l sottoscritt (cognome e nome) Cittadinanza Codice Fiscale Data di nascita: - - Sesso: M F Luogo di nascita: Stato

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1 Spett. Comune di... LICENZE DI PUBBLICA SICUREZZA SOGGETTE A S.C.I.A. la presente segnalazione certificata inizio attività (s.c.i.a) è immediatamente efficace dal momento di ricezione da parte lo SUAP comunale secondo le modalità di legge. Una copia, con allegata la ricevuta di presentazione, dovrà essere conservata dall interessato ed esposta nel luogo ove è ubicata l attività. l sottoscritt (cognome e nome) Cittadinanza Codice Fiscale Data di nascita: - - Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia: Residenza: Provincia: Comune_ Comune Indirizzo: n. c.a.p. telefono (obbligatorio) in qualità di: titolare legale rappresentante altro l IMPRESA (denominazione o ragione sociale) Codice Fiscale Partita Iva (se diversa dal Codice Fiscale) con sede nel Comune di Provincia ( ) Indirizzo n cap Iscrizione al Registro Imprese: n _ in data - - presso la C.C.I.A.A. di ( ) telefono (obbligatorio) indirizzo indirizzo PEC (posta elettronica certificata) Segnala, ai sensi l art. 19 la Legge n. 241/90 e s.m.i.: _ L INIZIO ATTIVITA _ UNA VARIAZIONE NELL ESERCIZIO _ LA CESSAZIONE (1) l attività di: fax fax _ A) Agenzia d affari _ B) Rimessa veicoli (o natanti) _ C) Noleggio veicoli (o natanti) senza conducente _ D) Produzione importazione distribuzione e gestione apparecchi econgegni automatici, semiautomatici, elettronici ed elettromeccanici per il gioco lecito (barrare la voce e compilare la sezione corrispondente al caso che interessa) consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione le sanzioni penali previste dall art. 76 DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti 1 INIZIO ATTIVITÀ - AGENZIA D AFFARI (art. 115 T.U.L.P.S.) di iniziare, nel rispetto la normativa in vigore, la seguente attività (barrare il caso che interessa): abbonamenti a giornali e riviste allestimento ed organizzazione di spettacoli collocamento complessi di musica leggera compravendita autoveicoli e motoveicoli usati a mezzo mandato o procura a vendere compravendita-esposizione di cose usate od oggetti d arte o d antiquariato su mandato di terzi disbrigo pratiche amministrative inerenti il rilascio di documenti o certificazioni disbrigo pratiche infortunistiche o assicurative

2 disbrigo pratiche inerenti le onoranze funebri gestione e servizi immobiliari informazioni commerciali organizzazione di mostre ed esposizioni di prodotti, mercati e vendite televisive organizzazione di congressi, riunioni, feste organizzazione di servizi per la comunità ovvero ricerca di affari o clienti per conto di artigiani, professionisti e prestatori di mano d opera prenotazione e vendita di biglietti per spettacoli e manifestazioni pubblicità raccolta d informazioni a scopo di divulgazione mediante bollettini o simili mezzi spedizioni altro (specificare) presso i locali ubicati ad, in _n., posseduti a titolo di (proprietario, affittuario, comodatario etc.) _e che rispondono ai requisiti di destinazione d uso e di agibilità previsti dalla normativa vigente in materia; che intende applicare le tariffe riportate nella tabella le operazioni che sarà esposta in modo visibile nell esercizio, unitamente a copia la presente denuncia; di essere a conoscenza che la presente dichiarazione è valida esclusivamente per i locali in oggetto. _ Allegare obbligatoriamente fotocopia tariffario compensi (l originale è soggetto a imposta di bollo) _ Compilare obbligatoriamente il molo ( Vidimazione registri ) INIZIO ATTIVITÀ - RIMESSA VEICOLI (D.P.R. n.480/2001) (compilare la sezione barrando le caselle e cancellando le voci che non