Lo sviluppo di un carrello bedside per la gestione dell insufficienza respiratoria acuta con ventilazione non invasiva nei reparti di Medicina Interna

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1 93 Prospettive Recenti Prog Med 2013; 104: Lo sviluppo di un carrello bedside per la gestione dell insufficienza respiratoria acuta con ventilazione non invasiva nei reparti di Medicina Interna Federico Lari 1, Roberta Bortolotti 1, Novella Scandellari 1, Virna Zecchi 1, Gianpaolo Bragagni 1, Fabrizio Giostra 2, Nicola Di Battista 3 Riassunto. Allo scopo di migliorare l organizzazione e la versatilità di un reparto di Medicina Interna tradizionale, senza area critica, e di ottimizzare la gestione del paziente con insufficienza respiratoria acuta, abbiamo sviluppato un carrello per l assistenza e il trattamento bedside di questi malati con metodiche di ventilazione non invasiva. Abbiamo assemblato un carrello con 4 cassetti chiamati rispettivamente sangue-farmaci, ossigenazione, CPAP, ventilazione : in essi sono stati inseriti tutti i presidî e i farmaci necessari in modo da essere facilmente e rapidamente fruibili. Sul top del carrello sono stati collocati 2 ventilatori (uno di derivazione domiciliare e uno da terapia intensiva), sul pannello posteriore sono stati fissati 2 pali per sostenere fleboclisi ai quali sono stati fissati 2 generatori di flusso tipo Venturi per la pressione positiva continua delle vie aeree. La gestione dell insufficienza respiratoria acuta al letto del paziente è risultata più agevole, sicura ed efficace con questo carrello. Nella dotazione dei reparti medici tradizionali sprovvisti di area critica si dovrebbe considerare di affiancare al tradizionale carrello per le emergenze cardiologiche anche un carrello per la gestione dell insufficienza respiratoria acuta simile a quello descritto. Parole chiave. Insufficienza respiratoria acuta, reparti medici tradizionali, ventilazione non invasiva. The development of a bedside car for the management of acute respiratory failure with non-invasive ventilation in Internal Medicine wards. Summary. In order to improve the organization of a General Medical ward without a real critical care area and to optimize treatment of patients with acute respiratory failure, we developed a cart for non-invasive ventilation to be used at the patient bedside. In the rear panel, we set two i.v. drip poles used for i.v. therapy and to hold two Venturi-like flow generators for continuous positive airway pressure. On the top, two ventilators are present, a smaller one (domiciliary) and a bigger one (intensive care unit ventilator). In the front panel, there are 4 drawers called blood - drugs, oxygenation, CPAP, ventilation, in which all the devices for ventilation, oxygenation, aerosol and medical therapy are easily and quickly available. The management of acute respiratory failure is simpler, easier and safer with this cart: each necessary device is immediately available, and this avoids wasting time. This bedside non-invasive ventilation cart, as far as the cardiac emergency cart, can be useful in general medical wards lacking a critical care area in order to improve interventions in patients with acute respiratory failure. Key words. Acute respiratory failure, General Medical ward, non-invasive ventilation. Introduzione Negli ultimi anni, le metodiche di ventilazione non invasiva hanno raggiunto un ruolo importante nel trattamento delle diverse forme di insufficienza respiratoria acuta 1. Sulla base dei buoni risultati ottenuti inizialmente nelle terapia intensive 2,3, queste metodiche si sono successivamente diffuse nei dipartimenti di Emergenza-accettazione 4 e nei reparti di Medicina Interna: le motivazioni di questa evoluzione si possono riassumere essenzialmente nei seguenti punti: 1. aumento delle conoscenze in materia nei diversi ambiti specialistici e conseguente aumento dell esperienza; 2. aumento di pazienti anziani con comorbilità che necessitano di essere trattati al di fuori dei reparti intensivi; 3. presenza di condizioni cliniche in cui la ventilazione meccanica tradizionale (con intubazione oro-tracheale) porterebbe a frequenti complicanze e/o peggioramento della prognosi (ad esempio pazienti neoplastici, immunocompromessi); 4. problemi etici, ad esempio il paziente da non intubare (DNI); 5. mancanza di posti letto disponibili nelle Terapia Intensive; 6. evoluzione tecnologica con apparecchiature sempre più facilmente gestibili con sicurezza. Lo scenario reale in cui ci si muove negli ultimi anni è questo: il medico dell emergenza territoriale o del Pronto Soccorso che è il primo filtro per il paziente con insufficienza respiratoria acuta deve essere in grado di utilizzare la ventilazione non invasiva perché la precocità del trattamento è essenziale al fine di evitare un evoluzione sfavorevole. 1 Unità Operativa Medicina Interna, Ospedale SS. Salvatore, San Giovanni in Persiceto, Azienda USL di Bologna; 2 Unità Operativa PS e Medicina d Urgenza, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna; 3 Unità Operativa Medicina Generale, Istituti Ortopedici Rizzoli IRCCS, Bologna. Pervenuto l 1 ottobre 2012.

