ALLEGATO A - ISTANZA DI AMMISSIONE

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1 ALLEGATO A - ISTANZA DI AMMISSIONE PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA CONCESSIONE DI COSTRUZIONE E GESTIONE DI IMPIANTO DI CREMAZIONE PER SALME CON ANNESSA SALA DEL COMMIATO PRESSO IL CIMITERO NUOVO DI SERRAVALLE SCRIVIA Avvertenze: 1. Il presente documento forma parte integrante e sostanziale del bando di gara a cui è allegato. 2. Si ricorda che, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, verranno applicate, ai sensi dell articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative ai contratti pubblici. 3. In osservanza di quanto disposto dall'articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), il Comune di Serravalle Scrivia, in qualità di Titolare del trattamento dei dati personali, fornisce le seguenti informazioni: a. I dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla procedura, disciplinata dalla legge, per l affidamento di servizio di lavori pubblici. b. Il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria. A tale riguardo, si precisa che: per i documenti e le dichiarazioni da presentare ai fini dell ammissione alla gara, la Ditta concorrente è tenuta a rendere i dati e la documentazione richiesta, a pena di esclusione dalla gara medesima; per i documenti da presentare ai fini dell eventuale aggiudicazione e conclusione del contratto, la Ditta che non presenterà i documenti o non fornirà i dati richiesti, sarà sanzionata con la decadenza dall aggiudicazione e con l incameramento della garanzia di cui all articolo 30 della legge 11 febbraio 1994, n. 109, e successive modificazioni ed integrazioni. c. i dati forniti possono essere trattati dal Responsabile e dagli Incaricati: d. i dati stessi saranno comunicati: a tutti i soggetti aventi titolo, ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241, e successive modificazioni ed integrazioni e della legge 8 giugno 1990, n. 142, e successive modificazioni ed integrazioni; ai soggetti destinatari delle comunicazioni e della pubblicità previste dalla legge in materia di lavori pubblici. e. il trattamento sarà effettuato da soggetti appositamente incaricati, con l'utilizzo di procedure informatizzate, in grado di tutelare e garantire la riservatezza dei dati forniti, e nei modi e limiti necessari per perseguire le predette finalità; f. I dati ed i documenti saranno rilasciati agli organi dell autorità giudiziaria che ne facciano richiesta nell ambito di procedimenti a carico delle ditte concorrenti. g. gli interessati possono avvalersi dei diritti di cui all'articolo 7 del citato Codice e in particolare il diritto di ottenere la conferma del trattamento dei propri dati personali, di chiederne la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Responsabile del trattamento; h. Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Servizio Governo del Territorio e LL.PP. 1

2 Spett.le COMUNE DI SERRAVALLE SCRIVIA VIA BERTHOUD, SERRAVALLE SCRIVIA (AL) OGGETTO: Istanza di ammissione e relative dichiarazioni per la partecipazione al pubblico incanto per l affidamento della concessione per COSTRUZIONE E GESTIONE DI IMPIANTO DI CREMAZIONE PER SALME CON ANNESSA SALA DEL COMMIATO PRESSO IL CIMITERO NUOVO DI SERRAVALLE SCRIVIA Avvertenza: in caso di RTI costituiti, RTI costituendi ovvero di consorzi, ovvero società consortili ovvero GEIE la presente domanda di partecipazione, deve essere compilata e sottoscritta a pena di esclusione, separatamente e su documenti autonomi: o In caso di RTI costituito: una domanda per la mandataria e una domanda per ciascuna mandante o In caso di RTI costituendo: una domanda per la mandataria e una domanda per ciascuna mandante o In caso di consorzi: una domanda per il consorzio e una domanda per ciascun consorziato esecutore o In caso di società consortili: una domanda per la società e una domanda per ciascun socio esecutore o In caso di GEIE: una domanda per il GEIE e una domanda per ciascun operatore esecutore Il sottoscritto... nato a... il... residente nel Comune di... Provincia... Stato... Via/Piazza... in qualità di... della Ditta... con sede nel Comune di... Provincia... Stato... Via/Piazza... con codice fiscale numero... e con partita I.V.A. numero... 2

3 telefono... fax... pec... codice di attività dell azienda... con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta, c h i e d e di essere ammesso alla procedura aperta indicato in oggetto, a cui intende partecipare (barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione della Ditta concorrente) : o imprenditore individuale, anche artigiano, o società commerciale; o società cooperativa; o consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro, di cui alla lettera b) dell Art. 34, comma 1, del DLgs 163/2006 e smi; o consorzio fra imprese artigiane, di cui alla lettera b) dell Art. 34, comma 1, del DLgs 163/2006 e smi; o consorzio stabile, di cui alla lettera c) dell Art. 34, comma 1, del DLgs 163/2006 e smi; o capogruppo mandataria di un raggruppamento temporaneo di concorrenti, di cui alla lettera d), ovvero di un consorzio, di cui alla lettera e), o di un GEIE, di cui alla lettera f), dell Art. 34, comma 1 del DLgs 163/2006 e smi, di tipo orizzontale/verticale già costituito/da costituirsi, fra le imprese ; o mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti, di cui alla lettera d), ovvero di un consorzio, di cui alla lettera e), o di un GEIE, di cui alla lettera f), dell Art. 34, comma 1 del DLgs 163/2006 e smi, di tipo orizzontale/verticale già costituito/da costituirsi, fra le imprese... 3