interessano) di iniziare l attività di: autorimessa rimessa natanti nel locale nell area ubicat ad in n _, su una superficie coperta scoperta di mq. veicoli/natanti; (pari a posti) dove saranno ricoverati i che l autorimessa/ la rimessa natanti ha una capienza di n. autoveicoli/natanti; che il locale è conforme alle vigenti norme in materia edilizia, urbanistica, igienico-sanitaria, di prevenzione incendi,nonché a quelle sulla destinazione d uso dei locali e di essere, pertanto, inpossesso di: permesso di costruire Prot.n. oppure d.i.a./s.c.i.a. Prot.n. presentata in data _ certificato di agibilità locale Prot.n. oppure estremi la relativa richiesta Prot.n. certificato di prevenzione incendi/s.c.i.a. Prot.n. (solo se l esercizio prevede il ricovero di più di nove veicoli) di rispettare le norme di esercizio di cui al D.M. 1/02/1986 che l attività è esercitata nel pieno rispetto di quanto previsto dalle norme che regolano i requisiti specifici dei luoghi di lavoro; di esporre la presente s.c.i.a. in luogo ben visibile al pubblico unitamente alla tariffa dei prezzi; che non adibisce gli automezzi all addestramento di aspiranti e conducenti. _ Allegare obbligatoriamente n.1 planimetrie dei locali quotate in scala 1:100 da adibire a rimessa. INIZIO ATTIVITÀ NOLEGGIO VEICOLI SENZA CONDUCENTE (D.P.R. n.481/2001) di iniziare, nel rispetto la normativa in vigore, l attività di noleggio senza conducente di: biciclette ciclomotori motoveicoli autovetture autocarri autocaravan/roulottes natanti nei locali ubicati ad, in n _ e che, ai fini aziendali, sono definiti come: sede l impresa sede di un articolazione commerciale l impresa che i mezzi adibiti al noleggio sono i seguenti (indicare tipo, marca, telaio): tipo marca telaio (se lo spazio non risulta sufficiente, allegare elenco completo dei veicoli da adibire a noleggio) che tutti i veicoli utilizzati per l'attività sono nella propria disponibilità (proprietà, usufrutto, leasing) e che non sono stati locati da altro soggetto terzo; 2

3 che l attività viene svolta (barrare le voci che interessano): con rimessa nei locali situati a, relativamente alla quale dichiara che trattasi di: rimessa pubblica al chiuso, presso il garage rimessa su area pubblica, come da concessione suolo pubblico n _ rimessa privata senza accesso al pubblico: al chiuso all aperto rimessa privata con accesso pubblico: al chiuso all aperto che il locale/l area adibito/a al ricovero dei veicoli è conforme alle vigenti norme in materia edilizia, urbanistica, igienico-sanitaria, di prevenzione incendi, nonché di quelle sulla destinazione d uso dei locali e di essere a conoscenza che la presente dichiarazione è valida esclusivamente per la sede in oggetto; Allegare obbligatoriamente:n. 1 planimetrie dei locali (quotate in scala 1:100), con indicazione precisa l area adibita a rimessa 3 INIZIO ATTIVITÀ - PRODUZIONE IMPORTAZIONE DISTRIBUZIONE E GESTIONE APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI, ELETTRONICI ED ELETTROMECCANICI PER IL GIOCO LECITO (art. 86, comma 3 lettere a) e b) T.U.L.P.S.) di iniziare l attività di: produzione importazione noleggio/ distribuzione gestione2: diretta indiretta dei sotto indicati apparecchi per il gioco lecito, nell esercizio ubicato ad, in (La presente segnalazione si riferisce alla sede operativa l'impresa. Occorre presentare una segnalazione per ogni sede secondaria o unità locale eventualmente utilizzata) Apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all'articolo 110, comma 6 lettera a) R.D. 773/1931 che, obbligatoriamente collegati alla rete telematica di cui all art. 14-bis D.P.R. 26/10/1972 n.640 e succ. mod., si attivano con l introduzione di moneta metallica ovvero con appositi