DOMANDA di ISCRIZIONE ALLE ATTIVITA ESTIVE - ANNO (cognome e nome) (luogo) e (provincia o stato estero)

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1 Campi Estivi i Ricci del Pratomagno organizzati dal Circolo Arci Pratomagno Loc. Modine Loro Ciuffenna (Ar) con la collaborazione dell Associazione Ideazione ed il Patrocinio del Comune di Loro Ciuffenna Comune Di Loro Ciuffenna Da compilare per OGNI partecipante Nome Bambino Nr. Iscrizione Data ora Nr. Tessera Arci Io sottoscritto/a nato/a a DOMANDA di ISCRIZIONE ALLE ATTIVITA ESTIVE - ANNO 2017 (luogo) e (provincia o stato estero) (cognome e nome) Cod. Fisc. :, residente a in via tel. n. cell. n. altro numero utile per urgenze c h i e d o il (data) ; in qualità di: madre padre tutore di beneficiare dell accesso per l anno 2017 al servizio di attività estive per bambini dai 6 ai 13 anni per il seguente figlio/a (o soggetto di cui si ha la legale rappresentanza): nome nato a il residente a, e precisamente nelle seguenti settimane(anche non consecutive): barrare con la x: DAL 03/07/2017 AL 07/07/2017 DAL 17/07/2017 AL 21/07/2017 DAL 10/07/2017 AL 14/07/2017 Quota Tessera Arci Ragazzi COMUNICAZIONI importanti: SEGNALARE EVENTUALI ALLERGIE E INTOLLERANZE 1

2 LIBERATORIA E AUTORIZZAZIONI Autorizzo mio figlio/a a partecipare a tutte le attività previste, sollevando da ogni responsabilità gli organizzatori qualora mio figlio non osservi il regolamento parte integrante dell iscrizione; Autorizzo mio/a figlio/a a partecipare a gite/escursioni nell ambito delle attività svolte; Autorizzo a far prelevare il minore altre persone maggiorenni oltre ai genitori: Se si indicare nominativo e recapiti: Data, Firma del genitore Regolamento Campo Estivo i Ricci del Pratomagno ) Il Centro Estivo è riservato a bambini e bambine, ragazzi e ragazze di età compresa tra i 6 e i 13 anni. Il servizio avrà inizio il 03 luglio e terminerà il 21 luglio con orario dalle ore 07:30 alle ore 17:30; 2) Ogni giorno, sono previsti la colazione di metà mattina, il pranzo e la merenda; 3) E preferibile abbigliamento comodo e un cappellino per proteggersi dal sole, oltre eventuale crema solare e protezione per insetti. E' necessario che i bambini abbiano nello zaino: asciugamano; protezione solare e un ricambio. Termini: 1) Le attività sono riservate ai soci; 2) L iscrizione al Campo Estivo è regolare quando viene effettuata da un genitore (o da chi ne esercita la patria potestà). Questa avviene previa compilazione del modulo di iscrizione a socio dell Associazione Arci e con la compilazione del modulo di iscrizione al Campo Estivo; 3) La quota associativa (tessera Arci 2017 comprensiva di assicurazione) relativa al Campo