4 ...; o operatore economico, ai sensi dell articolo 3, comma 22, del DLgs 163/2006 e smi, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese; Con espresso il riferimento alla Ditta che rappresenta e a corredo dell'istanza per la partecipazione alla gara in oggetto. Consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative all affidamento di contratti pubblici, d i c h i a r a ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n 445, a. di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; c. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; d. l inesistenza delle situazioni indicate all art. 38, comma 1, lettera f), del DLgs 163/2006; e. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; f. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 4

5 g. che non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, del DLgs 163/2006 e smi, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; h. barrare la casella che interessa: h1. di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) h2. di aver ottemperato alle previsioni della legge n. 68/1999 che disciplina il diritto dei lavori dei disabili (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) i. di non essere destinatari della sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del D.L n. 223, convertito, con modificazioni dalla legge n. 248; j. che non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, del DLgs 163/2006 e smi, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA k. barrare la casella che interessa: k1 di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun partecipante alla procedura di gara in oggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; k2 di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; k3 di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, ma di aver formulato autonomamente l'offerta; indica di seguito i concorrenti con cui sussiste tale situazione: l. l osservanza, all interno della propria azienda, degli obblighi previsti dal D.lgs 81/2008 e smi, in materia di tutela della salute dei lavoratori sui luoghi di lavoro; 5

6 m. che la ditta mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: 1. INPS: sede di..., matricola n...,posizione contributiva: (datore di lavoro, lavoratore autonomo, gestione separata committente associante, gestione separata titolare di reddito di lavoro autonomo, di Arte e professione); Avvertenza: nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte 2. INAIL: sede di..., matricola n...; Avvertenza: nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte 3. Cassa Edile di..., matricola n...; Avvertenza: nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte 4. e di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 5. Numero dipendenti:... (da 1 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100- oltre 100); 6. CCNL applicato al personale dipendente: n. di aver preso esatta cognizione della natura dei lavori e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla loro esecuzione; o. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara e nel disciplinare; p. di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; q. di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativa alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo di esecuzione del contratto; r. di avere nel complesso preso conoscenza della natura del contratto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, 6

7 remunerativa l offerta economica presentata; s. che l indirizzo , sempre attivo, al quale va inviata l eventuale richiesta di documentazioni ed informazioni, ovvero eventuali comunicazioni o scambi di corrispondenza, ad esclusione della comunicazione di cui all Art. 79, comma 5 bis, del DLgs 163/06 e smi, è il seguente ; t. che non risultano a carico della Società contratti precedentemente stipulati aventi ad oggetto servizi analoghi a quello oggetto del bando di gara, risolti per inadempimenti contrattuali della Ditta concorrente. u. di essere informati, che, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa (nel caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettere b) e c) del DLgs 163/2006) v. che il consorzio concorre per i seguenti consorziati: dando atto che relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma. (nel caso di costituendi raggruppamenti di imprese o di consorzi ordinari di concorrenti) w. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi ordinari o GEIE; x. che l impresa, in caso di affidamento della concessione, dichiara di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136, ed a tal fine si impegna: - ad utilizzare uno o più conti correnti bancari o postali, accesi presso banche o presso la Società Poste Italiane spa, dedicati alla commessa pubblica per i movimenti finanziari relativi alla gestione del presente affidamento; - a comunicare al Comune gli estremi identificativi dei conti correnti di cui al punto precedente, nonché le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi, entro sette giorni dalla loro accensione; - a prevedere nei contratti che saranno sottoscritti con imprese a qualsiasi titolo interessate a servizi/forniture/lavori oggetto della presente gara, quali ad esempio appaltatori/subcontraenti, la clausola con la quale ciascuno di essi assume gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla citata legge, a pena di nullità assoluta dei contratti stessi; - se ha notizia dell inadempimento agli obblighi di tracciabilità finanziaria da parte dei soggetti di cui al precedente punto, a risolvere immediatamente il rapporto contrattuale con la controparte, 7

8 informando contestualmente sia l Istituzione che la Prefettura-Ufficio del Governo competente; y. di essere consapevole che ai fini di verificare l applicazione della norma in materia di Tracciabilità dei flussi finanziari, il Comune potrà richiedere al concessionario copia dei contratti di cui agli affidamenti di cui sopra, e si impegna a provvedere ad adempiere alla richiesta entro i termini che verranno dati; z. di essere a conoscenza che il Comune risolverà il contratto in tutti i casi in cui le transazioni siano eseguite senza avvalersi di banche o della società Poste Italiane spa; aa. di essere informati, che, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; Data Firma leggibile Avvertenza: L istanza deve essere, a pena di esclusione, sottoscritta dal legale rappresentante. Potrà essere sottoscritta anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va trasmessa la relativa procura. In ogni caso, all istanza dovrà essere allegato valido documento di identità del sottoscrittore. Nel caso di partecipazione in raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, l istanza di cui sopra deve essere formulata e prodotta, a pena di esclusione dalla partecipazione, da ciascun partecipante al raggruppamento. 8

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