strumenti di pagamento elettronico, nei quali gli elementi di abilità o intrattenimento sono presenti insieme all elemento aleatorio, il costo la partita non supera 1 euro, la durata minima la partita è di 4 secondi e che distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 100 euro, erogate dalla macchina in monete metalliche. In ogni caso tali apparecchi non riproducono il gioco poker o comunque le sue regole fondamentali. Apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all'articolo 110, comma 6 lettera b) 3 R.D. 773/1931 che facenti parte la rete telematica di cui all art. 14-bis D.P.R. 26/10/1972 n. 640 e succ. mod., si attivano esclusivamente in presenza di un collegamento ad un sistema di elaborazione la rete stessa. Apparecchi e congegni elettromeccanici di cui al comma 7 lettera a) l art. 110 R.D. 773/1931, privi di monitor attraverso i quali il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale o strategica, attivabili unicamente con l'introduzione di monete metalliche, di valore complessivo non superiore, per ciascuna partita, a un euro, che distribuiscono, direttamente e immediatamente dopo la conclusione la partita, premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica, non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie. Il valore complessivo di ogni premio non è superiore a venti volte il costo la partita. Essi non riproducono, neppure parzialmente, le regole fondamentali gioco poker. Apparecchi e congegni di cui al comma 7 lettera c) l art. 110 R.D. 773/1931, basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica che non distribuiscono premi, per i quali la durata la partita può variare in relazione all abilità giocatore e il costo la singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro. Essi non riproducono neppure parzialmente le regole fondamentali gioco poker. che gli apparecchi sono conformi alla vigente normativa e che hanno caratteristiche tecniche che non consentono il gioco d azzardo; che ciascun apparecchio, identificato con apposito codice, inserito in targhetta inamovibile, è munito di nullaosta rilasciato dal Ministero le Finanze (AAMS- Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato), nonché la relativa scheda esplicativa e registro le manutenzioni straordinarie; che gli apparecchi in distribuzione sono muniti di nullaosta per la messa in esercizio rilasciato dal Ministero le Finanze (AAMS- Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato); di essere a conoscenza: la specifica normativa fiscale e le norme emanate dall Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato in materia di apparecchi e congegni di cui agli artt. 6 e 7 T.U.L.P.S.; le sanzioni penali ed amministrative previste dall art. 110 Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza. Per gestore si intende colui che esercita un attività organizzata diretta alla distribuzione, installazione e gestione economica, degli apparecchi e congegni previsti dall art. 110 T.U.L.P.S., per i quali è titolare relativo nulla osta per la messa in esercizio presso luoghi pubblici o aperti al pubblico ovvero in circoli od associazioni di qualunque specie. E equiparato al gestore l esercente locale ove tali apparecchi sono installati, nel caso in cui ne sia proprietario. Gli apparecchi di cui all art. 110 comma 6 lettera b) possono essere immessi sul mercato solo successivamente all entrata in vigore Regolamento Ministro l economia e le finanze che, di concerto con il Ministro l Interno, deve definire le caratteristiche dei medesimi apparecchi, nonché le tipologie di esercizi pubblici e degli altri punti di raccolta dei giochi nei quali possono essere installati (cfr. art. 110 co. 6 lettera b punto 6 T.U.L.P.S.)

