Il test genetico BRCA1/BRCA2

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1 L identificazione Il test genetico BRCA1/BRCA2 M.G.Tibiletti UO Anatomia Patologica Ospedale di Circolo-Università dell Insubria Varese

2 IL CARCINOMA MAMMARIO FORME SPORADICHE FORME EREDITARIE FORME FAMIGLIARI

3 GENI DI SUSCETTIBILITA AD ALTA PENETRANZA Conferiscono un aumento di rischio fino a 20 volte! TEST GENETICO BRCA1-BRCA2-TP53-PTEN (frequenza dei portatori nella popolazione generale <0.1%)

4 GENI DI SUSCETTIBILITA AD ALTA PENETRANZA: quale rischio?

5 BRCA1-BRCA2: BRCA2: la storia Science 1994 Nature 1995

6 BRCA1-BRCA2: BRCA2: la struttura - 17q21-13q12.3 GENI ONCOSOPPRESSORI geni grandi circa 80 Kb proteine nucleari di 1863 e 3418 aa

7 BRCA1-BRCA2: BRCA2: la funzione nel riparo del DNA

8 I II III Brca sx 53 Brca dx 66 Ovca 68 Brca 55 Brca 40Brca 33 Ovca 45 IV Brca 30 Brca 41 Brca 38 Brca 29 BRCA1 5382insC

9 I Ca sto II Ca lung Ca pancreas limph Brca 69 III Brca 48 Ovca 42 Brca 57 IV BRCA2 mut 432delA

10 Quali sono i tumori coinvolti nello spettro? BRCA1 Mammella Ovaio Mammella maschile BRCA2 Penetranza a 70 anni di età Aumento di rischio anche per altri tumori: Melanoma Pancreas Tiroide Prostata

11 Qual è il rischio? Popolazione generale carcinoma mammario=11% carcinoma ovarico= 1.4% Donne con mutazioni di BRCA1 carcinoma mammario= 55-85% carcinoma ovarico = 15-45% Donne con mutazioni di BRCA2 Rischio di carcinoma mammario controlaterale a 10 anni 20-30% carcinoma mammario= 35-85% carcinoma ovarico = 10-25%

12 Test genetico BRCA1-BRCA2 BRCA2 è oggi una REALTA disponibile nella pratica clinica quotidiana = miglior prevenzione

13 Per la paziente TEST DIAGNOSTICO -diagnosi di ereditarietà -stima del rischio -modificazione del trattamento Il test genetico: quale utilità? Per i famigliari TEST PREDITTIVO -identificazione dei portatori -inclusione dei portatori nei percorsi di prevenzione alti rischi

14 IL TEST GENETICO BRCA1-BRCA2 BRCA2 80 Kb DNA genomico, 24 esoni (22 codificanti), 7.8 Kb mrna, 1863 amminoacidi 80 Kb DNA genomico, 27 esoni (26codificanti), 10.4 Kb mrna, 3418 amminoacidi QUALI SONO LE PROBLEMATICHE PRINCIPALI CHE NE LIMITANO L UTILIZZO? L

15 1. Le mutazioni descritte sono moltissime BIC DATABASE BRCA1 > 1560 mutazioni/polimorfismi BRCA2> 1880 mutazioni/polimorfismi 2. Non esistono hot spot di mutazione BRCA1 BRCA2

16 3. Le mutazioni sono di diverso tipo difficoltà tecniche = sono necessarie più metodiche per aumentare la SENSIBILITA (95%~) GOLD STANDARD Sequenziamento diretto degli esoni codificanti -38 sequenze BRCA1-48 sequenze BRCA2 MLPA per larghe delezioni o duplicazioni -BRCA1 (kit P002-C2) -BRCA2 (kit P045-B2) -BRCA1 PROMOTORE (kit P239)

17 4. I costi del test sono molto elevati (USA ~3800$ a test) 5. Le implicazioni psicologiche di questo test sono notevoli -Informazione che non si modifica per il resto della vita -Convivenza con un potenziale RISCHIO ELEVATO di malattia neoplastica -Informazione che riguarda un intero nucleo famigliare e che può modificare le dinamiche di relazione

18 Perché è utile il test genetico? Identifica una popolazione ad alto rischio Screening clinici Prevenzione personalizzata

19 Evidenza di efficacia prevenzione secondaria La sorveglianza intensiva aumenta la possibilità di una diagnosi precoce La RNM identifica cancri di piccole dimensioni e in stadi precoci RNM associata alla mammografia si stima ridurre la mortalità del 23% -Plevritis et al, JAMA Lowry et al, Cancer Lee et al, Breast Cancer Res Treat 2010

20 I II III Brca sx 53 Brca dx 66 Ovca 68 Brca 55 Brca 40Brca 33 Ovca 45 IV Brca 30 Brca 41 Brca 38 Brca 29 BRCA1 5382insC

21 Evidenza di efficacia prevenzione primaria

22 I test genetici vengono proposti dal genetista secondo specifici criteri di eleggibilità in un contesto di Consulenza Genetica Oncologica (CGO)

23 Perchè il test genetico viene proposto attraverso la CGO? 1. Non può essere proposto a tutti E UN TEST COMPLICATO E COSTOSO!