2 94 Recenti Progressi in Medicina, 104 (3), marzo 2013 Il medico del reparto internistico tradizionale spesso si trova a gestire forme di insufficienza respiratoria acuta in pazienti con caratteristiche particolari. È quindi essenziale che esistano percorsi condivisi all interno delle Aziende sanitarie, che coinvolgano i diversi professionisti nella gestione di queste problematiche, affinché ogni paziente riceva il miglior trattamento nella sede più adeguata. I risultati degli studi condotti in ambienti non intensivi mostrano un miglioramento dei parametri clinici e gasanalitici in questi pazienti e, in alcune forme di insufficienza respiratoria acuta, anche una riduzione della mortalità e del ricorso all intubazione 5-8. In particolare, l insufficienza respiratoria correlata a edema polmonare acuto cardiogenico e a riacutizzazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) può essere gestita e trattata anche in ambiente medico non intensivo 9-13 qualora sia attuata una corretta selezione del paziente, un adeguata formazione (anche motivazionale) del personale, un monitoraggio minimo sufficiente e vi sia una buona organizzazione logistica. Viceversa, le forme di insufficienza respiratoria correlate a polmoniti severe, danno polmonare acuto (ALI)/sindrome da distress respiratorio (ARDS), mostrano una prognosi peggiore e necessitano di trattamento in ambiente intensivo. Come già accennato, l organizzazione logistica è uno tra i requisiti fondamentali per una buona riuscita del trattamento in questi pazienti. Al fine di ottimizzare la gestione dell insufficienza respiratoria acuta in un reparto di Medicina Interna, senza area critica, abbiamo sviluppato un carrello in cui tutti i diversi presidî utilizzati per l ossigenazione, la ventilazione, la gestione delle vie aeree in maniera non invasiva fossero facilmente e rapidamente disponibili al letto del paziente. Questo è stato sviluppato in un presidio ospedaliero periferico di piccole dimensioni, sprovvisto di terapie intensive, senza disponibilità h 24 del medico rianimatore (né di altri specialisti), in cui il personale del reparto medico deve essere in grado di gestire in autonomia le urgenze mediche, tra cui quelle respiratorie. Materiali e metodi Si è scelto un carrello leggero, maneggevole, di dimensioni contenute (figura 1), economico (valore commerciale circa 100 Euro), che è stato assemblato dal personale del reparto in funzione delle esigenze anche logistiche. Sul pannello posteriore sono stati fissati due pali ai quali sono ancorati 2 generatori di flusso di tipo Venturi per la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) con relativo ossimetro: all occorrenza i pali possono essere utilizzati anche per sostenere fleboclisi. Sul pianale superiore sono collocati 2 ventilatori. Il più piccolo è di derivazione domiciliare, circuito monotubo con perdite intenzionali, non interfacciabile con ossigeno ad alto flusso: consente di erogare CPAP e ventilazione a Figura 1. Il carrello per ventilazione non invasiva. doppio livello di pressione in respiro spontaneo. È presente una ventilazione di apnea, è possibile regolare i trigger inspiratorio ed espiratorio, sono presenti allarmi essenziali (apnea, flusso, volume corrente, pressione, respiratoria). Il secondo ventilatore è un ventilatore da terapia intensiva, ma di dimensioni compatte (adatto anche per il trasporto), con doppio circuito, interfacciabile con ossigeno ad alto flusso, con il quale si possono gestire diverse modalità ventilatorie: modalità controllate (a pressione e a volume): adatte per il paziente sprovvisto di drive respiratorio, intubato. In una realtà come quella considerata, può accadere che il paziente intubato rimanga in reparto e debba essere pertanto ventilato in attesa dei tempi tecnici per il trasferimento; modalità assistite/controllate, tra le quali la SIMV (ventilazione mandatoria intermittente sincronizzata): considerate intermedie, utilizzate nel nostro ambito per lo svezzamento di un paziente intubato, ma più frequentemente per pazienti inizialmente trattati con modalità ventilatorie in respiro spontaneo che poi peggiorano per esaurimento muscolare (drive respiratorio non più efficace); modalità in respiro spontaneo: di gran lunga le più utilizzate nel nostro ambito. Tra queste ricordiamo quelle a doppio livello di pressione tipo la ventilazione con pressione di supporto (PSV) associata a pressione positiva di fine espirazione (PSV + PEEP).