Estivo va versata al momento dell iscrizione ed è accettata esclusivamente dal personale preposto; 4) La tessera Arci di euro 8,00 è comprensiva di copertura assicurativa; 5) La quota settimanale per la partecipazione al Campo Estivo è di euro 85,00 colazione, pranzo e merenda inclusi; 6) Il pagamento della quota settimanale deve essere effettuato prima dell avvio del corso; 7) La frequenza minima al Centro Estivo è settimanale (da lunedì a venerdì), anche per settimane non consecutive; 8) Il genitore al momento dell iscrizione, deve indicare sul modulo le settimane di frequenza. 9) In caso di malattia improvvisa all inizio della settimana sarà restituita la quota solo se avvisati il lunedì mattina e dietro presentazione di certificato medico. Altrimenti i giorni di frequenza non usufruiti per assenza dell iscritto, non daranno diritto a rimborsi. L annullamento di settimane già prenotate si accetterà se fatta entro i 7 giorni prima dell effettiva frequenza. Nel caso di ritardi improvvisi dovuti ad imprevisti, il genitore provvederà ad avvisare tempestivamente il responsabile del Campo Estivo; 10) Il Circolo Arci Pratomagno si riserva il diritto di annullare l iniziativa in qualsiasi momento se ciò risultasse necessario, in particolare i turni settimanali partiranno solo se verranno raggiunte il numero di iscrizioni sufficienti ovvero almeno 15 e il numero massimo dei partecipanti potrà essere di 30 ragazzi; Clausole contrattuali: 1) L associazione non risponde di eventuali oggetti e valori smarriti o sottratti, non lasciati in custodia del personale addetto; 2) L associazione è esonerata da qualsiasi responsabilità derivanti da danni che dovessero verificarsi a persone o cose fatto salvo i casi previsti dalle coperture assicurative secondo quanto previsto dalla polizza legata alla Tessera Arci; 3) L iscritto/a, è tenuto ad un contegno rispettoso con i propri compagni e gli educatori, non sporcherà, né recherà danno alla struttura. Ogni danno a cose, persone e animali, sarà oggetto di sanzioni che ne prevedono la riparazione, come il rimborso, come l'espulsione dal centro stesso; 4) Eventuali controversie e/o rilievi da parte dei genitori, devono essere comunicati solo ed esclusivamente al responsabile del Campo Estivo. Il genitore, con la firma del modulo di iscrizione, dichiara di aver preso visione e condiviso il presente regolamento accettandolo. In tale modo dichiara altresì di accettare ogni conseguente provvedimento di cui fosse oggetto, in caso di inosservanza alle indicazioni contenute nel medesimo. Il genitore dichiara di aver preso atto del Regolamento del Centro Estivo allegato e si impegna a rispettarlo. Data Firma del Genitore 2

