZIONE NEUROMUSCOLARE Il 25-36% dei pazienti ricoverati sviluppano debolezza clinicamente rilevante. ( De Letter, Crit Care Med 2001, De Jonghe JAMA, 2002) Più del 50% dei pazienti ventilati per più di 7 giorni sviluppa anormalità elettrofisiologiche. (Leijten, JAMA 1995) Lo sviluppo di una disfunzione neuromuscolare in UTI è stato associato a: 1. difficoltoso svezzamento 2. stazionamento prolungato in UTI 3. peggior stato funzionale e peggior qualità di vita alla dimissione. (Herridge N Engl J Med 2003, Fletcher Crit Care Med 2003) Norremberg % intubazione aggiust. VM svezzamento estubazione NIMV broncoaspirazione posizionamento FT respiratoria mobilizzazione PROBLEMA 1. CHE TIPO DI INTERVENTO ATTUARE? Aumento V E ( Frequenza respiratoria x Volume corrente) Aumento della gittata cardiaca e frequenza cardiaca Aumento del VO2 Fatica muscolare 2

3 MONITORAGGIO Stato emodinamico: Pressione arteriosa Frequenza cardiaca, Traccia ECG, Saturazione ossiemoglobica. Pressione intracranica (ICP), quando appropriato. PROBLEMA 2 NO PROTOCOLLI E LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO!!! QUANDO? Prima Durante Dopo Tipo di interventi proposti in UTI Intervento passivo Ricondizionamento muscolare periferico Allenamento muscolare respiratorio INTERVENTO PASSIVO Mobilizzazione passiva Stretching Elettrostimolazione INDICAZIONI: Mancanza di collaborazione Politraumatizzato Paziente con turbe neurologiche Paziente sedato e curarizzato Associato a tecniche attive Effetto preventivo??? L uso dello stretching riduce l atrofia muscolare (Coutinho, Braz J Med Biol Res 2004) e previene la perdita di sarcomeri in serie (Williamns Ann Rheum Dis 1990) nel muscolo immobilizzato. La mobilizzazione passiva continua preserva l architettura delle fibre muscolari e previene la perdita proteica. (Griffiths, Nutrition 1995) 3

4 Tipo di interventi proposti in UTI Intervento passivo Ricondizionamento muscolare periferico Allenamento muscolare respiratorio RICONDIZIONAMENTO MUSCOLARE PERIFERICO Mobilizzazione attiva Rinforzo muscolare selettivo attivo Ortostatismo Deambulazione ADL Allenamento allo sforzo con ergometri e pedivelle. PROGRESSIVITA DELL INTERVENTO Aumento del numero di esercizi Aumento delle ripetizioni Aumento dei tempi di lavoro Introduzione di elementi riabilitativi con maggior richiesta energetica Rehabilitation of patients admitted to a respiratory intensive care unit PROTOCOLLO DI INTERVENTO 2 sessioni di min step 1: posizionemento corretto al letto, postura seduta al letto e sulla sedia, rinforzo arti inferiori step 2: deambulazione assistita e/o con girello step 3: rinforzo muscolare, cyclette, climbing step 4: sessione di allenamento su treadmill Risultati: Tolleranza allo sforzo, MIP, dispnea migliorano maggiormente con il protocollo proposto rispetto alla mobilizzazione standard e deambulazione. Nava S. (Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: ) FATTIBILITA Tipo di studio: studio prospettico randomizzato controllato Setting: UTIR Pazienti: svezzati da 48 h TUTTI I PAZIENTI FKT standard 45 minuti al giorno (6 giorni alla settimana) SOLO IL GRUPPO IN STUDIO TRATTAMENTO STANDARD + 15 giorni consecutivi di sessioni di 20 minuti di allenamento con manovella per arti superiori. 4