3 F. Lari et al.: Lo sviluppo di un carrello bedside per la gestione dell insufficienza respiratoria acuta con ventilazione non invasiva 95 Le metodiche a doppio livello di pressione in respiro spontaneo sono le più utilizzate anche nei diversi studi condotti sia in ambiente intensivo che non intensivo. Il ventilatore è poi corredato da numerosi allarmi, una fine regolazione dei trigger inspiratorio (a pressione e a flusso) ed espiratorio (a flusso), un interfaccia grafica evoluta con curve di pressione, di flusso e monitoraggio dei parametri derivati. Nel pannello frontale del carrello sono presenti 4 cassetti: ciascuno con una denominazione propria che riflette una funzione ben precisa dei presidî in esso contenuti (figura 2). Ciò è descritto dettagliatamente in tabella 1, la quale rappresenta anche la check-list che viene quotidianamente verificata dal personale infermieristico. Figura 2. All interno di un cassetto, set per ventilazione non invasiva con pressione positiva continua delle vie aeree di Boussignac. Risultati e conclusioni L utilizzo di questo carrello ha reso più agevole ed efficace la gestione dell insufficienza respiratoria acuta in un reparto di medicina interna tradizionale sprovvisto di area critica. Tutti i presidî necessari sono prontamente disponibili al letto del paziente fin dalle prime fasi di trattamento evitando pertanto inutili perdite di tempo. L ideazione e la realizzazione di questo carrello si sono inserite in un più ampio e articolato progetto di miglioramento del reparto in atto da anni e volto alla necessità di ottimizzare la gestione del paziente con insufficienza respiratoria acuta in un presidio ospedaliero periferico di medie-piccole dimensioni, senza terapie intensive, senza pneumologia e senza medico rianimatore in sede h 24. Questa particolare realtà impone al reparto di medicina di gestire, almeno per le prime ore, condizioni cliniche critiche e instabili che necessitano pertanto di competenze, percorsi e modelli organizzativi specifici. In quest ottica si colloca anche la formazione del personale medico ed infermieristico che per quanto riguarda la gestione dell insufficienza respiratoria acuta con metodiche di ventilazione non invasiva ha previsto all inizio del progetto un corso di formazione specifico tenuto da una Società scientifica nazionale: uno dei medici dell Unità Operativa è quindi divenuto referente interno per queste problematiche, ha preso parte ad ulteriori corsi di perfezionamento diventando docente su questi argomenti in iniziative formative organizzate da Società scientifiche nazionali a da aziende USL. Tabella 1. Check-list dei presidî contenuti nel carrello. Tipologia Quantità Cassetto 1 - Sangue - farmaci Siringhe EGA 5 Siringhe 5 ml 5 Set prelievo venoso (Aghi butterfly + camicia) 5 Set 3 provette esami laboratorio urgenti 2 Cateteri venosi (BD) 18 GA e 20 GA 4 Deflussori 2 Soluzione fisiologica 100 ml 2 Furosemide 20 mg fl e.v. 2 Metilprednisolone 60 mg fl e.v. 2 Salbutamolo flacone per aerosol 1 Garze sterili 1 Ovatta sq Disinfettante cute flacone 1 Cerotto rotolo 1 Pulsossimetro 1 segue

4 96 Recenti Progressi in Medicina, 104 (3), marzo 2013 Segue Tabella 1. Check-list dei presidî contenuti nel carrello. Tipologia Quantità Cassetto 2 - Ossigenazione Occhialini nasali 1 Sondino naso faringeo 1 Ventimask 1 Maschera reservoire 2 Raccordi standard 5 Prolunghe 5 Kit per aerosol standard 2 Flussimetro O 2 15 l/min 1 Flussimetro aria 15 l/min 1 Cassetto 3 - CPAP Set generatore di flusso (maschera + tubo) 2 Maschera facciale CPAP a cuscinetto taglia M 1 Maschera facciale CPAP a cuscinetto taglia L 1 Maschera facciale CPAP a flangia taglia M 1 Maschera facciale CPAP a flangia taglia L 1 Casco CPAP misura M 1 Valvole PEEP 5 cmh 2 O 2 Valvole PEEP 7.5 cmh 2 O 2 Valvole PEEP 10 cmh 2 O 2 Nucale in lattice 2 Pallone reservoir 1 CPAP di Boussignac 2 Maschera facciale Boussignac (ventilatore) a cuscinetto taglia M 1 Maschera facciale Boussignac (ventilatore) a cuscinetto taglia L 1 Manometro Boussignac 1 Tubo a Y Boussignac 5 