RM cardiaca: può sostituire la CVG nella diagnosi eziologica di cardiopatia dilatativa?

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Gianmaria Volpe
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1 RM cardiaca: può sostituire la CVG nella diagnosi eziologica di cardiopatia dilatativa? Dott. Nicola Giunta Ospedale Civico-Palermo Valderice, 2 ottobre 2015

2 Cardiomiopatia dilatativa Eziologia ischemica O Angina o equivalenti, ECG, alterazioni cinesi O Necrosi estesa, rimodellamento O Miocardio «ibernato» O Rivascolarizzazione O Prognosi peggiore se non rivascolarizzata Eziologia non ischemica O Ipertensione, valvulopatie, aritmie O «infiammatoria» O «idiopatica» O Familiare O Terapia medica ottimizzata, CRT

3 A) CMD senza sospetta eziologia ischemica O CVG: escludere coronaropatia rilevante O Possibile estesa ibernazione? O Rischio procedurale, costi

4 ESC CHF guidelines 2012 ACC/AHA CHF guidelines 2013

5 Limiti della CVG (1) O Assenza di coronaropatia angiografica non esclude coronaropatia o danno miocardico ischemico Da: Assomull et al. - Circulation. 2011;124:

6 Limiti della CVG (2) O Possibile malattia coronarica «incidentale», non correlata o proporzionata a disfunzione miocardica Da: Assomull et al. - Circulation. 2011;124:

7 Limiti della CVG (3) O La CVG non ci informa sullo «stato di salute» del miocardio e sul possibile recupero funzionale dopo rivascolarizzazione Da: Hamilton e Craig - Circulation. 2012;125:e1041

8 ESC CHF guidelines 2012 ACC-AHA CHF guidelines 2013

9 Potenziale diagnostico della RM cardiaca: studio funzione e volumi «Gold standard» per studio morfologia, volumi ventricolari, FE, spessori, massa, cinesi (apice, VDx)

10 Caratterizzazione tissutale: edema Sequenze «pesate» in T2 Sede e distribuzione dell edema

estensione e «pattern» del LGE LGE subendocardico o

11 Caratterizzazione tissutale: LGE («necrosi/fibrosi») Accumulo mdc in fase tardiva (>8 min) Sede, distribuzione, estensione e «pattern» del LGE LGE subendocardico o transmurale: ischemico; LGE subepicardico o intramiocardico: non ischemico

12 RM cardiaca da stress Perfusione «first pass» Vitalità

13 Vitalità miocardica in RM O Alterazione cinesi senza «cicatrice» O Estensione cicatrice (LGE): <50% dello spessore di parete O Spessore TD parete O Recupero cinesi con dobutamina bassa dose (stress-mr) Da Romero et al. J Am Coll Cardiol Img 2012; 5:

14 RM coronarica - esame di seconda scelta - solo malattia prox - risultati incostanti

15 In 100 pz. con CHF recente, FE <40% e senza sospetto clinico di CAD, la RM cardiaca con studio LGE ha mostrato: - Sensibilità 86% - Specificità 92% - VPN 96% nella diagnosi di CAD Soriano et al. - European Journal of Echocardiography (2009) 10,

16 120 pz. con CHF < 6 mesi: LGE-CMR (+CAMR) ha sensibilità del 100%, specificità del 96%, e accuratezza diagnostica del 97% (abbinando anche lo studio coronarico con RM) VPN 100% Da Assomull et al. - Circulation. 2011;124:

17 Letter by Hamilton-Craig et al Regarding Article, Role of Cardiovascular Magnetic Resonance as a Gatekeeper to Invasive Coronary Angiography in Patients Presenting With Heart Failure of Unknown Etiology O Esiste certamente un gruppo di pazienti con severa disfunzione ventricolare sinistra, assenza di LGE (ibernazione globale ) e sottostante severa coronaropatia. Questi sono i pazienti che beneficiano maggiormente della rivascolarizzazione e, se non diagnosticati, hanno la prognosi peggiore.

18 B) CMD con sospetta eziologia O CVG: rivascolarizzare, migliorare la funzione ventricolare, la qualità di vita e la prognosi O Forte sospetto di CAD O Emodinamicamente instabili o con arresto cardiaco O Recente peggioramento FE (CAD nota) ischemica

19 CMR imaging assessing viability in patients with chronic ventricular dysfunction due to coronary artery disease: a meta-analysis of prospective trials Romero et al. - JACC Cardiovasc Imaging May;5(5): O O Analizzati 24 trial sullo studio della vitalità miocardica con RM cardiaca (totale 698 pazienti) Tre parametri predittivi di ripresa funzionale dopo rivascolarizzazione: 1. LGE <50% di spessore della parete 2. spessore telediastolico 3. risposta a dobutamina bassa dose Sens Spec VPP VPN LGE 95% 90% EDT DB 91% 93% LGE: estensione <50% EDT: spessore TD <6 mm DB: recupero cinesi con dobutamina bassa dose

20 In pazienti con disfunzione V. sin. suggestiva di CAD la RM cardiaca è uno strumento efficace per predire la risposta funzionale dopo rivascolarizzazione e guidare la strategia (approccio «miocardio-centrico») Nagel e Schuster Editorial Comment. JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING VOL. 5, NO. 5, 2012

21 Conclusioni O In pazienti con CMD senza segni di ischemia la RM cardiaca può essere un esame di prima scelta per la diagnosi eziologica (anche «costeffective») O In pazienti con CMD da sospetta eziologia ischemica la RM può essere utile per completare la diagnosi e guidare la strategia di rivascolarizzazione O Evidenza in crescita ma ancora non univoca O La scarsa disponibilità della metodica è un problema reale nella pratica clinica

22 Grazie per l attenzione

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