24 Perchè il test genetico viene proposto attraverso la CGO? 2. La storia famigliare è suggestiva BRCA TP53 PTEN???? QUALE TEST PER QUALE SINDROME? BRCA2 20% CHEK2 5% TP53 <1% PTEN <1% BRCA1 20% Geni sconosciuti con rischio variabile 53%

25 Perchè il test genetico viene proposto attraverso la CGO? 3. Interpretazione del test genetico (GENETISTA!!) POSITIVO MUTAZIONE PATOGENETICA IDENTIFICATA DUBBIO MUTAZIONE UV IDENTIFICATA NEGATIVO NESSUNA MUTAZIONE PATOGENETICA/UV IDENTIFICATA (POLIMORFISMI)

26 Test genetico negativo o non informativo? errore di reclutamento FENOCOPIA!!!

27 Perchè il test genetico viene proposto attraverso la CGO? 4. Le mutazioni sono ereditate sono ereditate come caratteri mendeliani trasmissione autosomica dominante COINVOLGIMENTO DELLA FAMIGLIA

28 L AMBULATORIO CGO nel Centro di Senologia come parte integrante dell equipe multidisciplinare

29 Perché la gestione deve essere multidisciplinare? Le mutazioni genetiche identificano sindromi di suscettibilità al cancro Le opzioni di prevenzione sono diverse e devono essere personalizzate Solo una gestione multidisciplinare può attuare la corretta presa in carico delle pazienti ad alto rischio genetico

30 Senologia Ginecologia Oncologia medica Chirurgia MMG adeguati protocolli clinici di prevenzione Ambulatorio CGO (in senologia) Counselling Albero genealogico Validazione dati Stima del rischio con modelli computerizzati (BRCAPRO; BOADICEA) -sorveglianza -chirurgia profilattica -farmacoprevenzione SOSPETTA SINDROME EREDITARIA Nessun sospetto per neoplasia ereditaria POSITIVO (ALTO RISCHIO) TEST GENETICO NEGATIVO

31 La nostra esperienza dal 1994 TOT CGO = 645 Attivita in SENOLOGIA

32 Quanti test? (120) N TEST IN CORSO = 32 (84)

33 Quale detection rate? -limitazione del test -alta % di validazione -aspetti istologici -selezione per ca ovaio Quali mutazioni?

34 Famiglie e mutazioni -BRCA1 633delC 1806C>T 2131insG 2606insT 3121G>T 3596del4 3600del11 exon13ins6kb 4603G>T 5382insC 5578G>A (UV) -BRCA2 1207delA Ivs2-5A>G (UV) 517-2A>G 1093A>C (UV) 2041delA 3623A>G (UV) 6904delGA 3058A>G 5445del4 3036del4 7408A>T 7907delTT 8714A>G 9106C>T 9726delT 2231G>A (UV) 4510insT 6024delTA 7590dupT 3827delGT Famiglie mammella Famiglie ovaio Famiglie mammella/ovaio

35 40 Famiglie con mutazione BRCA 84 test predittivi nei famigliari 41 Test predittivi positivi (31 donne 10 maschi) 43 Test predittivi wt

36 CRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICO: IL RUOLO DEL CARCINOMA OVARICO 26 famiglie con almeno 1 ca ovaio ovaio sieroso-papillifero (range età 30-72) 21 famiglie con mutazione (11 BRCA1; 10 BRCA2) (di cui 2 UV) 21/26 (80.7%) DETECTION RATE 6 famiglie con almeno 1 ca ovaio sieroso borderline 0 famiglie con mutazione

37 CRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICO 17 famiglie con 1 caso di cancro bilaterale mammella 10 famiglie con mutazione (6 BRCA1; 4 BRCA2) (di cui 3 UV) 20 famiglie con carcinomi triplo negativi della mammella 11 famiglie con mutazione (10 BRCA1; 1 BRCA2)

38 CRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICO 22 famiglie con 3 carcinomi mammari in almeno 2 parenti di 1 grado 10 famiglie con mutazione (2 BRCA1; 8 BRCA2) 5 famiglie con carcinomi mammari maschili 1 famiglie con mutazione BRCA2 UV

39 CRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICO Modulati secondo la disponibilità del test Criteri tabellari Modelli predittivi Caratteristiche della famiglia Motivazione delle pazienti

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