CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE

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1 CATTLOGOJ.jpg CATTLOGO75J.jpg CPIEDINOJ.jpg 100 ESOCAUTOJ.jpg Cattolica CattolicaAssicurazioniSoc. Coop. Lungadige Cangrande, n Verona a norma dell'art. 65 R.D.L. 29 aprile1923 n 966 n Registro delle Imprese di Verona n E' iscrittaall'albo Imprese IVASSn CAT_AUTOJ.jpg Telefono: 045/ Fax: 045/ Lungadige Cangrande, n Verona (Italia) CATTOLICA ASSICURAZIONI SOC. COOP CattolicaAssicurazioniSoc. Coop. F90C0008J.bmp 100 C:\plain Dott. Mazzucchelli Giovan Battista Dott. Milani Stefano Fax: 045/ CATTLOGO50J.jpg Cattolica&SalutePiùSalute CATTLOGOBIGJ.jpg CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE Le presenti Condizioni di Assicurazione MOD. CPIUS 2 - ED. 25/02/2014 sono parte integrante della Nota Informativa MOD. CPIUS 5

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3 INDICE DEFINIZIONI... 3 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE... 6 RICOVERI E INTERVENTI CHIRURGICI Garanzia base GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI Garanzia base VISITE SPECIALISTICHE, ESAMI DI ALTA DIAGNOSTICA E TRATTAMENTI TERAPEUTICI AMBULATORIALI Garanzie aggiuntive DIARIA DA RICOVERO Garanzia base ESCLUSIONI DENUNCIA E GESTIONE DEL SINISTRO PROTEZIONE LEGALE DEL PAZIENTE Garanzia base DENUNCIA E GESTIONE DEL SINISTRO GARANZIA PROTEZIONE LEGALE DEL PAZIENTE ASSISTENZA BASE, SECONDO PARERE MEDICO E TELEMEDICINA / 39

4 ASSISTENZA BASE Cura Convalescenza e riabilitazione In viaggio Single Famiglia SECONDO PARERE MEDICO SERVIZI DI TELEMEDICINA ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI / 39

5 Nel testo che segue si intendono per: DEFINIZIONI Definizioni valide per l'assicurazione in generale Assicurato Il soggetto il cui interesse è protetto dall'assicurazione. Assicurazione Il contratto di assicurazione. Cartella clinica Documento ufficiale, atto pubblico o altra documentazione medica equivalente, redatta durante il ricovero, diurno o con pernottamento, contenente le generalità dell'assicurato per esteso, diagnosi, anamnesi patologica prossima e remota, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico. Centrale operativa La struttura di Mapfre Warranty SpA costituita da medici, tecnici, operatori, che in virtù di specifica convenzione sottoscritta con la Società provvede, per incarico di quest'ultima: al contatto telefonico con l'assicurato; ad organizzare ed erogare le prestazioni di assistenza previste nel contratto; ad organizzare i ricoveri presso gli istituti di cura convenzionati. Centrale di telemedicina La struttura di Medic4All costituita da medici tecnici e operatori specializzati nell'erogazione delle prestazioni di telemedicina. Contraente Il soggetto che stipula il contratto di assicurazione e paga il premio. Contributo unificato Il contributo unificato per le spese degli atti giudiziari (art. 9 Legge n. 488 del 23 dicembre 1999 Decreto Legge n. 28 dell'11 marzo 2002). Day hospital La permanenza diurna in un istituto di cura (senza pernottamento) con finalità terapeutiche o chirurgiche. Non è considerato day hospital la permanenza in istituto presso il Pronto Soccorso. È escluso il day hospital diagnostico, anche se praticato chirurgicamente, salvo non sia direttamente connesso con un ricovero o un intervento chirurgico, anche ambulatoriale, e sia effettuato entro i 60 giorni precedenti e i 180 giorni successivi. Inoltre è compreso il day hospital diagnostico, qualora sia stata scelta la garanzia aggiuntiva visite specialistiche, esami di alta diagnostica e trattamenti terapeutici ambulatoriali, entro i termini previsti da tale garanzia. Durata Periodo di validità della polizza, determinato concordemente tra le parti al momento della stipula del contratto stesso ed indicato sulla scheda di polizza. Emergenza sanitaria all'estero Situazione improvvisa conseguente a infortunio o malattia, non prevedibile prima del viaggio all'estero che richieda, nella località straniera dove si manifesta, un intervento di Pronto Soccorso ospedaliero urgente e non differibile. 3 / 39

