Eliminato: <sp> Eliminato:

Transcript

1 Eliminato: <sp> Eliminato: I tumori della mammella 1

2 L autore del testo è il dott. Francesco Massari, medico, specialista in Oncologia medica presso l Unità Operativa di Oncologia Medica-Martoni, Dipartimento Ematologia, Oncologia e Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Poiliclinico S.Orsola-Malpighi 2

3 L organo in cui nasce il tumore Il tumore della mammella è un tumore maligno che origina dalle cellule epiteliali della ghiandola mammaria. La mammella è la struttura che contiene la ghiandola mammaria, deputata alla produzione del latte. Da un punto di vista anatomico la mammella è costituita da lobi, ognuno dei quali contiene più lobuli e un dotto galattoforo principale, che si apre nel capezzolo e permette il passaggio del latte dai lobuli al capezzolo. I lobuli sono circondati da tessuto adiposo, che conferisce alla mammella la sua consistenza. Ogni dotto principale si suddivide in dotti di calibro progressivamente inferiore; tutte queste strutture sono rivestite, al loro interno, da un sottile strato di cellule epiteliali. Il tumore mammario presenta due varianti principali che sono il tumore duttale e quello lobulare. Il tipo duttale rappresenta circa il 75 per cento dei tumori infiltranti, mentre il lobulare circa il 5 per cento. 3

4 1. Cosa sappiamo sulle cause (eziologia) Le cause del tumore della mammella, allo stato attuale, non sono del tutto conosciute. In realtà sono stati identificati numerosi fattori, la cui presenza comporta un maggior rischio di sviluppare la neoplasia: questi vengono chiamati fattori di rischio. Fattori familiari e genetici. Una storia familiare di carcinoma mammario (in particolar modo parenti di primo grado), determina un aumento notevole del rischio di ammalarsi di tale neoplasia rispetto alla popolazione generale. L analisi genetica di famiglie ad alto rischio ha condotto all individuazione di alcune mutazioni genetiche. Mutazioni di p53 nella linea germinale sono associate all insorgenza precoce della neoplasia in pazienti con la sindrome di Li-Fraumeni. Sono stati identificati anche altri due geni che, se mutati, sono associati ad un aumento di incidenza della neoplasia. Essi sono BRCA-1, localizzato sul cromosoma 17, e BRCA-2, localizzato sul cromosoma 13. La mutazione di BRCA-1 è associata, inoltre, ad un aumentata incidenza del carcinoma ovarico. Donne che presentano mutazioni nei loci di BRCA-1 e BRCA-2, dovrebbero sottoporsi a controlli mammografici periodici in età precoce (prima dei 30 anni). Fattori riproduttivi. Il rischio di sviluppare carcinoma mammario è inversamente correlato con l età della prima gravidanza e con il numero di parti a termine. Ciò potrebbe essere dovuto alla minore suscettibilità alla trasformazione indotta dalla gravidanza. Tale minore suscettibilità potrebbe, a sua volta, essere dovuta ad un potente stimolo differenziativo indotto dalla gravidanza stessa sull epitelio ghiandolare mammario. Fattori di rischio certi sono rappresentati da menarca precoce e menopausa tardiva, a causa di una lunga esposizione dell epitelio ghiandolare mammario all azione proliferativa degli estrogeni. L allattamento è associato ad un rischio ridotto. Obesità. Un noto fattore di rischio per il cancro della mammella è l obesità. Ciò è dovuto al fatto che il tessuto adiposo è la maggior fonte di estrogeni nella donna in postmenopausa. Fattori ormonali. Gli estrogeni giocano un ruolo fondamentale nello sviluppo e nella progressione del cancro della mammella. Più elevati sono i livelli di estrogeni circolanti e maggiore è la durata di esposizione dell epitelio ghiandolare mammario a tali ormoni e maggiore è il rischio di sviluppare la neoplasia. Per molto tempo si è ritenuto che gli ormoni progestinici fossero un fattore protettivo per lo sviluppo della neoplasia, ma studi più recenti hanno dimostrato che anche questi ormoni costituiscono un fattore di rischio. Per quanto riguarda l utilizzo dei contraccettivi orali, negli ultimi anni il rischio si è ridotto grazie alle nuove formulazioni a basso contenuto di estrogeni. L incremento del rischio sembra essere maggiore per assunzioni prolungate in età molto giovane. Lo stesso dicasi per la terapia sostitutiva in menopausa, in tal caso il rischio aumenta dopo 8-10 anni di terapia. 4

