LA PANCREATITE ACUTA NON BILIARE. Luca Frulloni Pancreas Center Department of Medicine University of Verona Italy

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1 LA PANCREATITE ACUTA NON BILIARE Luca Frulloni Pancreas Center Department of Medicine University of Verona Italy

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3 Pancreatite Acuta Inquadramento Diagnostico ed Implicazioni Cliniche Pancreatite Acuta Eziologia Biliare SI Non Riconosciuta NO Colecistectomia Ricorrenza Ricerca di altre cause

4 Pancreatite Ricorrente Diagnosi di Litiasi Biliare Vs Esordio di Malattia

5 Pancreatite Acuta Inquadramento Diagnostico Pancreatite Acuta Eziologia Biliare SI Non Riconosciuta NO Colecistectomia Ricorrenza Ricerca di altre cause

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7 Pancreatite Acuta ed Alcol Domande 1. Quale è il cut-off? 2. E la causa? 3. E un fattore di rischio? 4. E una pancreatite cronica ab inizio? 5. L alcol condiziona la cronicizzazione della malattia? 6. Esiste la pancreatite acuta alcolica?? NO SI NO SI NO lf 2016

8 Eresia di Verona Alcol Fattore Predisponente ma non Eziologico L America sta diventando una piatta società di vegetariani, astemi e puritani. Io credo nella carne rossa, nel vino e nelle donne. Jack Nicholson Giorgio Cavallini 2000 Ma c è anche l Ortodossia di Bologna! Raffaele Pezzilli, 2010

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13 Pancreatite Acuta Alcol Fattore di Rischio per la Cronicizzazione Lankish PG et al., Am J Gastroenterol, 2009; 104:

14 Pancreatite Acuta Eresia Pragmatica di Verona 1. Astensione assoluta da bevande alcoliche (e da fumo di sigaretta) 2. Dosaggio di elastasi (ad un mese dall episodio acuto) 3. Follow-up del paziente ( rischio di cronicizzazione) clinico strumentale (RM Addome con secretina) elastasi fecale (valutare l andamento nel tempo) lf 2010

15 Pancreatite Acuta Le Altre Domande Eziologiche 1. C è una causa genetica? 2. E una pancreatite autoimmune? 3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite? 4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite? 5. E una pancreatite dislipidemica? 6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?

16 Pancreatite Acuta Le Altre Domande Eziologiche 1. C è una causa genetica? 2. E una pancreatite autoimmune? 3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite? 4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite? 5. E una pancreatite dislipidemica? 6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?

17 Pancreatite Associata a Mutazioni Geniche Classi di Età all Esordio Clinico e Frequenze delle Mutazioni Frulloni et al., Pancreas, 2008; 37:

18 Pancreatite Acuta Criteri per Richiedere Tests Genetici Età di esordio <30 anni Familiarità Ricorrenze frequenti di malattia Presenza di calcificazioni con aspetto bull s eye Parenchima conservato nonostante la presenza di calcificazioni Assenza di insufficienza esocrina ed endocrina dopo molti anni di malattia

19 Pancreatite Acuta Le Altre Domande Eziologiche 1. C è una causa genetica? 2. E una pancreatite autoimmune? 3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite? 4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite? 5. E una pancreatite dislipidemica? 6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?

20 Pancreatite Acuta Vs Pancreatite Autoimmune Aspetti Clinici ACUTA AUTOIMMUNE SI 9-10 SI NO NO Dolore tipico Intensità VAS Richiesta di analgesici Altre malattie autoimmuni Enzimi sierici persistentemente NO 3-6 NO SI SI

21 La necrosi pancreatica esclude una diagnosi di pancreatite autoimmune

22 acuta edematosa = strand peripancreatico SI autoimmune = strand peripancreatico NO

23 Pancreatite Acuta Vs Pancreatite Autoimmune Dinamica della Presa di m.d.c. alla TC Addome Pancreatite acuta edematosa Pancreatite autoimmune diffusa

24 RER1 RER2 RER3 Pre- Art Ven Tardiva AIP AP AIP = Autoimmune Pancreatitis AP= Acute Pancreatitis RER = Relative Enhancement Rate

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26 Pancreatite Acuta Le Altre Domande Eziologiche 1. C è una causa genetica? 2. E una pancreatite autoimmune? 3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite? 4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite? 5. E una pancreatite dislipidemica? 6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?

