1) Catetere venoso periferico 2) Catetere venoso centrale 3) Accesso intraosseo

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1 Cenni di base sull accesso venoso intraosseo In condizioni di emergenza in presenza di un paziente che necessita di terapia endovenosa (shock, emorragia, arresto cardiaco) o anche solamente di un accesso per induzione endovenosa di anestesia (es: gestione delle vie aeree), esistono tre possibilità: 1) Catetere venoso periferico 2) Catetere venoso centrale 3) Accesso intraosseo Nel caso in cui l accesso venoso periferico sia di difficile o impossibile posizionamento, l accesso intraosseo consente di iniziare una infusione endovenosa in breve tempo, molto inferiore al tempo di posizionamento di un accesso venoso centrale. Cenni storici L accesso intraosseo fu per la prima volta proposto da Drinker e Lund nel 1922 che utilizzarono la via sternale per somministrare estratto di fegato a pazienti adulti affetti da anemia perniciosa, descrissero il midollo osseo come una vena non collassabile. Fu successivamente utilizzato negli anni 1940 su alcune serie di pazienti pediatrici prevalentemente affetti da disidratazione gastroenterica per somministrare fluidi e sangue utilizzando l accesso tibiale prossimale. Venne utilizzato fino ai primi anni 50 per poi cadere in disuso con il migliorare e diffondersi delle tecniche di posizionamento degli accessi venosi centrali e periferici (comparsa delle cannule in materiali plastici). All inizio degli anni 80 l accesso intraosseo venne recuperato come accesso di emergenza durante le manovre di rianimazione pediatrica. Dal 1986 viene citato nelle linee guida di rianimazione pediatriche. Bisogna però attendere il 2005 per la sua introduzione nelle linee guida di rianimazione cardiopolmonare degli adulti (linee guida AHA) in caso di fallimento nel posizionamento di un accesso venoso periferico, in sostituzione alla somministrazione endotracheale. A partire dall ambito del trattamento dell arresto cardiaco l accesso intraosseo è stato nel corso degli anni 2000 progressivamente recuperato e consigliato in molteplici situazioni di emergenza (trauma grave, contesti bellici, shock di varia origine) nelle quali si renda necessaria la rapida somministrazione di farmaci e fluidi ed un accesso periferico non sia facilmente reperibile. Tutte le survey recenti evidenziano però come, nonostante l indicazione della letteratura e delle varie linee guida di emergenza, l accesso intraosseo rimanga largamente sottoutilizzato per ignoranza della tecnica e non disponibilità dei materiali. Anatomia Le caratteristiche anatomiche dell osso rendono l accesso intraosseo via venosa ideale per iniziare il trattamento in condizioni di shock nelle quali l accesso venoso periferico risulta difficile. Il midollo osseo è altamente vascolarizzato ed è connesso al sistema vascolare centrale attraverso numerosi canali venosi midollari. Il midollo osseo è contenuto in cavita circondate da spessa corticale ossea e suddiviso in spazi da una fitta trabecolatura, questa caratteristica rende il midollo una vena incollassabile anche in situazioni di shock e grave ipovolemia. La presenza delle trabecole determina però una importante resistenza al flusso che procede dal il midollo alla circolazione sistemica rendendo necessario l uso di sacche a pressione per raggiungere flussi infusionali soddisfacenti. A pressione, l accesso intraosseo permette l infusione rapida di farmaci ed elevata quantità di liquidi in condizioni di emergenza.