5 2. Quanto è frequente (epidemiologia) Il carcinoma mammario è una delle neoplasie più diffuse nel mondo. L incidenza è elevata nei paesi nord-americani e nell Europa nord-occidentale. Negli ultimi anni l incidenza della neoplasia è tendenzialmente aumentata in conseguenza del maggior impiego dei mezzi diagnostici che consentono la diagnosi precoce della neoplasia. E un tumore età-correlato. La sua incidenza cresce, infatti, con l aumentare dell età, raggiungendo un picco intorno al 50 anno; da questo punto in poi l incremento, sebbene persista, è assai meno pronunciato. In Italia si stima un incidenza di circa nuovi casi ogni anno, con incidenza più elevata nelle regioni settentrionali rispetto alle regioni meridionali. Libro Bianco AIOM 5

6 3. Cosa si può fare per prevenirlo Non essendo ben stabilite le cause responsabili di tale malattia, attualmente risulta piuttosto difficoltoso poter agire, dal punto di vista della prevenzione, su di esse per evitare l insorgenza del carcinoma mammario. In virtù invece delle conoscenze riguardanti i fattori di rischio, è possibile indicare alcuni consigli per ridurre proprio il rischio di sviluppare questo tipo di tumore. Alcuni esempi possono essere: Eliminato: ammalare Formattato: Sottolineato 1) evitare l obesità; 2) evitare l uso di contraccettivi orali; 3) evitare ridurre al minimo l uso della terapia ormonale sostitutiva nel periodo menopausale; 4) le gravidanze in età precoce ha un effetto protettivo. Una familiarità vera, legata a fattori genetici ereditari, è rara ma esiste; non va confusa tout-court con la presenza di più casi di tumore della mammella nella stessa famiglia, perché questa può essere casuale o legata a fattori ambientali. Oggi è possibile identificare i casi di tumore della mammella che hanno tra le cause una forte predisposizione ereditaria e calcolare il rischio di ammalarsi per le donne giovani appartenenti al ceppo familiare. Nei casi ad alto rischio di contrarre la malattia, si potrebbe prevedere l uso della mastectomia preventiva. 6

7 4. Come si presenta e si sviluppa (storia naturale) Carcinoma mammario iniziale. Il segno clinico che porta più frequentemente alla diagnosi della neoplasia è un nodulo di consistenza aumentata, non dolente, a margini mal definiti. A volte si presenta come addensamento associato a retrazione del capezzolo e della cute. Modalità più rare di esordio possono essere la secrezione sieroematica dal capezzolo e la comparsa di erosione eczematoide pruriginosa del capezzolo (malattia di Paget), associata a carcinoma mammario infiltrante i dotti. Carcinoma mammario avanzato. La malattia non trattata tende ad accrescersi all interno della mammella e a diffondersi a distanza (metastasi). La diffusione delle cellule tumorali può avvenire sia attraverso i vasi linfatici che attraverso i vasi in cui circola il sangue. Nel primo caso le metastasi si situeranno nei linfonodi, prima in quelli più vicini, come i linfonodi ascellari, poi in quelli più distanti come all interno del torace o ai lati del collo. Nel secondo caso le metastasi si situeranno in tessuti e organi a distanza come le ossa, il fegato, il polmone, il cervello, eccetera. 7