27 Tipi di Neoplasie Pancreatiche Imaging Anche negativa Evidenzia la/le lesioni Adenocarcinoma Tumori Endocrini Tumori Cistici Altri 90% 10% rari L infiammazione acuta può mascherare la presenza di neoplasia

28 Pancreatite Acuta Secondaria ad Adenocarcinoma Timing della Diagnosi di Neoplasia 34 settimane (1 208) Pancreatite Acuta Neoplasia Pancreatica 49 pazienti Mujica R al, Pancreas, 2000; 21:

29 Grover S and Syngal S, Gastroenterology, 2010; 139:

30 Pancreatite Acuta Secondaria a Neoplasia Quadro Clinico di Sospetto Entrambi i sessi Età avanzata (>70 anni) Non fattori di rischio per pancreatite (NO biliare) Familiarità per neoplasia pancreatica Insorgenza di diabete

31 Pancreatite Acuta non Biliare IPMN alla MRCP Uomo, 54 anni pseudocisti post-pa se: - PA necrotica in anamnesi - Cisti assente all esordio della PA NO NO

32 Lesioni Cistiche Pancreatiche Frequenza per Età in 995 Volontari Sani Maschi Femmine 60 % pazienti con cisti pancreatiche Bülow R et al, Eur Radiol, 2014; 24:

33 Pancreatite Acuta Le Altre Domande Eziologiche 1. C è una causa genetica? 2. E una pancreatite autoimmune? 3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite? 4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite? 5. E una pancreatite dislipidemica? 6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?

34 2.4% 7.2% 995 volunteers, mean age 51.9 ± 13.4 years

35 Frequenza di Pancreas Divisum In Differenti Patologie Pancreatiche ^ p< vs C p=0.01 vs C Personal data 2010, unpublished

36 Pancreatite Acuta e Pancreas Divisum Le Domande 1. E la causa? 2. E un fattore di rischio? 3. Quando devo eseguire una sfinterotomia della papilla minor? 4. Condiziona la cronicizzazione della malattia? NO SI? NO lf 2016

37 Pancreas Divisum in PA Indicazione alla Sfinterotomia Radiologia, Milano Presenza di Santorinicele Radiologia, Verona

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39 Pancreas Divisum in PA Indicazione alla Sfinterotomia Alterato Scarico alla RMCP con secretina

40 Pancreatite Acuta non Biliare Cisti Pancreatica alla MRCP con secretina Donna, 76 anni basale dopo secretina Causa della PA Litiasi biliare asintomatica NO (no ALT, presenza di PD) Pancreas divisum NO (scarico nella norma) Cisti alla coda del pancreas (IPMN)?

41 Pancreatite Acuta Le Altre Domande Eziologiche 1. C è una causa genetica? 2. E una pancreatite autoimmune? 3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite? 4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite? 5. E una pancreatite dislipidemica? 6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?

42 Hypertriglyceridemia-related Acute Pancreatitis Definition Pancreatitis is conventionally thought to be triggered when triglyceride (TG) levels exceed 1,000 mg/dl (11 mmol / l) Toskes PP, Gastroenterol Clin North Am, 1990; 19: Fortson MR et al, Am J Gastroenterology, 1995; 90:

43 Hypertriglyceridemia and Risk for Acute Pancreatitis Murphy MJ et al, JAMA, 2013; 173:

44 Pancreatite Acuta Le Altre Domande Eziologiche 1. C è una causa genetica? 2. E una pancreatite autoimmune? 3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite? 4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite? 5. E una pancreatite dislipidemica? 6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?

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46 Pancreatite Acuta da Farmaci Classificazione Trivedi CD, Pitchumoni CS, J Clin Gastroenterol, 2005; 39:

47 Pancreatite Acuta da Farmaci Farmaci in Classe I Trivedi CD, Pitchumoni CS, J Clin Gastroenterol, 2005; 39:

48 Pancreatology, 2016; 16(2):218-24

49 Probabilità di ricorrenza dopo un episodio di PA

50 Probabilità di diagnosi di PC dopo un episodio di PA

51 La Pancreatite Un Concetto in Evoluzione e le sue Implicazioni Acuta 20-35% 1,2 Se la causa persiste In presenza di fattori di rischio (alcol, fumo, geni, necrosi) Ricorrente Stadi di Malattia e non differenti malattie 20-25% 1 Cronica Stadio finale comune 1Am J Gastroenterol, 2009; 104: Scand J Gastroenterol, 2006; 41:

52 Pancreatite Cronica Secondaria a Pancreatite Acuta Necrotizzante Radiologia, Verona

53 Pancreatite Acuta Non Biliare Take Home Messages

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55 Pancreatite Ricorrente Frequenza di Microlitiasi Biliare su Aspirato Duodenale VR 1997