FAC SIMILE DICHIARAZIONE CAPACITÀ ECONOMICO - FINANZIARIA E TECNICA - PROFESSIONALE

Transcript

1 FAC SIMILE DICHIARAZIONE CAPACITÀ ECONOMICO - FINANZIARIA E TECNICA - PROFESSIONALE OGGETTO: Servizio di assistenza ed intermediazione assicurativa (brokeraggio assicurativo del Comune di Seregno). Durata del servizio: l incarico avrà durata quinquennale, con decorrenza dalle ore 24 del giorno successivo alla data di stipula del contratto e sino alle ore 24 dell ultimo giorno del quinto anno, che verrà indicato nel contratto. CPV (servizi di intermediazione assicurativa). CODICE DI IDENTIFICAZIONE GARA (CIG): EF4 Il/la sottoscritto/a Nato a Prov. il Residente a Via n. In qualità di (Carica sociale) dell Impresa/cooperativa (nome Società) Con sede legale in via n. Città Prov. c.a.p. e sede amministrativa in via n. Città Prov. c.a.p. Telefono Fax Pagina 1 di 5

2 Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) Codice Fiscale P.I. Codice attività Con espresso riferimento alla gara di cui all oggetto, alla quale partecipa come Impresa singola; capogruppo (mandataria) / mandante del raggruppamento temporaneo costituito/costituendo tra le seguenti imprese: (indicare le generalità delle imprese mandataria/mandanti: denominazione della società, nome del legale rappresentante, recapito, numero telefono, fax, , P. IVA, C.F., codice attività e la % di partecipazione al RTI) 1) 2) 3) e in quanto costituendo RTI di cui all art. 37, c. 8 del D.Lgs. 163/2006 e ss.m.i. si impegna, in caso di aggiudicazione alla gara, a riunirsi e a conformarsi alla disciplina prevista agli artt. 34 e 37 del citato D.Lgs. 163/2006 e ss.m.i. quale rappresentante legale del Consorzio le cui imprese consorziate sono le seguenti (indicare le generalità: denominazione della società, nome del legale rappresentante, recapito, numero telefono, fax, , P. IVA, C.F. e codice attività): 1) 2) 3) (qualora le imprese indicate siano a loro volta un consorzio di cui all art. 34 lett. b) del D.Lgs. 163/2006 e ss.m.i., dovranno essere indicati i consorziati esecutori per cui concorrono) consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione (da documentare sucessivamente in caso di aggiudicazione o di controllo utile ai fini del sorteggio previsto dall art. 48 del D. Lgs. 163/2006), verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art.76 del D.P.R. n.445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, Pagina 2 di 5

3 D I C H I A R A in relazione alla procedura di gara di cui in oggetto, valendosi delle disposizioni di cui gli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e ss.m.i. e sotto la propria responsabilità, che l Impresa che rappresento possiede: - le seguenti capacità economico-finanziarie: a) n. certificazioni bancarie rilasciate, in data successiva a quella di pubblicazione del bando, da e da, di cui si allega copia, attestanti che l impresa ha sempre adempiuto ai suoi impegni con regolarità e che dispone dei mezzi finanziari adeguati per far fronte agli impegni che conseguirebbero dall aggiudicazione dell appalto. b) di aver intermediato nell ultimo triennio (2011, 2012, 2013) premi assicurativi riferiti a soggetti pubblici e privati per un importo complessivo pari o superiore a ,00 (diecimilioni/00) e precisamente pari a come risulta dalla seguente tabella: 2011 NELL ANNO NELL ANNO NELL ANNO 2013 TOTALE DEI PREMI ASSICURATIVI INTERMEDIATI NEGLI ULTIMI TRE ANNI ( ) Pagina 3 di 5

4 - le seguenti capacità tecnico - professionali: c) di aver eseguito con buon esito nell ultimo triennio (2011, 2012, 2013) servizi analoghi a quello oggetto della presente gara per almeno n. 10 (dieci) Enti Locali territoriali (Comuni, Province, Regioni e Comunità montane) e precisamente per n., fra i quali almeno un Ente con popolazione non inferiore a ,00 abitanti e precisamente trattasi, per un importo complessivo pari o superiore a ,00 (tremilioni/00) e precisamente pari a e a tal proposito specifica quanto di seguito indicato: N. Descrizione del servizio Soggetti destinatari del servizio in Euro Periodo di esecuzione IL LEGALE RAPPRESENTANTE IL PROCURATORE SPECIALE IL PROCURATORE MUNITO DEI NECESSARI POTERI DI RAPPRESENTANZA Firma Per gli appalti pluriennali andrà calcolata e indicata la sola quota parte dei premi Pagina 4 di 5

5 assicurativi intermediati e dei servizi analoghi eseguiti per ciascuno degli anni del triennio richiesto. Per le imprese che abbiano iniziato l attività da meno di tre anni, i requisiti di cui ai precedenti punti b) e c), devono essere rapportati al periodo di attività [valore complessivo richiesto/n (dove N = tre anni) x anni di attività]. N.B.1) Tale dichiarazione, firmata digitalmente, ai sensi dell art. 38 comma 3 del D.P.R. n. 445/2000, dovrà essere presentata, a pena di esclusione, unitamente a copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore (Rappresentante legale/procuratore) in corso di validità. N.B.2) Tale dichiarazione deve essere prodotta: - in caso di Raggruppamento temporaneo o di consorzio ordinario: da tutte le imprese raggruppate (mandataria e mandanti) e da tutte le imprese consorziate; - in caso di consorzi di cui all art. 34, c. 1, lett. b) e c) del Codice dei contratti: dal consorzio. N.B.3) Nel caso di Raggruppamento Temporaneo di Impresa o di Consorzio ordinario: Il requisito di cui al precedente punto a) deve essere posseduto da ciascuna impresa partecipante al raggruppamento o in caso di consorzio ordinario da tutte le imprese consorziate che partecipano alla gara; il requisito per l ammissione alla gara di cui al precedente punto b) deve essere posseduto cumulativamente. La concorrente Mandataria o, in caso di consorzio, una delle imprese consorziate dovrà possedere almeno l 80% e ciascuna delle Mandanti o delle imprese consorziate rimanenti almeno il 10% del requisito stesso. Il requisito per l ammissione alla gara di cui al precedente punto c) deve essere posseduto cumulativamente. La concorrente Mandataria o, in caso di consorzio, una delle imprese consorziate dovrà possedere almeno l 80% del requisito, compreso l Ente con popolazione non inferiore a ,00 abitanti, e ciascuna delle Mandanti o delle imprese consorziate rimanenti almeno il 10% del requisito stesso. Nel caso di Consorzi di cui all art. 34, c. 1, lett. b) e c) del Codice dei contratti: Il requisito di cui al precedente punto a) deve essere posseduto dal consorzio e dalle imprese indicate come esecutrici del servizio. I requisiti per l ammissione alla gara di cui ai precedenti punti b) e c) devono essere posseduti dal consorzio. Si ricorda che è facoltà dei concorrenti (singoli o associati) presentare la documentazione probatoria a conferma delle dichiarazioni sopra rese, nell apposito campo previsto nella procedura telematica denominato requisiti ex art. 48, già al momento dell offerta, fermo restando che la commissione di gara procederà ad effettuare le verifiche previste dall art. 48 del Codice dei contratti solo nel caso di estrazione del nominativo del concorrente in sede di sorteggio pubblico o nel caso si classifichi primo o secondo nella graduatoria di merito. La mancata produzione anticipata della documentazione a comprova dei requisiti non costituisce causa di esclusione dalla gara. Pagina 5 di 5