8 5. La diagnosi precoce Se un tumore della mammella viene identificato e trattato precocemente, le possibilità di guarigione della paziente si moltiplicano. Ogni donna può svolgere un ruolo fondamentale nella diagnosi precoce del cancro, sottoponendosi regolarmente, soprattutto dopo i 40 anni, a mammografia e a visite senologiche. La mammografia è il migliore strumento per diagnosticare precocemente un carcinoma mammario, ancora prima dell'apparizione dei sintomi. Il tumore viene talvolta scoperto dalla mammografia prima che si manifestino chiari segni della sua presenza. Inoltre, questo esame può evidenziare piccoli depositi di calcio nella mammella. Sebbene la maggior parte di questi depositi sia di natura benigna, l'aggregazione di minuscoli granelli di calcio (chiamati microcalcificazioni) può rappresentare un segno precoce di cancro. La mammografia, tuttavia, presenta alcune limitazioni, trascurando talvolta di segnalare la presenza di un tumore (falso negativo) oppure indicando alterazioni che ad un esame più accurato si rivelano non essere un cancro (falso positivo). Tuttavia, sottoporsi periodicamente a mammografia e a regolari visite senologiche sarà utile per consentire al medico di diagnosticare e curare precocemente un eventuale tumore. Secondo alcuni studi, la mammografia riduce il rischio di mortalità da cancro della mammella. Gli esperti raccomandano che sin dall'età di 40 anni ogni donna vi si sottoponga regolarmente, ad intervalli di 1-2 anni; però nei casi in cui vi sia familiarità, ovvero la presenza di una parente di primo grado con storia di tumore mammario, è opportuno sottoporsi all'esame annualmente. Alcune donne praticano ogni mese l'autoesame del seno per verificare l'esistenza di eventuali anomalie. Durante l'autopalpazione, bisogna tenere a mente che il seno è diverso da donna a donna e che molti cambiamenti sono causati dall'età, dal ciclo mestruale, da una gravidanza, dalla menopausa, dall'assunzione della pillola contraccettiva o di altri ormoni. Eliminato: della 8

