MODELLO A DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DEI FORNITORI DI GENOVA PARCHEGGI. Pervenuto il N. iscrizione Attribuito

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1 MODELLO A DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DEI FORNITORI DI GENOVA PARCHEGGI GENOVA PARCHEGGI S.P.A. Ufficio Acquisti Viale Brigate Partigiane GENOVA (GE) RISERVATO A GENOVA PARCHEGGI Protocollo n. Pervenuto il N. iscrizione Attribuito Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il in qualità di della ditta/impresa con sede legale in prov. CAP via nc partita IVA C.F. Tel. Fax DICHIARA di aver preso visione e di accettare integralmente tutte le norme che regolano l istituzione, le modalità di utilizzo ed i meccanismi di aggiornamento dell Albo dei Fornitori di Genova Parcheggi S.p.a.; CHIEDE l iscrizione per le seguenti categorie di lavori, servizi o forniture per i quali dichiara di possedere l iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerente alle categorie di iscrizione, nonché adeguati requisiti economico finanziari e tecnico professionali di cui all allegato XVII del D.lgs 81 del L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7 L8 LAVORI Lavori di manutenzione impianti elettrici Lavori di manutenzione impianti elettronici Lavori di manutenzione impianti climatizzazione Lavori di manutenzione impianti idraulici e idrosanitari Lavori di manutenzione impianti di sollevamento di persone o cose Lavori di manutenzione impianti di protezione antincendio e sicurezza Lavori da fabbro Lavori da vetraio 1

2 L9 L10 L11 L12 L13 L14 L15 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S13 S15 S16 S17 S18 S19 S20 S21 S22 S24 S25 S26 S27 S28 S29 S30 S31 S32 S33 F1 F2 F3 F4 Lavori da falegname Lavori da imbianchino Lavori di muratura Lavori di tipo meccanico-impiantistici (installazione di sbarra automatica, cancelli, ecc.) Lavori di manutenzione di opere e infrastrutture stradali Lavori di segnaletica stradale (sosta, circolazione, etc) Altro (specificare)... SERVIZI Servizi di pulizia Servizi di derattizzazione, disinfestazione Servizi di smaltimento Servizi di archiviazione documentale cartacea Servizi di guardianaggio Servizi di trasloco e facchinaggio Servizi di manutenzione e revisione di estintori, manichette ed impianti antincendio con qualificazione per la sola lett. g) legge n. 46 del 1990 Servizi attinenti l'ingegneria Servizi attinenti l'architettura e la paesaggistica Servizi da geometri Servizi da periti Servizi di responsabile della sicurezza in fase di progettazione e di esecuzione Servizi di collaudo amministrativo, statico e funzionale Servizi finanziari Servizi assicurativi Servizi di sviluppo e programmazione informatica Servizi di comunicazione e marketing Servizio di pubblicazione di bandi di gara Servizi di spedizione ed imbustamento postali Servizi di somministrazione di manodopera Servizi di volantinaggio e "door to door" Servizi di noleggio a lungo termine di autoveicoli e motoveicoli Servizi di manutenzione e revisione autoveicoli, autocarri e motoveicoli Servizi di distribuzione di cibi e bevante mediante distributori automatici e non Servizi di noleggio a lungo termine fotocopiatrici e fax Servizi di telefonia fissa e mobile Servizi di manutenzione aree verdi Servizi di ritiro moneta Servizi di manutenzione segnaletica stradale Altro (specificare) FORNITURE Fornitura di cancelleria Fornitura di prodotti tipografici e litografici Fornitura di prodotti di fotocopisteria Fornitura mobili, arredi ed attrezzature per uffici 2

3 F5 F6 F7 F8 F10 F11 F12 F13 F14 F15 F16 F17 F18 F19 F20 F21 F22 F23 F24 F25 F26 F27 F28 F29 F30 F31 F32 F33 F34 F35 Fornitura Beni per l igiene e la pulizia in genere di locali Fornitura Pubblicazione di Bandi di Gara su quotidiani Fornitura Apparecchiature Informatiche (Hardware e Software) Fornitura Toners per stampanti Fornitura Automezzi, ciclomotori, macchine operatrici in generale Fornitura biciclette e impianti bike sharing Fornitura Accessori per veicoli Fornitura Carburanti e lubrificanti da rete Fornitura Materiali e strumentazioni per l elettricità Fornitura Apparati di allarme, TVCC e controllo remoto Fornitura Beni ed apparecchi per la telefonia fissa e mobile Fornitura Materiale edile in genere Fornitura Beni ed attrezzature per la manutenzione, riparazione, sistemazione e completamento di aree di sosta e relativi impianti Fornitura segnaletica stradale orizzontale e verticale Fornitura Beni ed attrezzature necessari per la manutenzione, sistemazione e completamento di uffici Fornitura Beni costituenti Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) Fornitura Abbigliamento, uniformi e divise Fornitura Batterie e pile Fornitura Rotoli di carta termica per parcometri Fornitura Beni per il trattamento di denaro Fornitura di voucher (gratta e sosta) Fornitura autoparchimetri Fornitura libri e pubblicazioni Fornitura di serramenti e infissi Fornitura di ricambi per biciclette e servizi per il bike sharing Fornitura parcometri e impianti automatizzati per il controllo della sosta Fornitura di estintori, manichette ed impianti antincendio Fornitura di materiale elettrico Fornitura di materiali di utensileria metallica e ferramenta Altro (specificare) A tale scopo, DICHIARA consapevole della responsabilità penale cui potrà andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. n 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento, 1. La Ditta è così esattamente denominata: Lavoratore autonomo Impresa Artigiano Piccola Impresa (fare una x sull ipotesi che ricorre) C.C.N.L. applicato (specificare) Sede operativa (se diversa da sede legale) 3