5 Watt Variazioni del test da sforzo incrementale e di resistenza dopo allenamento Test Incrementale # Minuti p= Test Endurance # p=0.021 Uso della VM durante sforzo Limita la dispnea. Limita il lavoro muscolare respiratorio. Permettere il raggiungimento di più alti livelli di intensità di esercizio. 0 T0 T1 0 T0 Gruppo in studio Controllo T1 (Ambrosino, Eur Respir J 2004). VMI e tolleranza allo sforzo 8 pazienti frequenza respiratoria WOB es Carico massimo in Respiro Spontaneo 7 ± 5 Carico massimo in ventilazione meccanica (PSV) 10 ± 6 Fondazione S. Maugeri IRCCS Gussago (ICM 2006 in press) ,5 atti/minuto 15 bas J/L 1 10 isow 5 rec 0,5 0 0 Respiro Ventilazione Respiro Spontaneo Ventilazione Spontaneo Meccanica Meccanica Fondazione S. Maugeri IRCCS Gussago (ICM 2006 in press) Tipo di interventi proposti in UTI Intervento passivo Ricondizionamento muscolare periferico Allenamento muscolare respiratorio FORZA CARICO La debolezza muscolare respiratoria è spesso implicata nel fallimento dello svezzamento 5

6 ALLENAMENTO MUSCOLARE RESPIRATORIO IN UTI RESISTENZE INSPIRATORIE. PRESIDI A CARICO-SOGLIA. AUMENTO DEL TRIGGER INSPIRATORIO. INTENSITA DI LAVORO: 20-30% MIP CHEST 2002:122;192-6 Designo: studio prospettico Setting: UTI Patienti: 10 pts che avevano fallito il tentativo di svezzamento con 2.1±3.4 h di respiro spontaneo. Intervento: IMST 4 cicli di 6 respiri con threshold con una intensità regolata in modo tale da generare uan sensazione di dispnea da 6 a 8. Risultati: Aumento della pressione di lavoro da 7±3 cmh20 a 18±7; 9 su 10 furono svezzati dopo 44±43 giorni. CONCLUSIONI La debolezza muscolare è comune in UTI. Tutti i pazienti dovrebbero essere valutati per identificare precocemente lo sviluppo di debolezza e per programmare la FKT più idonea. Mobilizzazione, ricondizionamento allo sforzo e elettrostimolazione possono dare un contributo al recupero funzionale. Mancano studi di riferimento che confermino il razionale riabilitativo, nonché protocolli/linee guida di riferimento. Il futuro! Protocolli / Linee guida Valutazione Criteri di inclusione/esclusione Tipo di lavoro Timing Intensità Specificità per patologia 6

7 ALLENAMENTO MUSCOLARE RESPIRATORIO L allenamento muscolare respiratorio si è dimostrato in grado di migliorare la forza, la capacità di esercizio e di diminuire la dispnea in varie patologie con debolezza muscolare respiratoria. Valutazione dei muscoli periferici Valutazione dei muscoli respiratori Valutazione dei muscoli respiratori Test di forza: MRC MIP, MEP Manovra di Marini Test di forza: MIP, MEP Manovra di Marini Test di resistenza: MVV ( 12 secondi ) Dinamometri Test di endurance: Mantenimento contrazione isometrica Ripetizione contrazione isometrica Volumi polmonari: Capacità Vitale SNIFF test (naso, bocca esofago) PCEF MIC: maximal insufflation capacity EMG diaframma (superficie e cruento) Pressioni diaframmatiche Stimolazione elettrica n.frenici Stimolazione magnetica n.frenici Quali sono le cause di debolezza muscolare in UTI? Quali sono le cause di debolezza muscolare in UTI? muscoli scheletrici periferici muscoli respiratori muscoli scheletrici periferici muscoli respiratori decondizionamento Malattia critica uso ventilazione meccanica decondizionamento Malattia critica uso ventilazione meccanica DISFUNZIONE NEUROMUSCOLARE DISFUNZIONE NEUROMUSCOLARE 7