2 Indicazioni L indicazione all uso è ogni situazione di emergenza adulta e pediatrica in cui l accesso venoso periferico non è facilmente posizionabile. Può essere utilizzato per somministrazione di farmaci, infusione di liquidi e prelievo ematico venoso. Le situazioni cliniche di maggior utilizzo sono la rianimazione cardiopolmonare adulta e pediatrica, lo shock settico pediatrico e l ipovolemia traumatica. Controindicazioni La principali controindicazione è la frattura ossea e l infezione cutaneo o ossea nel sito di inserzione scelto. Questi elementi se presenti dovrebbero condurre alla scelta di un sito alternativo. Si sottolinea in particolare come la presenza di una frattura determina lo stravaso extraosseo dei liquidi infusioni nel midollo e la completa inefficacia dell infusione intraossea stessa. Sistemi di accesso intraosseo Si dividono in sistemi manuali e sistemi semi automatici. I sistemi manuali sono costituiti da aghi di grosso calibro dotati di mandrino metallico rimuovibile antiostruzione, sono sistemi derivati dagli aghi per biopsia midollare. I più diffusi in commercio sono: - l ago di Dieckmann modificato e - l ago di Jamshidi. Entrambi sono utilizzabili sia per bambini che per adulti. I sistemi semiautomatici sono sistemi provvisti di meccanismi meccanici che facilitano l ingresso automatico nello spazio intraosseo. In commercio sono disponibili: - il sistema FASTx utilizzabile unicamente per via sternale il sistema BIG (Bone Injection Gun) - il sistema EZ-IO, unico riutilizzabile. I primi due sistemi sono meccanismi a scatto, l ago viene poggiato perpendicolarmente sul sito di inserzione scelto, la pressione del dito fa scattare un meccanismo a molla che spinge l ago nell osso. Il sistema EZ-IO è costituito da un trapano a batteria che se azionato avvita l ago nell osso fino alla profondità desiderata. Tecnica e siti di posizionamento La procedura deve essere eseguita con tecnica sterile (guanti, telino e disinfezione cutanea) per ridurre il rischio di osteomieliti o celluliti. Per la sterilizzazione cutanea è consigliata clorexidina alcolica al 2%. Nella storia dell accesso intraosseo sono stati considerati ed utilizzati numerosi siti di inserzione. Il sito ideale dovrebbe possedere : corticale ossea sottile, cavità midollare larga, superficie di inserzione piatta, facilità individuazione tramite reperi anatomici, facilità di accesso in condizioni di emergenza. Al momento i siti utilizzati e consigliati sono 4 (8 siti anatomici se consideriamo la bilateralità di ognuno), per la tecnica di posizionamento e l individuazione esatta del sito fare riferimento al materiale iconografico allegato. - Omero prossimale - Femore distale - Tibia prossimale - Tibia distale

3 Lo via sternale è sostanzialmente abbandonata ad eccezione dei contesti militari Nato in cui è molto diffuso il sistema FASTx. Omero prossimale: l ago deve essere inserito a livello della testa omerale in direzione del processo coracoideo della scapola, la manovra è facilitata se il braccio viene flesso ed intraruotato. L ago non dovrebbe essere inserito internamente alla grande tuberosità omerale per evitare lesioni al tendine del bicipite brachiale. L inserzione omerale è poco dolorosa e garantisce flussi infusionali più elevati ed assorbimento più rapido rispetto ai siti di puntura degli arti inferiori, queste caratteristiche lo rendono al momento il sito preferibile in emergenza negli adulti Femore prossimale: l ago deve essere inserito sulla linea mediale del femore alcuni cm al di sopra della rotula, è un possibile sito di inserzione pediatrico Tibia prossimale: in assoluto il sito di puntura fino ad ora più utilizzato per adulti e bambini, l ago deve essere inserito a livello della tibia prossimale 2 cm al di sotto della tuberosità tibiale ed 1-2 cm medialmente, al centro della porzione piatta dell osso. Il sito è accessibile anche in pazienti obesi e permette una elevata probabilità di successo anche da parte di operatori non esperti. Tibia distale: il sito di puntura è a livello del malleolo tibiale mediale, 2 cm sopra la tuberosità del mallolo, va riservato ad adulti obesi nei quali non sono identificabili siti alternativi. L inserzione dell ago è poco dolorosa, è comunque consigliata anestesia locale nei pazienti coscienti, è invece molto dolorosa l infusione di fluidi e farmaci attraverso l ago (per l impatto del flusso sulle trabecole ossee), è consigliato far precedere l infusione intraossea da un bolo di mg di lidocaina, nel caso ovviamente che il paziente sia cosciente. L inizio dell infusione deve essere preceduta da un flush di circa 10 ml per rompere la resistenza delle trabecole ossee, senza il flush iniziale il flusso infusionale rimane molto basso. L ago seppur stabile se infisso correttamente, andrebbe stabilizzato ulteriormente con una medicazione adesiva che dovrebbe comprendere anche il primo tratto del deflussore per evitare trazioni indesiderate. Conferma del corretto posizionamento dell ago Il posizionamento corretto dell ago all interno della midollare ossea è confermato da: - improvvisa perdita di resistenza al momento dell inserzione, -capacità dell ago di rimanere infisso nell osso senza supporto, - possibilità di aspirare facilmente sangue dall ago con una siringa, -assenza di rigonfiamento sottocutaneo dopo infusione di alcuni ml di liquido, - bassa resistenza al flusso dopo inizio dell infusione. Utilizzo dell accesso intraosseo L accesso intraosseo può essere utilizzato come via infusionale o come via di iniezione di farmaci. L utilizzo di sacche a pressione permette di raggiungere velocità infusionali elevate. Se la sacca è gonfiata a 300 mmhg il flusso sia dalla tibia prossimale sia dall omero può raggiungere i 150 ml\min. Può anche essere utilizzato per aspirare campioni di sangue da analizzare. I valori di sodio, magnesio, calcio, lattati, Hb, glucosio, Ph e PaCo2 sono sovrapponibili a quelli di un qualsiasi campione venoso. Il potassio tende ad essere lievemente sovrastimato rispetto al campione venoso ev. Il campione di sangue dovrebbe però essere prelevato prima dell inizio dell infusione che potrebbe diluire il sangue ed alterare i valori.

