Da TAO a NAO: gestione pratica, piano terapeutico ed esigenza organizzativa

Transcript

1 Da TAO a NAO: gestione pratica, piano terapeutico ed esigenza organizzativa Alessio Montereggi Interventistica Cardiologica Strutturale Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze

2 Wisconsin 1933

3

4 DEADLY USEFULL

5 Limiti della terapia con VKA Risposta imprevedibile Ristretta finestra terapeutica (INR range 2-3) Frequenti aggiustamenti di dose Monitoraggio periodico della coagulazione Numerose interazioni con il cibo Numerose interazioni farmacologiche Warfarin è stato nel 2003, 2004 and 2011 il primo farmaco a causare morti per effetti collaterali negli USA Warfarin è causa del 6% dei 702,000 effetti collaterali trattati ciascun anno; 17% richiedono ospedalizzazione J Thromb Thrombolysis 2008; 25:

6 Quali fattori limitano il rispetto della ristretta finestra terapeutica di AVK? limiti del trattamento anticoagulante tradizionale con AVK 20 AVK - Ristretta finestra terapeutica Finestra terapeutica 15 Ictus Odds ratio 10 5 Sanguinamento intracranico International normalized ratio (INR) 8 AVK = antagonista della vitamina K; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/Heart Rhythm Society focused update guidelines: Fuster V et al. Circulation 2011;123:e ; Wann LS et al. Circulation 2011;123: & Circulation 2011;123:

7 Razionale ed obiettivi A T A F Trattamenti antitrombotici in pazienti con Fibrillazione Atriale non valvolare (4.845 paz.) 8,7% 35,8% 55,5% Anticoagulante orale Altra terapia antitrombotica Nessun trattamento Di Pasquale et al., International Journal of Cardiology, doi: /j.ijcard

8

9 La maggior parte degli ictus associati a fibrillazione atriale sono ischemici Coorte di pazienti (inclusi 6294 pazienti con FA) ospedalizzati per ictus -Danish National Indicator Project- Andersen KK et al. Stroke 2009;40: Emorragico (8%) Ictus Ischemico (n=5810) Ischemico (92%) Ictus emorragico (n=484) LA PROGNOSI DEGLI ICTUS ISCHEMICI è NETTAMENTE PEGGIORE DI QUELLA DEGLI ICTUS EMORRAGICI (Rutten-Jacobs et al. JAMA 2013; 309;11; 1137)

10 VobisNewSMagazinE Anno IV 2014

11

12

13 Vantaggi dei NAO Rapido effetto terapeutico Non necessario bridging Target su specifico enzima coagulazione Basso rischio di eventi avversi Bassa interferenza con i cibi No restrizioni dietetiche Basse interazioni con farmaci Meno restrizioni farmacologiche Effetto anticoagulante prevedibile Non necessario monitoraggio di laboratorio

14 DEADLY USEFULL CRITERI AIFA per la rimborsabilità: almeno uno 1) CHA₂DS₂-VASc > 1 e contemporaneamente HAS-BLED > 3 2) INR instabile negli ultimi sei mesi con tempo trascorso in range (TTR) < 60/70% 3) difficoltà oggettive nell eseguire i controlli INR In caso di stenosi mitralica almeno moderata o protesi valvolare meccanica o grave IRC: NO NAO, ma VKA

15 Compiti del MMG Identificare i pazienti con indicazione ai NAO Inviarli agli Specialisti con adeguata documentazione Intervenire in caso di effetti indesiderati Evitare le interazioni farmacologiche Verificare l assenza di controindicazioni Monitorarne l uso

16

17 Utilizzo dei NAO nella pratica clinica 1. Selezione del paziente aderenza 2. Selezione della dose clearance della creatinina, età, peso 3. Determinare gli intervalli di follow-up strutturarlo 4. Stabilire Ia tempistica dei controlli della funzionalità renale 5. Controllo pressione arteriosa 6. Evitare, quando possibile, una concomitante terapia antiaggregante piastrinica 7. Evitare, quando possibile, farmaci con potenti interazioni farmacologiche o cambiare NAO se uno di tali farmaci diventa indispensabile (p.es. Dronedarone/Verapamil)

18 CRITICITA Restrizione della possibilità di redigere il PT solo a specialisti ospedalieri Estrema lentezza del programma elettronico per la redazione ed il rinnovo del PT La prescrizione dei NAO su ricetta bianca (a pagamento) non è fattibile da parte dei MMG. Ricetta limitativa ripetibile (circolare ) La prescrizione dei NAO su ricettario nazionale da parte dei MMG implica responsabilità medico legali? Sembrerebbe che l obbligo dei PT e delle note serva solo a spendere meno e non a razionalizzare la terapia ai pazienti

19 La Corte di cassazione (vedasi ad esempio Cassazione penale Sez. IV, 02/04/2010, n e Cassazione penale Sez. IV, 24/01/2005, n ), ha stabilito il seguente prinicipio giuridico, che può dirsi consolidato: In tema di colpa professionale, nel caso di équipe chirurgiche e, più in generale, in quello in cui ci si trovi di fronte a ipotesi di cooperazione multidisciplinare nell'attività medico-chirurgica, ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, è tenuto a osservare gli obblighi a ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune e unico. Ne consegue che ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio a errori altrui che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio.

20

21 Classification of surgical interventions according to bleeding risk LG 2016

22

23 Management of bleeding associated with NOACs Enriquez A, Europace 2015

24 Test di laboratorio qualitativi e quantitativi per monitorare l efficacia della terapia anticoagulante VobisNewSMagazinE Anno IV 2014

25 Gestione degli imprevisti durante terapia VobisNewSMagazinE Anno IV 2014

26 Switching da una terapia anticoagulante ad un altra VobisNewSMagazinE Anno IV 2014

27 LG 2016

28 La Fibrillazione Atriale: Take Home Message La FA è una patologia molto frequente, specie negli anziani e negli ipertesi La FA è talora silente o paucisintomatica è va sempre ricercata durante una visita anche se eseguita per qualsiasi altro motivo. Nel dubbio richiedere ECG Le LG hanno nel bene e nel male valore medico-legale In caso di FA (e flutter) sia parossitica che permanente calcolare il CHADVASC2 Se lo score CHADVASC2 risulta > 1 deve essere iniziata TAO salvo controindicazioni assolute. Informare adeguatamente il pz sui benefici e rischi della TAO (sia Warfarin che NOACs) I vecchi pazienti in terapia con ASA, con CHADVASC2 > 1, devono esser traslati a TAO Preferire i NOACs al Warfarin quando possibile (maggiore efficacia, minori effetti collaterali) con i criteri del PT AIFA e valutando sempre la funzione renale prima e durante la terapia