Scompenso Cardiaco Cronico, terapia antitrombotica e rischio emorragico

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1 Lo Scompenso Cardiaco Cronico (SCC): un modello di collaborazione ospedale-territorio per la qualità dell assistenza e l economia l delle risorse. Scompenso Cardiaco Cronico, terapia antitrombotica e rischio emorragico Dr. Maurizio Medda, MMG - Asl TO3 AOU San Luigi Orbassano, 9 novembre 2010

2 TAO in Medicina Generale verifica della corretta indicazione all'utilizzo verifica dell'assenza di controindicazioni verifica dell adeguata compliance del pz (assunzione - monitoraggio) rinforzo della collaborazione attiva del paziente o dei familiari mantenimento del range terapeutico prefissato individuazione e correzione tempestiva delle complicanze

3 Causa di mancata esecuzione TAO da parte del MMG: pericolosità del trattamento timore di interazione con altri farmaci difficoltà di gestione difficoltà di comunicazione tra MMG, paziente e laboratorio presunta scarsa compliance spec in anziani scarsa familiarità con INR

4 Gestione TAO in MG Modalità di gestione: autonoma delegata (tutto o in parte) a centri di sorveglianza ospedalieri Fattori di scelta: disponibilità del MMG all'assunzione di responsabilità competenza specifica istituzione di percorsi preferenziali per il monitoraggio preferenza del malato o familiari

5 Rischi della gestione delegata: mancata conoscenza dei valori INR: aumentato rischio di interazione farmacologica mancata comunicazione ai centri di variazioni terapeutiche o evoluzioni cliniche rilevanti discontinuità e frammentazione assistenziale

6 Disponibilità di percorsi preferenziali per l accesso dei pz. al laboratorio analisi Modalità di comunicazione tempestive e flessibili con laboratorio per INR Telefono Fax sms Gestione autonoma Disponibilità e conoscenza dei software Possibilità di ambulatori dedicati (GPP, MDG)

7 Valutazione da effettuare prima dell'avvio di TAO: verificare piena comprensione e condivisione di finalità, rischi e modalità di esecuzione della terapia da parte del pz o dei familiari care-giver individuare modalità di comunicazione praticabile, sistematica e tempestiva di INR registrare per ciascun pz: : data del controllo e valori INR, dose del farmaco, data dei controlli successivi, eventi emorragici minori intercorrenti predisporre la compilazione del diario da parte del pz prevedere sorveglianza attiva per le scadenze dei controlli

8 Frequenza dei controlli INR: 1-22 volte/sett sett.. per le prime settimane 1 volta/sett sett.. per settimane 1 volta/2 sett. per 4 settimane 1 volta/mese quando stabile per variazione dose: controllo non prima di 2-32 giorni (latenza di almeno 36 ore nella modifica di INR)

9 Variabili che influenzano risposta a TAO: età (minori dosi per raggiungere target in anziani) peso corporeo periodo dell'anno (differente consumo di verdure) interazioni con altre terapie in corso

10 Problemi nella gestione TAO (1): 1) resistenza: errata assunzione, dimenticanza, scarsa compliance -> rinforzo motivazionale interazione con altri farmaci -> aumento dose, frazionamento modifiche dietetiche importanti -> variazione dosaggio alteraz metaboliche (ipotiroidismo, dislipidemia) -> trattamento specifico alterato assorbimento -> aumento dose fattori genetici (resistenza vera) -> uso di eparina

11 Problemi nella gestione TAO (2): 2) sovradosaggio (INR >4,5) posologia eccessiva aumento sensibilità : malattie intercorrenti (febbre, diarrea) interferenza da assunzione altri farmaci eccessivo consumo alcol modificazioni dietetiche tireotossicosi epatopatie -> riduzione dosaggio, correz.. cause

12 Trattamento sovradosaggio Emorragia maggiore (qualunque INR) P.S. INR<6, no emorragia INR<6, emorragia minore INR tra 6 e 10, no emorragia INR>10, no emorragia sospensione terapia per 1 giorno, poi riduzione dosaggio di 1,25-2,5 2,5 mg. Controllo dopo 7 g (evitare Vit K: rischio prolungata refrattarietà a warfarin) sospensione terapia, somm. Vit K (2 mg x os). Controllo INR dopo 24 h. Se emorragia non si arresta o si aggrava o è maggiore PS sospensione terapia, somm. Vit K (2 mg x os). Controllo INR dopo 24 h. sospensione terapia, somm. Vit K (5 mg x os). Controllo INR dopo 24 h. (FCSA-SIMG SIMG 2000)

13 Dopo sospensione TAO: pz giovani e pz che raggiungono range con alte dosi di farmaco: effetto rapido della sospensione temporanea, pericolo di refrattarietà a warfarin quando usata vit.k pz anziani, pz che mantengono range con basse dosi di farmaco, pz con neoplasia o SCC: effetto molto più lento di riduzione INR, minore rischio di refrattarietà a warfarin

14 Rischio emorragico Intervallo INR a più basso r.e. = 2-3 Valore soglia per rischio elevato = INR>4,5 20% emorragie accadono con valori INR<2 35% eventi accadono nei primi 3 mesi da inizio TAO (slatentizzazione di foci emorragici silenti) Età è correlata all incidenza di eventi emorragici: totali : 6,9% anno maggiori : 1,1% anno fatali : 0,25% anno (>75 anni : 9,9% anno) Studio ISCOAT, The Lancet 1996; 348: 423-8

15 Interazioni farmacologiche (1) : 1) aumento effetto anticoagulante (alta probabilità): amiodarone cotrimossazolo paracetamolo (alti dosaggi) tamoxifene eritromicina miconazolo - fluconazolo contraccettivi orali (con warfarin) alcool

16 Interazioni farmacologiche (2) : 2) diminuzione effetto anticoagulante (alta probabilità): barbiturici carbamazepina rifampicina sucralfato contraccettivi orali (con acenocumarolo) verdure a foglia larga (spinaci,..)

17 Interazioni farmacologiche (3) : 3) aumento effetto anticoagulante: fitoterapici radice angelica ginger gingko biloba partenio salvia aglio peperoncino camomilla ippocastano radice liquirizia fiore arnica

18 Farmaci utilizzabili con sicurezza in TAO: ACE-I ARB ansiolitici PPI antalgici antibiotici FANS statine betabloccanti ca-antagonisti antagonisti anti-h2 benazepril fosinopril trandolapril losartan valsartan telmisartan lorazepam pantoprazolo metamizolo paracetamolo (basso dosaggio) ampicillina amoxicillina bacampicillina cefalexina - levofloxacina ibuprofene diclofenac fluvastatina nebivololo felodipina gallopamil famotidina nizatidina - roxatidina (FCSA-SIMG SIMG 2000)

19 Raccomandazioni al pz in TAO segnalare eventuali emorragie manifeste o sospette assumere il farmaco in unica somministrazione, sempre alla stessa ora, lontano dai pasti, in orario che consenta comunicazione al medico e modifica dose evitare variazioni arbitrarie della dose evitare assunzione autonoma di farmaci rispettare le scadenze per i controlli mantenere abitudini alimentari costanti moderare l assunzione l di bevande alcoliche evitare terapie iniettive,, sport e attività con rischio di traumi o ferite