4 Il campione ematico ha maggiore attendibilità nei pazienti con circolazione spontanea infatti nei pazienti in arresto cardiaco il prelievo del campione ematico potrebbe essere difficoltoso, ed i valori ematici alterati dal basso flusso ematico e dalla stasi venosa all interno dell osso. Farmacocinetica dei farmaci dopo iniezione intraossea Sono stati testati con sicurezza molti farmaci attraverso la via infusionale intraossea, in linea teorica ogni farmaco che può essere iniettato endovena può essere somministrato anche per via intraossea. I farmaci più utilizzati in emergenza rimangono comunque quelli vasoattivi. Occorre ricordare che ogni bolo di farmaco va fatto seguire da una infusione a pressione o da un flush di 10 ml per essere lavato via dalla midollare ossea e spinto nella circolazione venosa. Gli studi su modelli animali hanno evidenziato come il picco di concentrazione massima ematica di un farmaco iniettato ev è temporalmente simile a quello di una iniezione intraossea, i siti di iniezione sottodiaframmatica (tibiale) hanno un ritardo di picco maggiore rispetto a quelli sopradiaframmatici (sterno, omero). Complicazioni Le complicazioni sono rare e riguardano meno dell 1% di tutti i posizionamenti. La più comune complicazione è la sindrome compartimentale dell arto successiva a stravaso extraosseo sottocutaneo dell infusione. Altre complicazioni comprendono osteomieliti, celluliti, ascessi cutanei in genere associate ad utilizzo prolungato della via intraossea, utilizzo che non dovrebbe mai superare le 24 ore. Le complicazioni più gravi descritte sono le lesioni cardiache ed aortiche conseguenti a puntura sternale con aghi da prelievo bioptico osseo. Oggi l utilizzo di specifici device (FASTx) ha azzerato le complicanze gravi che appartengono ormai all era pionieristica della tecnica. Nessun lavoro descrive una embolia grassosa successiva all utilizzo della tecnica intraossea. Rimozione Il sistema va rimosso applicando una siringa al cono dell ago e trazionando con movimento rotatorio a vite fino alla fuoriuscita dell ago stesso dall osso e dalla cute. Velocità di apprendimento La velocità di apprendimento della tecnica è alta. La quota di successo al primo tentativo utilizzando trapano EZ-IO su paziente senza formazione pratica è compresa in letteratura tra il 65% ed il 97%. Dopo formazione integrata teorica (lezioni più video) e pratica su modellino la percentuale di successo descritta con EZ-IO è dell 84% al primo tentativo e del 97% al secondo tentativo, La percentuale di successo con ago manuale è del 93%. Conclusioni La tecnica di accesso intraosseo, inizialmente riservata ai contesti pediatrici ed oggi estesa agli adulti, è una scelta alternativa all accesso endovenoso in situazioni di emergenza. E consigliato in situazioni di arresto cardiaco, trauma, shock e più in generale per ogni paziente che richiede una somministrazione urgente di

5 farmaci e liquidi ed ha difficoltà nel posizionamento di un accesso venoso periferico. Le controindicazioni sono scarse in numero e gravità e sono disponibili diversi siti anatomici di potenziale posizionamento. La tecnica di inserzione è facile e può essere appresa con una elevata probabilità di successo dopo un corso di formazione di breve durata. La conoscenza e disponibilità di questa tecnica è ormai indispensabile in contesti di emergenza.