CHIEDE DI PARTECIPARE

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1 ALLEGATO A (Marca da bll Eur 16,00) Fac simile Istanza di ammissine di cui all art. 2, Punt 1, del Disciplinare di gara, Busta A) Al Direttre Generale Azienda ULSS 8 Berica Viale Rdlfi, Vicenza ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DI BANDO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE DI DUE COMUNITA ALLOGGIO DI BASE PER PERSONE AFFETTE DA MALATTIA MENTALE DELL AZIENDA U.L.SS. N. 8 BERICA GARA N CIG Il sttscritt... nat a il..... C.F... residente a Prv.... Via..... n.... CAP.. nella sua qualità di..... (se prcuratre allegare cpia della relativa prcura ntarile - GENERALE O SPECIALE - altr dcument da cui evincere i pteri di rappresentanza) dell'impresa/cnsrzi/rti/imprese aderenti a cntratt di rete/geie cn sede in Via..... n.... CAP... Città... Prv.... Cd. Fiscale Impresa P. IVA (se diversa dal cd. fiscale).... Tel Fax Eventuale Referente per la gara (Nme e Cgnme)... Telefn/Cell alla prcedura di gara indicata in intestazine CHIEDE DI PARTECIPARE cme imprenditre individuale vver scietà di cui all art. art. 45, cmma 2 lett. a) del D. Lgs. 50/2016); ppure cme cnsrzi fra scietà cperative di cui alla L. 422/1909, e del d.lgs. del Cap Prvvisri dell Stat n. 1557/1947 e s.m.i., vver cnsrzi previst dalla L. 443/1985, ai sensi dell art. 45, cmma 2 lett. b) del D. Lgs. 50/2016, per i seguenti cnsrziati: - Cnsrziat:. Percentuale/parte dell appalt eseguita: - Cnsrziat:. 1

2 Percentuale/parte dell appalt eseguita: - Cnsrziat:. Percentuale/parte dell appalt eseguita: cme impresa per cnt della quale il Cnsrzi, previst ai sensi dell art. 45, cmma 2 lett. b) del D. Lgs. 50/2016, ha dichiarat di cncrrere ppure cme cnsrzi stabile previst ai sensi dell art. art. 45, cmma 2 lett. c) del D. Lgs. 50/2016, cn l indicazine che cncrre per i seguenti cnsrziati: - Cnsrziat:. Percentuale/parte dell appalt eseguita: - Cnsrziat:. - Percentuale/parte dell appalt eseguita: - Cnsrziat:. - Percentuale/parte dell appalt eseguita: cme impresa per cnt della quale il Cnsrzi stabile, previst ai sensi dell art. 45, cmma 2 lett. c) del D. Lgs. 50/2016, ha dichiarat di cncrrere ppure cme capgrupp/mandataria del RTI.., previst ai sensi dell art. 45 cmma 2 lett. d) del d.lgs. 50/2016, cstituit (cme da mandat cllettiv speciale cn rappresentanza che si allega) cstituend tra le seguenti imprese: - Impresa Capgrupp/Mandataria Percentuale/parte dell appalt eseguita: Percentuale/parte dell appalt eseguita: - Impresa Mandante.. Percentuale/parte dell appalt eseguita: 2

3 ppure cme mandante del RTI, previst ai sensi dell art. 45, cmma 2, lettera d), D.Lgs. n. 50/2016, cstituend tra le seguenti imprese e cn l impegn, in cas di aggiudicazine della gara, di cnferire mandat cllettiv speciale alla mandataria: - Impresa Capgrupp/Mandataria Percentuale/parte dell appalt eseguita: - Percentuale/parte dell appalt eseguita:. - Percentuale/parte dell appalt eseguita: Oppure Cme mandataria del cnsrzi rdinari. ai sensi dell art. 45 cmma 2 lett. e), d.lgs. 50/2016, cstituit cstituend cncrrente per i seguenti cnsrziati: - Cnsrziat:. Percentuale/parte dell appalt eseguita: - Cnsrziat:. - Percentuale/parte dell appalt eseguita: - Cnsrziat:. Percentuale/parte dell appalt eseguita: ppure Cme mandante del cnsrzi cstituend previst ai sensi dell art. 45, cmma 2, lettera e), D.Lgs. n. 50/2016 tra le seguenti imprese e cn l impegn, in cas di aggiudicazine della gara, di cnferire mandat cllettiv speciale alla mandataria: - Impresa Capgrupp/Mandataria Percentuale/parte dell appalt eseguita: - Impresa Mandante 3

4 - Percentuale/parte dell appalt eseguita: - Impresa Mandante - Percentuale/parte dell appalt eseguita: ppure cme Operatre Ecnmic rientrante in un aggregazine tra imprese aderenti ad un cntratt di rete ai sensi dell art. 3, cmma 4-ter, del decret legge 10 febbrai 2009, n. 5, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 9 aprile 2009, n. 33, di cui alla, lettera f), D.Lgs. n. 50/2016, tra le seguenti imprese:.. ppure cme capgrupp/mandataria del GEIE previst ai sensi dell art. 45, cmma 2, lettera g), D.Lgs. n. 50/2016, cstituit (cme da mandat cllettiv speciale cn rappresentanza che si allega) cstituend tra le seguenti imprese: - Impresa Capgrupp/Mandataria Percentuale/parte dell appalt eseguita: Percentuale/parte dell appalt eseguita: - Impresa Mandante.. Percentuale/parte dell appalt eseguita: ppure cme mandante del GEIE, previst ai sensi dell art. 45, cmma 2, lettera g), D.Lgs. n. 50/2016, cstituend tra le seguenti imprese e cn l impegn, in cas di aggiudicazine della gara, di cnferire mandat cllettiv speciale alla mandataria: - Impresa Capgrupp/Mandataria Percentuale/parte dell appalt eseguita: - Percentuale/parte dell appalt eseguita: 4

5 . - Percentuale/parte dell appalt eseguita: Data Timbr dell impresa Firma del Legale Rappresentante (per estes) In cas di RTI, Cnsrzi rdinari e GEIE, di cui alle lettere d), e), ed g) dell art. 45, cmma 2, D.Lgs. 50/2016, già cstituiti, l istanza di ammissine dvrà essere presentata dall impresa mandataria. In cas di RTI, Cnsrzi rdinari e GEIE, di cui alle lettere d), e), ed g) dell art. 45, cmma 2, D.Lgs. 50/2016, nn ancra cstituiti, l istanza di ammissine dvrà essere presentata da tutte le imprese assciande (mandataria e mandanti). In cas di Cnsrzi di cui alle lettere b) e c) dell art. 45, cmma 2, D.Lgs. 50/2016, l istanza di ammissine dvrà essere presentata dal Cnsrzi e dalle Cnsrziate esecutrici dell appalt. 5