4 2. Dati anagrafici del/i legale/i rappresentante/i nonché poteri loro conferiti (in particolare per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti i componenti del Consiglio di Amministrazione, muniti di rappresentanza) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 3. Dichiarazione circa l organico Numero medio annuo dei dipendenti in servizio negli ultimi tre anni: 4. Posizione Previdenziale INPS Matricola Azienda sede competente Posizione individuale 5. Posizione Assicurativa INAIL Codice ditta sede competente Posizione ass. territoriale 6. Posizione Assicurativa EDILE (solo per imprese Edili) Codice impresa codice cassa 7. Dichiarazione circa l eventuale Certificazione di Qualità UNI EN ISO 9001 Oggetto: UNI EN ISO 9002 Oggetto: UNI EN ISO 9003 Oggetto: UNI EN ISO e/o successive versioni; Oggetto: Altre 8. La Ditta risulta iscritta nelle Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di con oggetto sociale corrispondente alla/e categorie e/o sottocategorie dichiarate con i seguenti dati: Numero di iscrizione alla C.C.I.A.A. data di iscrizione Numero REA (allego certificato di iscrizione di data non antecedente 6 mesi); 9. (solo per le imprese di autoriparazione) la ditta è anche iscritta nel registro delle imprese esercenti attività di riparazione presso la C.C.I.A.A. di al n. dal ; 10. (solo per le imprese di pulizia, disinfezione, derattizzazione, sanificazione) la ditta è anche iscritta nell albo/registro delle imprese esercenti attività di pulizia presso C.C.I.A.A. di al n. dal ; 11. (solo per le imprese di smaltimento rifiuti) la ditta è iscritta all albo delle imprese che effettuano la gestione dei rifiuti presso la C.C.I.A.A. di al n. dal categoria/e classe, autorizzazione ai sensi del D.Lgs. 22/97 n. ; 12. che nei propri confronti non sussistono situazioni di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/2006 (codice dei contratti pubblici); 4

5 13. di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana; 14. di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori secondo la legislazione italiana; 15. di autorizzare Genova Parcheggi S.p.A. al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (testo unico sulla privacy); 16. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro sui disabili di cui alla L. n n. 68. Con tale dichiarazione deve essere attestata da parte del legale rappresentante l ottemperanza agli obblighi di assunzione (circolare n. 10 del 2003 del Ministero del Lavoro); ovvero: l impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (barrare la parte interessata) : avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15 pur avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35 non ha effettuato alcuna assunzione dopo il (circolari n. 4/2000, n. 41/2000 e n. 79 del Ministero del Lavoro); 17. di non essere assoggettato alla disciplina dell emersione progressiva di cui all art. 1bis comma 14 della legge n. 383, sostituito dall art. 1 della legge n. 266; in alternativa (cancellare la parte che non interessa) di essere assoggettato alla disciplina dell emersione progressiva, di cui alle norme sopra citate, ma che il periodo di emersione si è concluso il ai sensi del D.L. n. 210/ Di aver ottemperato a tutti gli adempimenti previsti in qualità di datore di lavoro ai sensi del D.Lgs. 81/2008 (Testo unico sicurezza sul lavoro). 19. Di impegnarsi ad assolvere a tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della L. 136/2010 e s.m.i. 20. Di essere in possesso di attestazione SOA, in relazione alle seguenti categorie e classifiche di lavori: ovvero: di non essere in possesso di attestazione SOA. Il sottoscritto/a nella sua qualità di dell impresa/ditta sopraindicata, DICHIARA ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 che le dichiarazioni precedentemente riportate corrispondono a verità. Data ( Timbro della ditta e firma del legale rappresentante) Allegati alla presente domanda: 1. fotocopia di un documento di identità del legale rappresentante firmatario in corso di validità. 2. fotocopia del Certificato di Iscrizione alla C.C.I.A.A. 3. copia del DURC in corso di validità 3. fotocopia dell eventuale attestazione SOA 5