9 6. Le cure per guarire Chirurgia. Il trattamento cardine per il carcinoma della mammella è quello chirurgico associato, in molti casi, alla terapia radiante. Esistono diversi tipi di interventi chirurgici, tra cui la mastectomia radicale, che comporta l asportazione della mammella, del muscolo piccolo pettorale e dei linfonodi ascellari. Importanti sono anche gli interventi conservativi come la quadrantectomia che comporta l asportazione del tumore, di una parte del tessuto sano circostante, della cute sovrastante e dei linfonodi ascellari. Tale intervento è sempre associato alla radioterapia della mammella residua per ridurre il rischio di recidiva locoregionale. Esistono altri interventi conservativi come la tumorectomia, in cui si asporta esclusivamente il tumore ed in cui si lascia alla radioterapia postchirurgica il compito di sterilizzare il tessuto ghiandolare residuo. L effettuazione degli interventi conservativi è influenzata dalla sede e dalle dimensioni del tumore e dalle dimensioni della mammella. Radioterapia. Il suo scopo è quello di ridurre il tasso di recidive locali dopo chirurgia. E sempre indicata dopo la terapia chirurgica conservativa a causa della multicentricità del carcinoma mammario. Può essere indicata in caso di chirurgia radicale in caso di: tumore > 5 cm, margini di resezione infiltrati dal tumore, edema o ulcerazione della cute, noduli satelliti. Terapia sistemica adiuvante. E una terapia precauzionale che viene effettuata nelle donne a rischio di recidiva. Il suo scopo è quello di migliorare la sopravvivenza e ridurre il rischio di recidiva. Ormonoterapia. Nelle pazienti con tumore in cui sono presenti recettori ormonali, il farmaco antiestrogeno tamoxifene migliora la sopravvivenza globale e quella libera da malattia. La durata ottimale di somministrazione del farmaco è di 5 anni. Nelle donne in post-menopausa, un ulteriore miglioramento dei risultati si può ottenere utilizzando farmaci inibitori dell aromatasi. Anche in questo caso è previsto un trattamento della durata di 5 anni Eliminato: Il Formattato: Tipo di carattere: 10 pt Eliminato:. Eliminato: L efficacia della Eliminato: ha il compito di rendere operabile la neoplasia. Eliminato: è un antiestrogeno che Eliminato: Il suo effetto è influenzato dalla positività dei recettori ormonali, ma non dalla positività dei linfonodi ascellari e dalla somminisrtrazione di farmaci chemioterapici. Eliminato: non è influenzata dalla presenza di linfonodi ascellari positivi, mentre Eliminato: la sua efficacia è maggiore Eliminato: in Eliminato: per gli estrogeni Eliminato: a proteina ( Eliminato: ) che si chiama Eliminato: sembra essere di circa Eliminato: Si è però osservato che la terapia con tamoxifene per 5 anni, aumenta il rischio per lo sviluppo di carcinoma dell endometrio Eliminato: degli ultimi due trattamenti Eliminato: maggiore Eliminato: proteina Chemioterapia. Da anni è noto che la polichemioterapia migliora la sopravvivenza delle pazienti operate al seno. Questo effetto è particolarmente evidente nel caso di tumori con recettori ormonali negativi. L efficacia della chemioterapia inoltre è più evidente nel caso di donne di età inferiore ai 50 anni. Importante è anche il ruolo della cosiddetta chemioterapia neoadiuvante che può venire impiegata prima dell intervento chirurgico con lo scopo di rendere operabile un tumore che non lo è di partenza o di rendere l intervento stesso più limitato evitando così l asportazione di tutta la mammella. Immunoterapia. Tale approccio terapeutico, si delinea mediante l uso di un anticorpo monoclonale, il Trastuzumab (Herceptin ), diretto contro un recettore denominato HER-2. Naturalmente tale tipo di terapia verrà destinata solo a quelle pazienti che presenteranno l espressione di tale recettore (all esame istologico si parla di HER-2 3+, oppure HER-2 2+, con amplificazione del gene verificata con un ulteriore esame che si chiama fish). 9

10 7. Le cure quando non si può guarire Chemioterapia. La chemioterapia nella malattia metastatica ha finalità essenzialmente palliativa, ottenendo, con la regressione della neoplasia, un buon controllo dei sintomi. La scelta del trattamento chemioterapico è elettiva nelle pazienti con malattia a rapida evoluzione, in presenza di localizzazioni viscerali (epatiche, polmonari, cutanee etc.) e con malattia non più responsiva al trattamento ormonale. Per la prima linea di trattamento, i regimi di associazione di più farmaci si sono dimostrati più attivi rispetto ad un trattamento monochemioterapico, che peraltro troverebbe maggiore indicazione in condizioni cliniche particolari (paziente anziana o in condizioni generali critiche) o quale trattamento di seconda linea alla progressione ulteriore di malattia. Anche in questa fase della malattia, la terapia farmacologia va attuata a dosi adeguate, ponendo attenzione alla tossicità che potrebbe ulteriormente peggiorare la qualità di vita della paziente. I farmaci maggiormente utilizzati sono: alchilanti, antimetaboliti, alcaloidi della vinca, antracicline e composti del platino in regime di polichemioterapia e i taxani. Ormonoterapia. Il trattamento ormonale rappresenta uno strumento terapeutico fondamentale nelle pazienti con malattia metastatica ormonoresponsiva (presenza di recettori ormonali nel tumore). Esso si differenzia a seconda dello stato menopausale della paziente. In premenopausa i farmaci utilizzabili sono i soppressori della funzione ovarica e il Tamoxifene; in post-menopausa gli inibitori dell aromatasi, il Tamoxifene e i progestinici. In generale, quando il tumore presenta grandi quantità di recettori ormonali i trattamenti ormonali hanno un elevata efficacia nel limitare lo sviluppo e l avanzamento della malattia. Un altro vantaggio della terapia ormonale è rappresentata dalla bassa incidenza di effetti collaterali. Immunoterapia. Anche in questa fase della malattia è previsto l uso dell anticorpo monoclonale Trastuzumab (Herceptin ), diretto contro l HER-2. Come accennato nella sezione precedente, tale farmaco è destinato solo a quelle pazienti che presenteranno l espressione di tale proteina. Chirurgia. In caso di recidiva locale (nella mammella già operata o sulla parete toracica) va considerata l asportazione chirurgica. Se la recidiva si presenta dopo un intervento conservativo ed è unica, di piccole dimensioni, vicina alla cicatrice, può essere adeguatamente trattata a volte con resezione limitata, altre volte si deve ricorrere alla chirurgia radicale. Se il trattamento primario è consistito in un intervento radicale, il trattamento della recidiva è l escissione chirurgica eventualmente seguita da radioterapia e terapia sistemica. Radioterapia. Nelle malattia metastatica è spesso impiegata per controllare il dolore da metastasi ossee o i sintomi dovuti alla presenza di metastasi cerebrali. Inoltre, è talvolta impiegata nei casi di recidiva locale, eventualmente dopo la chirurgia. 10