4 VARIAZIONE NELL ESERCIZIO DELL ATTIVITA Premesso che la sopracitata Società Impresa individuale Altro è titolare l attività di che si svolge ad in via e per la quale è stata presentata denuncia d inizio attività/ segnalazione certificata inizio attività Prot.n. in data - - SEGNALA la seguente variazione nell esercizio l attività suddetta: Variazione la natura giuridica o la denominazione Da a dal giorno Atto di stipulato o redatto in data (Notaio rep. n. _) registrato a il al n. Variazione legale rappresentante o modifica rappresentante ai fini la normativa di pubblica sicurezza* Precedente: Nome Attuale: Nome Nato/a il residente a In n. c.a.p. Cittadinanza Codice Fiscale dal Atto di * in caso di modifica rappresentante ai fini la normativa di pubblica sicurezza, il nuovo rappresentante dovrà compilare l Allegato molo. LA CESSAZIONE DELL ATTIVITÀ P r eme s s o c h e la sopracitata Società Impresa individuale Altro è titolare l attività di che si svolge ad in stata presentata denuncia d inizio attività/ segnalazione certificata inizio attività Prot.n. in data - - SEGNALA Che la succitata attività è cessata cesserà a partire dal giorno - -. e per la quale è I N O L T R E di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11, 12, 92 e 131 T.U.L.P.S. (R.D.n.773/1931); che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 d.lgs. n.159/2011; in caso di società la dichiarazione deve essere resa da tutte le persone di cui all'art.2 D.P.R. n.252/1998, compilando il success ivo Allegato 1); di rispettare, relativamente al locale e nell'esercizio l attività, la normativa specifica in vigore; di essere consapevole che, in caso di più esercizi ubicati in sedi diverse ed intestati al medesimo soggetto,occorre la nomina di almeno un rappresentante diverso per ogni esercizio; di essere consapevole che l efficacia la presente segnalazione certificata di inizio attività può essere sospesa o fatta cessare in qualsiasi momento per abuso da parte la persona autorizzata, per motivi di ordine pubblico e per inosservanza le prescrizioni cui la stessa è vincolata (artt.9, e 10 TULPS). ALLEGA copia la ricevuta l avvenuto pagamento le previste spese di istruttoria comunale di 50,00 che dovrà essere effettuato in questo modo; Tramite bonifico bancario da effettuarsi presso: ; Data - - Il/la dichiarante (*) (firma per esteso e leggibile) (*) la data, la firma e la fotocopia integrale di un documento di riconoscimento (in corso di validità) 4

5 L ACCETTAZIONE DI NOMINA DI RAPPRESENTANTE [per le attività per le quali è ammessa la rappresentanza (vedi artt T.U.L.P.S..)] che il rappresentante per la suddetta attività, ai sensi l'art.8 T.U.L.P.S., l sottoscritt (cognome e nome) Cod. Fisc. nat a Prov. (Stato) il - - residente a Prov. (indirizzo) n. c.a.p. cittadinanza (in caso di cittadino straniero): di accettare la nomina di rappresentante nell attività di svolta ad, in n Inoltre, consapevole le sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art.76 D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art.75 medesimo D.P.R.445/2000 di non aver riportato condanne penali, né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi la vigente normativa l esercizio l attività (artt.11, 12 e 92 R.D. 18/06/1931 n 773, T.U.L.P.S.); che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 D.lgs. n 159/2011 (antimafia). Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data - - Il/la dichiarante (firma per esteso e leggibile) Allegare fotocopia completa di un documento di riconoscimento in corso di validità 5

6 ALLEGATO 1 DICHIARAZIONE PER ACCERTAMENTO ANTIMAFIA (obbligatoria per le società) La dichiarazione di cui sopra va compilata e sottoscritta, allegando fotocopia completa di un documento d identità, in corso di validità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.P.A. e S.R.L. l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri. Dichiarare come da prospetto che si indica: il sottoscritto in qualità di la società denominata Nome Cod. Fisc. Data di nascita - - Cittadinanza Sesso: M _ F _ Luogo di nascita: Stato Provincia Comune_ Residenza: Provincia Comune In n. c.a.p. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 D.lgs. n 159/2011 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole le sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 medesimo D.P.R. 445/2000. Data - - Firma (obbligatoria pena la nullità la s.c.i.a) il sottoscritto in qualità di la società denominata Nome Cod. Fisc. Data di nascita - - Cittadinanza Sesso: M _ F _ Luogo di nascita: Stato Provincia Comune_ Residenza: Provincia Comune In n. c.a.p. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 D.lgs. n 159/2011 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole le sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 medesimo D.P.R. 445/2000. Data - - Firma (obbligatoria pena la nullità la s.c.i.a 6