8 Quali sono le cause di debolezza muscolare in UTI? muscoli scheletrici periferici decondizionamento Malattia critica muscoli respiratori uso ventilazione meccanica CONDIZIONE DI CRITICITA Criticall Illness Neurophaty e Criticall Illness Myopathy Correlate con: sepsi multiorgan disfuction (MOF) iperglicemia Patologie associate Uso di corticosteroidi e bloccanti neuromuscolari DISFUNZIONE NEUROMUSCOLARE Deem AJRCCM, 2003 Valutazione dei muscoli periferici Test di forza: MRC Dinamometri Test di endurance: Mantenimento contrazione isometrica Ripetizione contrazione isometrica Valutazione dei muscoli respiratori MIP, MEP Modalità di esecuzione: Con manometro portatile (paziente in RS) Con ventilatore INDICAZIONI ALLENAMENTO Stabilità emodinamica PH > 7.35 PaO2 > 60 mmhg con FiO2 < 40%. Assenza di ipertermia o infezione in atto Cooperazione Criteri di riadattamento allo sforzo in UTI Selettività dell allenamento Allenamento muscoli scheletrici periferici Allenamento muscoli respiratori Progressività dell esercizio Uso della ventilazione meccanica durante sforzo??? L utilizzo della VMNI durante esercizio può limitare la dispnea e il lavoro muscolare durante lo sforzo e permettere il raggiungimento di più alti livelli di intensità di esercizio in soggetti sani e in pazienti BPCO (Ambrosino, Eur Respir J 2004). 8

9 Controllo tronco Movimenti.. Cammino Dispnea da sforzo Score vita premorbidità SCHEDA DI VALUTAZIONE PER IMPOSTAZIONE FKT Quali possibili nuove strategie di allenamento in UTI? Uso ventilazione meccanica Elettrostimolazione muscolare Interval training Score totale = Riadattamento allo sforzo: rinforzo muscolare + deambulazione+arm mobilizzazione passiva, attiva/assistita Studio su topi 3 gruppi: a.immobilizzato con tutore b.immobilizzazione + stretching c. Solo stretching Tempo immobilizzazione: 3 settimane Intervento: stretching 40 minuti ogni 3 giorni Danni neuromuscolari diagnosticati con tests elettrofisiologici in 25 pazienti con sospetto clinico su 313 ammessi in UTIR J Appl. Physiol. 1997:82; % 12% 8% denervazione severa P iniziale P normale 68% Knee extensor M. Vitacca 2004 submitted 9

10 Elettrostimolazione muscolare Consente di ottenere un allenamento muscolare passivo senza esercitare un concomitante stress cardio-respiratorio. E stato proposto durante i periodi di riacutizzazzione nella BPCO e nello scompenso cardiaco. (Maillefert J CardioPulmon Rehabil 1998, Neder Thorax 2002) Borg SB Borg MV Borg SB Borg MV D D F F Base lin e 1.9±1.3 1± ±1 0.6±1 Isow att 6.2± ± ±3 4.1±2.2 Recov ery 1.8± ±1 0.5± ± Scala di 4 Borg f (a/min) 23±8 27±5 24±7 SB f (a/min) 18±7 25±6 17±5 MV Fondazione S. Maugeri IRCCS Gussago Pes/Pesm 0.17± 0.32± 0.16± SB Dispnea MV bas isow rec Standing with. Tipo di allenamento proposto Resistenze inspiratorie: presidi con orifizi che generano resistenza inspiratoria, flusso-dipendenti. Presidi a carico-soglia: il paziente deve sviluppare una forza minima per ottenere il flusso aereo. Aumento del trigger inspiratorio sul ventilatore. Rehabilitation of patients admitted to a respiratory intensive care unit Nava S. (Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: ) Disegno: studio prospettico randomizzato controllato Setting: RICU Pazienti: BPCO ricoverati per IRA Intervento: precoce intervento di fisioterapia respiratoria con programma di lavoro incrementale vs mobilizzazione standard e deambulazione. PROTOCOLLO DI INTERVENTO 2 sessioni di min step 1: posizionemento corretto al letto, postura seduta al letto e sulla sedia, rinforzo arti inferiori step 2:deambulazione assistita e/o con girello step 3: rinforzo muscolare, cyclette, climbing step 4:sessione di allenamento su treadmill Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis F Lotters et al (2002; 20: ) Forza muscolare Capacità di esercizio 10