11 8. Gli effetti collaterali delle terapie Effetti collaterali della terapia chirurgica. Dopo un intervento chirurgico si potrà avvertire per un certo periodo di tempo una sensazione dolorosa nella zona interessata, per cui sarà opportuno farsi consigliare dal medico il più appropriato trattamento. Potrà accadere che l'asportazione dei linfonodi ascellari diminuisca l'afflusso di linfa, che si accumulerà nel braccio e nella mano causandone gonfiore (linfoedema). Tali zone dovranno essere protette da ferite o escoriazioni anche dopo molto tempo dall'operazione. Effetti collaterali della radioterapia. Uno dei più comuni effetti collaterali consiste in un senso di spossatezza, specie nelle ultime settimane di trattamento e per un periodo successivo. La pelle dell'area irradiata tenderà ad arrossarsi, diventare secca, molle e pruriginosa, mentre verso la fine del ciclo terapeutico sarà umida e "trasuderà" facilmente. Effetti collaterali della chemioterapia Gli effetti collaterali della chemioterapia dipendono principalmente dai farmaci somministrati alla paziente. In genere, i farmaci antitumorali colpiscono le cellule che si dividono rapidamente, come le cellule ematiche, che combattono le infezioni, favoriscono la coagulazione del sangue e trasportano ossigeno in tutto l'organismo. Quando i medicinali chemioterapici agiscono su queste cellule, la paziente sarà maggiormente soggetta a infezioni, lividi o emorragie. Altri effetti della chemioterapia sono la caduta dei capelli, la perdita dell'appetito, nausea, vomito, diarrea o stomatiti. Attualmente molti di questi disturbi sono controllabili grazie ai farmaci antivomito (che riducono o bloccano il senso di nausea). Gli effetti collaterali hanno di solito breve durata, in quanto scompaiono gradualmente durante il periodo di riposo tra un ciclo di chemioterapia e l altro o dopo il termine del trattamento. Effetti collaterali dell endocrinoterapia La terapia ormonale provoca svariati effetti collaterali, che dipendono in larga misura dal tipo specifico di farmaco o trattamento e variano da paziente a paziente. L'assunzione di tamoxifene può dar luogo a vampate, irritazione o secrezioni vaginali e mestruazioni irregolari. Raramente il tamoxifene produce effetti collaterali gravi, ma è possibile la formazione di coaguli ematici nelle vene, specialmente nelle gambe, mentre in un numero molto ridotto di donne il tamoxifene ha indotto un cancro dell'endometrio. Gli inibitori dell aromatasi per contro possono favorire l osteoporosi ed aumentare il rischio di fratture ossee. 11