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Informativa ai sensi dell'art. 13 del d.lgs. 196/2003 Si informa il che il decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, prevede la tutela della riservatezza dei dati personali relativi a persone o altri soggetti. I dati personali sono raccolti dall Associazione Circolo Arci Pratomagno e trattati solo ed esclusivamente per l organizzazione ed attuazione delle attività estive di che trattasi. Firma LIBERATORIA PER FOTOGRAFIE E RIPRESE VIDEO AI MINORI IL/LA SOTTOSCRITT nato/a a il e residente a via n._ genitore/tutore legale del minore A U T O R I Z Z A L eventuale utilizzo e pubblicazione dell immagine del minore in contesti inerenti lo svolgimento del campo estivo e delle relative iniziative promosse. Ne vieta altresì l uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale, il decoro e la sicurezza. Firma del genitore o di chi ne fa le veci 3

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5 TRASPORTO COMUNALE AL CENTRO ESTIVO I RICCI DEL PRATOMAGNO,C/O CIRCOLO ARCI PRATOMAGNO- LOC. MODINE L Amministrazione Comunale di Loro Ciuffenna, patrocinando il centro estivo i Ricci del Pratomagno, ha deciso di organizzare un servizio di trasporto a/r per il circolo Arci Pratomagno di Modine. Il servizio di trasporto sarà garantito in presenza di almeno n. 10 iscrizioni al servizio, considerate settimanalmente, ed è rivolto ai bambini dai 6 anni (che hanno frequentato nell A.S. 2016/17 la 1^ classe della scuola primaria) ai 13 anni. Il trasporto è limitato a n. 30 bambini e sarà attuato con i seguenti orari, prevedendo esclusivamente n. 2 fermate: ORARI DI PARTENZA: - ORE 8,00 fermata punto di raccolta c/o parcheggio rotonda dei Carabinieri (fronte ristorante il Cipresso ) - ORE 8,10 fermata punto di raccolta c/o fermata Lazzi di Via Gruissan Loro Ciuffenna. ORARI DI RITORNO: Il viaggio di rientro è previsto con partenza dal circolo Arci Pratomagno di Modine alle ore 16,45. I bambini, iscritti al trasporto, saranno lasciati, alla presenza di un adulto (genitore o altro adulto appositamente delegato), ai punti di raccolta del prelievo (rotonda Carabinieri e fermata Lazzi Via Gruissan) Il servizio di trasporto sarà garantito LE QUOTE DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI TRASPORTO PER IL CENTRO ESTIVO I RICCI DEL PRATOMAGNO sono le seguenti: 1^ SETTIMANA DAL AL ^ SETTIMANA DAL AL ^ SETTIMANA DAL AL Il versamento relativo al servizio di trasporto, svolto dal Comune di Loro Ciuffenna, potrà essere pagato mediante bollettino sul c/c postale n , intestato a COMUNE DI LORO CIUFFENNA SERVIZIO DI TESORERIA per l importo di. 15,00 con riferimento alla settimana prescelta, o direttamente presso la Tesoreria Comunale - Banca del Valdarno Credito Cooperativo di Loro Ciuffenna, indicando, nella causale, Servizio di trasporto per il centro estivo I Ricci del Pratomagno o tramite bonifico bancario sempre sul conto della Tesoreria Comunale IBAN: IT 71 E La ricevuta dell avvenuto pagamento, relativo alla contribuzione per il trasporto, dovrà essere allegata alla domanda d iscrizione. La mancata frequenza ai corsi non comporterà il rimborso delle quote versate. I minori che usufruiscono del trasporto dovranno essere necessariamente accompagnati da genitore o altro adulto delegato. IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO Rag. Anna Morini (firmato digitalmente) 5

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7 AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI LORO CIUFFENNA (Ar) OGGETTO: DOMANDA D ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI TRASPORTO PER I CENTRI ESTIVI ORGANIZZATI C/O IL CIRCOLO ARCI PRATOMAGNO LOC. MODINE. Il sottoscritto genitore di (dati del figlio-a) nato-a a il residente in Loro Ciuffenna, Fraz via n. Tel. frequentante nell A.S. 2016/17 la Classe della Scuola di, presa visione del volantino informativo sul trasporto organizzato per il centro estivo I Ricci del Pratomagno inviato dall Amministrazione Comunale; C H I E D E che il-la proprio-a figlio-a venga ammesso-a al servizio di trasporto per il centro estivo i Ricci del Pratomagno in loc. Modine. SERVIZIO DI TRASPORTO PER IL CENTRO ESTIVO ( indicare con una X il turno prescelto): 1^ SETTIMANA DAL AL ^ SETTIMANA DAL AL ^ SETTIMANA DAL AL Che il bambino/a utilizzerà la seguente fermata: FERMATA ROTONDA DEI CARABINIERI FERMATA VIA GRUISSAN Il sottoscritto dichiara inoltre di sollevare codesta Amministrazione da qualsiasi responsabilità civile o penale non compresa fra i rischi assicurativi per incidenti che potessero verificarsi ai danni del/della proprio/a figlio/a durante il trasporto per il centro estivo i Ricci del Pratomagno. LORO CIUFFENNA, Lì Firma 7

8 DICH IARA Di impegnarsi a riprendere personalmente il figlio al ritorno o in alternativa, di delegare le seguenti persone a ritirare in sua vece il minore: 1.. (cognome e nome) (grado di parentela o altro tipo di rapporto) 2. (cognome e nome) (grado di parentela o altro tipo di rapporto) In esecuzione di quanto previsto dal decreto legislativo n. 196/2003, recante disposizioni a tutela della persone /legge sulla privacy) il genitore dell iscritto dichiara di aver preso visione dell apposita informativa ex art. 13 e fornisce il consenso al trattamento dei propri dati personali da parte dell Amministrazione che li userà per finalità a lei concesse dalla Legge. FIRMA del Genitore