Flussimetro O 2 30 l/min Boussignac 1 Flussimetro aria 30 l/min Boussignac 1 Tabella Boussignac 1 Kit per aerosol CPAP/ventilatore (ampolla + tubo a T) 2 Cassetto 4 - Ventilazione Maschera facciale con distanziatore ventilatore a flangia + nucale tessuto taglia M 1 Maschera facciale con distanziatore ventilatore a flangia + nucale tessuto taglia L 1 Maschera facciale con distanziatore ventilatore a flangia + nucale tessuto taglia S 1 Maschera nasale con distanziatore ventilatore a flangia + nucale tessuto taglia M 1 Maschera nasale con distanziatore ventilatore a flangia + nucale tessuto taglia L 1 Maschera facciale con distanziatore ventilatore a flangia + nucale tessuto taglia S 1 Maschera facciale ventilatore a cuscinetto taglia M 2 Maschera facciale ventilatore a cuscinetto taglia L 2 Maschera total face ventilatore taglia M 1 Circuito monotubo con valvola espiratoria 2 Circuito doppio tubo 2 Kit per aerosol CPAP/ventilatore (ampolla + tubo a T) 2

5 F. Lari et al.: Lo sviluppo di un carrello bedside per la gestione dell insufficienza respiratoria acuta con ventilazione non invasiva 97 Nella nostra realtà vengono di norma trattate tre tipologie di pazienti: 1. insufficienza respiratoria acuta da edema polmonare acuto cardiogeno, molto frequentemente, di solito con CPAP; 2. insufficienza respiratoria acuta su cronica da riacutizzazione di BPCO con acidosi respiratoria, molto frequentemente, di solito con PSV + PEEP; 3. alcune forme di insufficienza respiratoria acuta ipossiemica da polmonite severa o ALI/ARDS, ma solo saltuariamente, nelle fasi iniziali e con rapido passaggio a metodiche di tipo invasivo in caso di peggioramento (trasferimento in Terapia Intensiva in altro presidio). Un carrello per ventilazione non invasiva come quello descritto potrebbe essere utile nei reparti di Medicina Interna sprovvisti di area critica per ottimizzare il trattamento dei pazienti con insufficienza respiratoria acuta. È auspicabile che possa affiancare il tradizionale carrello per le emergenze cardiologiche nella dotazione di base di questi reparti. Bibliografia 1. Wyatt J, Bellis F. British Thoracic Society guidelines on non-invasive ventilation. Emerg Med J 2002; 19: Wysocki M, Tric L, Wolff MA, Millet H, Herman B. Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest 1995; 107: Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, De Blasi RA, Vivino G, et al. A comparison of noninvasive positivepressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998; 339: Wood KA, Lewis L, Von Harz B, Kollef MH. The use of noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department: results of a randomized clinical trial. Chest 1998; 113: Masip J, Roque M, Sánchez B, Fernández R, Subirana M, Expósito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA 2005; 294: Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006; 367: Lightowler J, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: Bardi G, Pierotello R, Desideri M, Valdisserri L, Bottai M, Palla A. Nasal ventilation in COPD exacerbations: early and late results of a prospective, controlled study. Eur Respir J 2000; 15: Farha S, Ghamra ZW, Hoisington ER, Butler RS, Stoller JK. Use of noninvasive positive-pressure ventilation on the regular hospital ward: experience and correlates of success. Respir Care 2006; 51: Lari F, Scandellari N, DeMaria F, et al. La ventilazione meccanica non invasiva nel trattamento dell insufficienza respiratoria acuta: efficacia ed applicabilità in reparto medico. Emergency Care Journal 2009; 5: Tamanna S, Ullah MI. Use of non-invasive ventilation in general ward for the treatment of respiratory failure. J Miss State Med Assoc 2011; 52: Ward K, Horobin H. Does the application of an algorithm for non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease improve the initiation process and patient outcomes? Physiotherapy 2012; 98: Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Federico Lari Ospedale SS. Salvatore Unità Operativa Medicina Interna Via Enzo Palma, San Giovanni in Persiceto larifede@yahoo.it