12 9. Affrontare i momenti difficili La diagnosi di tumore alla mammella può cambiare la vita di una donna e delle persone a lei care. Questi cambiamenti potranno essere difficili da gestire. Le emozioni provate dalla persona colpita e da familiari e amici saranno contrastanti e talvolta confuse. A volte le pazienti e le loro famiglie si sentiranno spaventati, arrabbiati o depressi: si tratta di reazioni normali al sopraggiungere di una grave malattia. Molte donne trovano sollievo nel condividere i propri sentimenti con persone care, sentendosi così più rilassate e permettendo agli altri di mostrare la propria preoccupazione e offrire sostegno. Può succedere che alcune donne guarite dal cancro temano che i cambiamenti occorsi al proprio corpo durante la malattia influenzeranno non solo il loro aspetto ma anche l'atteggiamento delle persone nei loro confronti e pensano che la vita sessuale possa avere problemi. Molte coppie traggono benefici nel confidarsi le rispettive preoccupazioni, riuscendo in tal modo a continuare una relazione serena ed intensa anche durante il periodo della terapia. Altre coppie si rivolgono a personale specializzato o a gruppi di sostegno. Alcuni pazienti si domandano con timore se potranno continuare a lavorare e prendersi cura della famiglia o iniziare nuove relazioni. Altre fonti di preoccupazione saranno gli esami clinici, la terapia, la degenza in ospedale o le spese da affrontare. Medici, infermieri/e e personale specializzato cercheranno di fornire informazioni chiare e precise su terapia e ripresa delle attività lavorative e non, per tranquillizzare le pazienti ed evitare confusioni e paure. Inoltre si può giovare del sostegno specifico dello psicologo riguardo alle problematiche che possono derivare dalla ferita interiore e fisica legata alla necessità dell intervento e delle cure relative. Gli psicologi dell ANT sono impegnati a coordinare e gestire colloqui individuali o di gruppo per le donne operate al seno. 12

13 10. L assistenza domiciliare Qualsiasi persona che abbia problemi di salute, una volta risolte le urgenze cliniche affidandosi al personale sanitario competente, preferisce affrontare la convalescenza nella propria casa, con la vicinanza dei propri cari e degli amici, permettendosi tempi di recupero in relazione al proprio bio-ritmo, mangiare e dormire quando se ne ha voglia, ad esempio. Tutto ciò ha valore a maggior ragione se pensiamo di dover affrontare una malattia di lungo periodo come a volte succede per il tumore della mammella che può andare incontro a varie fasi cliniche portando la paziente ad essere assistito in ambulatorio, in day hospital o in reparto di degenza per le diverse necessità mediche (gli accertamenti diagnostici, la chemioterapia, la radioterapia, l ormonoterapia e le visite mediche periodiche). Ad integrazione di questo percorso clinico, in genere ospedaliero, la paziente che cerca riposo e conforto nella sua casa e con i suoi affetti, può aver bisogno anche al domicilio di assistenza competente da parte di operatori sanitari, medici, infermieri e psicologi per problemi clinici o sintomi legati alla malattia o alle cure. Questi professionisti possono assistere il paziente controllando gli effetti collaterali delle chemio-radio-ormono terapie, effettuando prelievi ematici o terapie mediche concordate con i sanitari ospedalieri in piani terapeutici integrati. L assistenza al domicilio può prevedere oltre alle visite del medico o dell infermiera, anche quelle dello psicologo per alleviare le crisi del paziente e dei suoi familiari. Ogni intervento sanitario al domicilio avviene con il pieno consenso della paziente, della famiglia e su richiesta del Medico di Medicina Generale con cui si concorda il piano terapeutico necessario.. Questa assistenza sanitaria viene erogata, a titolo completamente gratuito, da più di venti anni dall ANT attraverso équipe sanitarie composte da medici, infermieri e psicologi ed è finalizzata all organizzazione di una rete di continuità assistenziale con tutte le strutture sanitarie responsabili della cura del singolo paziente per migliorare la qualità di vita sua e dei suoi familiari e per garantirne la dignità fino all ultimo respiro. 13

