INFORMAZIONI GENERALI E DATI PERSONALI Modulo A1 DA LEGGERE ATTENTAMENTE: NOTE INFORMATIVE IMPORTANTI

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1 INFORMAZIONI GENERALI E DATI PERSONALI Modulo A1 Nome Ospite Età Nazionalità Prenotazione n. cabina n. Nave Data di partenza DA LEGGERE ATTENTAMENTE: Costa Crociere cerca per quanto possibile di soddisfare tutte le esigenze dei passeggeri affinché questi possano sfruttare appieno i servizi offerti dalle sue navi. In alcune situazioni, tuttavia, laddove una specifica necessità personale rischi di entrare in conflitto con determinate esigenze di sicurezza, Costa Crociere si riserva il diritto di non consentire il viaggio anche se provvista di adeguate strutture di supporto e assistenza. Le informazioni seguenti sono necessarie affinché Costa Crociere sia messa a conoscenza di particolari esigenze medico-sanitarie del passeggero, e devono essere raccolte al momento della prenotazione. 1 Ha acquistato il trasferimento aereo attraverso Costa Crociere? SÌ NO Ha abbinato un soggiorno prima o dopo la crociera attraverso Costa Crociere? SÌ NO Solo in caso affermativo saranno effettuate le opportune segnalazioni per servizi corrispondenti. NOTE INFORMATIVE IMPORTANTI Il Direttore o il Dipartimento Sanitario può richiedere, se lo ritiene necessario, documentazione o specifica autorizzazione medica al viaggio. Si raccomanda di portare con sé copia dei referti medici personali (elettrocardiogramma, elenco medicinali, ecc.) onde permettere a Costa Crociere di fornire, se necessario, adeguata assistenza sanitaria nel corso del viaggio. Si ricorda di unire al proprio bagaglio a mano le medicine necessarie in quantità adeguata all intera durata della crociera. Ricordiamo che nel caso in cui il trattamento specifico comporti la somministrazione di farmaci per endovena, l Ospite dovrà richiedere al proprio cabinista un contenitore adeguato per lo smaltimento di siringhe o aghi. IMPORTANTE Le infermerie a bordo delle navi Costa dispongono di infrastrutture molto limitate. Se in questo momento si sta sottoponendo a trattamenti medici o la propria condizioni di salute richiede uno specifico trattamento a bordo, è necessario fornire a Costa Crociere la più ampia quantità di informazioni dettagliate in merito onde consentire un periodo di tempo sufficiente per valutare approfonditamente la richiesta. Le informazioni suddette, raccolte dal nostro agente di prenotazione, saranno inviate direttamente al nostro dipartimento sanitario, dove saranno esaminate in via del tutto riservata. Compilare e restituire il presente modulo alla propria Agenzia di viaggio. Le informazioni in oggetto dovranno pervenire a Costa Crociere Spa entro 3 gg. lavorativi dalla data di conferma prenotazione. Nota per Agenzia di viaggio: Inviare compilato utilizzando il tool Chiedi in C-Extra (Ospiti con Esigenze Speciali) o tramite fax al numero I presenti moduli devono essere compilati ed inviati ai nostri uffici solo se accompagnati dal Modulo INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI debitamente compilato e firmato dall ospite. Firma del passeggero Data 1 Fare riferimento alle Condizioni Generali riportate nella nostra brochure annuale

2 DICHIARAZIONE DEL MEDICO Modulo A3 Nome Ospite Prenotazione n. Nave Data di partenza Da compilare a cura del Suo medico Le seguenti informazioni possono essere utilizzate per determinare l idoneità del passeggero di cui sopra ed esaminate alla luce delle limitate infrastrutture mediche a bordo della nave. VI PREGHIAMO DI COMPILARE IN MODO CHIARO E LEGGIBILE Diagnosi in dettaglio e dichiarazione di condizione di salute idonea per viaggiare: Elenco di tutti i medicinali: Problematiche o complicazioni che possono verificarsi nel corso della crociera: Il paziente utilizza protesi (in caso affermativo, indicare il tipo)? Certifico che il/la Sig./Sig.ra è in condizioni di salute idonee a viaggiare. RESTITUIRE A: (a cura dell Agenzia di viaggi) Inviare compilato utilizzando il tool Chiedi in C-Extra (Ospiti con Esigenze Speciali) o tramite fax al numero DATI DEL MEDICO Nome: Indirizzo: Telefono: Fax: Firma e Timbro:

3 OSPITI CON ALLERGIE Modulo A9 (E necessario allegare Dichiarazione del Medico Modulo A3) È allergico a determinate sostanze? SÌ NO Si tratta di un allergia che comporta rischi mortali? SÌ NO Indicare se si tratta di un'allergia per contatto o per ingestione La invitiamo a elencare qui sotto le sostanze alle quali è allergico: Se segue una dieta particolare, la invitiamo di indicarla qui sotto: La invitiamo a portare con sé tutti i medicinali che permettano di fronteggiare l insorgere di un eventuale allergia a seguito di accidentale contatto o ingestione della sostanza. IN CASO DI ALLERGIA AL NICKEL L OSPITE DEVE PORTARE CON SE LE STOVIGLIE CHE USA ABITUALMENTE IN QUANTO QUELLE PRESENTI A BORDO POSSONO CONTENERE PERCENTUALI DI NICKEL IMPORTANTE: La invitiamo a contattare il Maitre d al momento dell imbarco per concordare la sua dieta a bordo.

4 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI Ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno Codice sulla Privacy (di seguito il Codice ), Costa Crociere La informa che i dati personali e sensibili, idonei a rivelare il Suo stato di salute (qui di seguito "Dati"), da Lei direttamente forniti durante la prenotazione e/o acquisto del pacchetto turistico ovvero altrimenti acquisiti per effetto o in occasione della Sua crociera saranno oggetto di trattamento nel rispetto del citato Codice. Il trattamento dei Suoi dati avrà luogo sia con modalità cartacea che con modalità elettroniche, in modo da garantirne l integrità e la riservatezza mediante l adozione dei più avanzati strumenti di sicurezza, per le seguenti finalità: a) conclusione, gestione ed esecuzione dei rapporti contrattuali fra Lei e Costa Crociere; b) per determinare la Sua idoneità ad effettuare una crociera alla luce delle limitate infrastrutture mediche a bordo della nave, nonché per motivi di sicurezza; c) ai fini dello svolgimento dell attività di assistenza sanitaria integrativa, nonché dell erogazione delle relative prestazioni e servizi da Lei richiesti; c) finalità connesse all esecuzione di obblighi di legge, regolamenti, normative nazionali e comunitarie nonché derivanti da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge. I Dati potranno essere comunicati, esclusivamente per le finalità di cui sopra, alle seguenti categorie di soggetti: - persone, società, associazioni o studi professionali che prestino servizi o attività di assistenza e consulenza a favore di Costa Crociere; - soggetti cui la facoltà di accedere ai dati sia riconosciuta da disposizioni di legge e di normativa secondaria o da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge, fra cui le autorità portuali dei luoghi di sbarco. Sempre per le indicate finalità i dati potranno essere trasferiti all'estero a Società terze appartenenti o non appartenenti alla Unione Europea. Il conferimento dei dati sensibili si rende necessario per soddisfare le Sue particolari esigenze medico-sanitarie e per l esecuzione del contratto; l'eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare l impossibilità per Costa Crociere ad ottemperare ad alcuni obblighi contrattuali e/o l impossibilità per Lei a partecipare alla crociera. La informiamo altresì che Lei potrà esercitare, mediante richiesta a Costa Crociere, i diritti di cui all'art. 7 del Codice, che conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal Titolare la conferma dell esistenza di propri dati personali; di avere conoscenza dell origine dei dati nonché della logica e delle finalità del Trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. L elenco completo ed aggiornato dei Responsabili è disponibile presso la sede di Costa Crociere. Titolare del Trattamento è Costa Crociere S.p.A., con sede legale in Genova, Piazza Piccapietra 48. Per il trattamento dei Suoi dati sanitari e di eventuali altri dati di natura sensibile, ove strettamente necessari per l erogazione di prestazioni e servizi, l articolo 23 comma 3 del Codice richiede una Sua specifica manifestazione di consenso come da modulo allegato.

5 Consenso dell interessato al trattamento dei propri dati sensibili Il/la sottoscritto/a, nato/a a. il.. e res.te a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà i dati "sensibili" di cui all'art.4 comma 1 lett. d) e all art.26 del D.lgs.196/2003: presto il mio consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle prestazioni indicate nell'informativa. presto il mio consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell'informativa. Firma interessato. Consenso dell esercente la potestà, in caso di trattamento di dati sensibili di minore o incapace Il/la/i sottoscritto/a/i, nato/a/i a. il.. e res.te/i a, in qualità di esercente/i la potestà genitoriale/tutoria su., acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà i dati "sensibili" di cui all'art.4 comma 1 lett. d) e all art.26 del D.lgs.196/2003: presto/iamo il mio/nostro consenso per il trattamento dei dati sensibili di. necessari per lo svolgimento delle prestazioni indicate nell'informativa. presto/iamo il mio/nostro consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell'informativa.