14 L Associazione Nazionale Tumori (ANT) è stata fondata nel 1978 e si è trasformata in Fondazione nel dicembre Il nostro Credo e ad un tempo il nostro Progetto di solidarietà è la difesa della vita e della sua dignità fino all ultimo respiro, e si riassume nella nostra parola simbolo di EUBIOSIA (dal greco antico, buona vita nel significato di la vita con dignità dal primo all ultimo respiro ). Assistiamo i Sofferenti di tumore (i cosiddetti malati terminali ) a domicilio e gratuitamente senza alcuna spesa a loro carico: possiamo farlo grazie alle offerte spontanee della gente e al supporto di molti Enti pubblici e privati. Gli Ospedali Domiciliari Oncologici (ODO) della Fondazione ANT Italia, sono gli ospedali che vanno a casa del Sofferente: i Professionisti dell ANT (Medici, Psicologi, Infermieri e Tecnici) garantiscono la reperibilità 24 ore su 24, sette giorni la settimana. Ogni giorno assistiamo circa Sofferenti (circa dal 1985 ad oggi). Le missioni della Fondazione sono : -ricerca scientifica -formazione -assistenza domiciliare gratuita UFFICI ACCOGLIENZA ANT - DELEGAZIONI PRINCIPALI per le richieste di assistenza Bologna via Jacopo di Paolo 36 tel c/o Osp. Malpighi, via Albertoni, 15 tel Acquaviva delle Fonti (BA) via N. Scalera, 45 tel Bari via de Amicis 43/45 tel Brescia via della Chiesa, 75 tel Brindisi c/o ex Ospedale A. Summa piazza A. di Summa tel Civitanova Marche (MC) vicolo Sforza, 8 tel Ferrara c.so Isonzo, 1/F tel Firenze via delle Panche, 40/B tel Foggia via Brindisi, 25 tel Grottaglie via Giusti, 12 tel Imola (BO) via Selice, 76 tel Lecce via Orsini del Balzo, 10 tel Livorno via dei Cavalletti, 6 tel Mesagne (BR) via A. Profilo Fu Tommaso, 9 tel Modena via Verdi, 60 tel Molfetta, Giovinazzo, Ruvo (BA) c.so Reg. Margherita, 18 tel Napoli corso Umberto I, 381 tel Pesaro corso XI Settembre, 221 tel Pontedera (PI) via Belfiore, 2 tel Porto S.Elpidio via del Palo, 10 tel Potenza piazzale Don Uva, 4 tel Prato via Boni, 5 tel Roma -Ostia Via A. Piola Caselli, 143 tel S. Pancrazio Salentino (BR) via San Pasquale, 123 tel Taranto via Pitagora, 90/b tel Tolentino (MC) c/o Comune - Piazza Libertà, 3 tel Trani, Bisceglie, Barletta, Corato (BT) via Fusco, 59 tel Urbino via Gramsci, 29 tel Verona via della Repubblica, 15 tel Vignola (MO) via M. Pellegrini, 3 tel Villa d Agri (PZ) via Roma, 16 tel Formattato: Colore carattere: Automatico Eliminato: UFFICI ACCOGLIENZA ANT - DELEGAZIONI PRINCIPALI per le richieste di assistenza Bologna - via J. di Paolo, 36 - tel Bologna - c/o Ospedale Malpighi, via Albertoni, 15 - tel Acquaviva delle Fonti (BA) - via N. Scalera, 45 - tel Alto Polesine (Bergantino-Ro) - via Mazzini, 108 tel Bari - via Santo Mariano, 27 - tel Brescia - via della Chiesa, 75 - tel Brindisi c/o ex ospedale A.Summa Piazza A. di Summa tel Civitanova Marche (MC) - vicolo Sforza, 8 - tel Ferrara - corso Isonzo, 1/F - tel Firenze - Via delle Panche, 40/b (Firenze) - tel ; Foggia viale di Vittorio, 183/A - tel cell Grottaglie (TA) - via per Villa Castelli, 72 - tel Imola (BO) - via Selice, 76 - tel Lecce - via San Lazzaro, 5 - tel Livorno via dei Cavalletti, 6 tel Manfredonia via Matteotti, 46 - tel Mesagne (BR) - via A. Profilo fu Tommaso, 9 - tel Modena - via Verdi, 60 - tel Molfetta, Giovinazzo, Ruvo (BA) - corso Regina Margherita di Savoia, 18 - tel Monopoli (BA) - via Vasco, 4 - tel Napoli - corso Umberto I, tel Parabita (LE) - via Luigi Ferrari - tel Pesaro - corso XI Settembre, tel Pistoia - via del Canbianco, 35 - tel Pontedera (PI) via Belfiore, 2 - tel Porto S.Elpidio (AP) c/o Casa del Volontariato via del Palo n.10 tel Potenza piazzale Don Uva, 4 - tel Prato - via Boni, 5 - tel Roma-Ostia Piazza Conteduca, 21, - tel [1]

15 Pagina 14: [1] Eliminato ANT Italia 30/11/ UFFICI ACCOGLIENZA ANT - DELEGAZIONI PRINCIPALI per le richieste di assistenza Bologna - via J. di Paolo, 36 - tel Bologna - c/o Ospedale Malpighi, via Albertoni, 15 - tel Acquaviva delle Fonti (BA) - via N. Scalera, 45 - tel Alto Polesine (Bergantino-Ro) - via Mazzini, 108 tel Bari - via Santo Mariano, 27 - tel Brescia - via della Chiesa, 75 - tel Brindisi c/o ex ospedale A.Summa Piazza A. di Summa tel Civitanova Marche (MC) - vicolo Sforza, 8 - tel Ferrara - corso Isonzo, 1/F - tel Firenze - Via delle Panche, 40/b (Firenze) - tel ; Foggia viale di Vittorio, 183/A - tel cell Grottaglie (TA) - via per Villa Castelli, 72 - tel Imola (BO) - via Selice, 76 - tel Lecce - via San Lazzaro, 5 - tel Livorno via dei Cavalletti, 6 tel Manfredonia via Matteotti, 46 - tel Mesagne (BR) - via A. Profilo fu Tommaso, 9 - tel Modena - via Verdi, 60 - tel Molfetta, Giovinazzo, Ruvo (BA) - corso Regina Margherita di Savoia, 18 - tel Monopoli (BA) - via Vasco, 4 - tel Napoli - corso Umberto I, tel Parabita (LE) - via Luigi Ferrari - tel Pesaro - corso XI Settembre, tel Pistoia - via del Canbianco, 35 - tel Pontedera (PI) via Belfiore, 2 - tel Porto S.Elpidio (AP) c/o Casa del Volontariato via del Palo n.10 tel Potenza piazzale Don Uva, 4 - tel Prato - via Boni, 5 - tel Roma-Ostia Piazza Conteduca, 21, - tel San Pancrazio Salentino (BR) - via Mesagne, 5 - tel Taranto - via Pitagora, 90/b - tel Tolentino (MC) c/o Comune - Piazza Libertà - tel Trani, Bisceglie, Barletta, Corato (BA) - via Fusco, 59 - tel Urbino - via Gramsci, 29 - tel Verona - via della Repubblica, 15 - tel Vignola (MO) - via M. Pellegrini, 3 - tel Villa d'agri di Marsicovetere (PZ) - via Roma 16 - tel