6 Franchigia La parte di danno espressa in misura fissa che per ogni sinistro rimane a carico dell'assicurato. Per la garanzia aggiuntiva visite specialistiche, esami di alta diagnostica e trattamenti terapeutici ambulatoriali, la franchigia è relativa all'insieme di tutte le visite specialistiche, gli esami di alta diagnostica e i trattamenti terapeutici sostenuti dall'assicurato nell'arco dell'annualità assicurativa. Indennità/Indennizzo La somma che la Società è tenuta a corrispondere all'assicurato in caso di sinistro. Infortunio Ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni fisiche obiettivamente constatabili. Istituto di cura Gli ospedali pubblici, le cliniche e le case di cura convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale e/o private, regolarmente autorizzati all'assistenza ospedaliera e al ricovero dei malati. Sono esclusi: gli stabilimenti termali, le cliniche e le case di cura per la convalescenza, per la lunga degenza, per la cura di malati cronici e le strutture che prestano prevalentemente cure con finalità dietologiche ed estetiche. Istituti di cura convenzionati Gli ospedali, le cliniche e le case di cura convenzionate con la centrale operativa, presso i quali l'assicurato può usufruire del servizio di pagamento diretto. La verifica delle cliniche convenzionate deve essere effettuata dall'assicurato, contattando telefonicamente e preventivamente la centrale operativa. Malattia Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Massimale / Sottomassimale La somma massima, stabilita nel contratto, che la Società è tenuta a corrispondere all'assicurato in caso di uno o più sinistri avvenuti nello stesso anno assicurativo. Medic4All La società di servizi che tramite la propria centrale di telemedicina eroga servizi di supporto medico a distanza utilizzando tecnologie biomedicali e di telecomunicazioni. Commercializza diversi sistemi di monitoraggio audio video e biodati archiviando i diversi parametri in cartelle mediche e in particolare nella cartella medica personale multilingue. Parti Il contraente e la Società. Polizza Il documento che prova l'esistenza del contratto di assicurazione. Premio La prestazione in denaro dovuta dal contraente alla Società. Prestazioni Per la garanzia assistenza: i servizi prestati dalla centrale operativa all'assicurato. Protezione legale del paziente La garanzia di tutela legale ai sensi del D. Lgs.n 209 del 2005, articoli 163, 164, 173, 174 e correlati. 4 / 39

7 Questionario anamnestico Il documento che descrive lo stato di salute dell'assicurato secondo le dichiarazioni da lui rilasciate e che forma parte integrante della polizza. Ricovero La permanenza in un istituto di cura (quest'ultima deve prevedere almeno un pernottamento) o il day hospital. Rischio La possibilità che si verifichi il sinistro. Scoperto La percentuale del danno che per ogni sinistro rimane a carico dell'assicurato. In caso di sinistro la cui liquidazione preveda lo scoperto e la franchigia, sarà applicato prima lo scoperto e poi la franchigia nelle modalità contrattuali previste. Sinistro Il verificarsi dell'evento per cui è prestata la garanzia. Nelle garanzie ricoveri e interventi chirurgici, grandi interventi chirurgici e visite specialistiche, esami di alta diagnostica e trattamenti terapeutici ambulatoriali, il termine sinistro indica il sorgere di un debito in capo all'assicurato per spese sanitarie relative a prestazioni resesi necessarie successivamente alla conclusione del contratto e conseguenti a malattia, infortunio o parto. Nella garanzia diaria da ricovero il termine sinistro indica il ricovero dell'assicurato in un istituto di cura resosi necessario successivamente alla conclusione del contratto e conseguente a malattia, infortunio o parto. Nella garanzia protezione legale del paziente, per sinistro si intende il caso assicurativo, ovvero il verificarsi del fatto dannoso, cioè la controversia, per cui è prestata la garanzia. Nella garanzia assistenza, il termine sinistro indica l'evento che determina la richiesta di assistenza dell'assicurato. Società L'impresa assicuratrice. Ubriachezza Si considera in stato di ubriachezza l'assicurato al quale venga riscontrato un tasso alcoolemico superiore alla limitazione della Legge vigente. Unico caso assicurativo Il fatto dannoso e/o la controversia che coinvolge più assicurati. 5 / 39

8 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE Art. 1 Persone assicurate Gli assicurati possono avere fino a 70 anni di età. Qualora l'assicurato si avvalga della facoltà di sottoscrivere un nuovo contratto, senza possibilità di disdetta da parte della Società, prevista dall'art. 8 Rinnovo per gli assicurati in copertura da almeno 10 anni, il limite di età è elevato a 75 anni. Nel caso in cui l'assicurato compia nel corso dell'annualità assicurativa 70 anni, o 75 se previsto, il contratto conserverà efficacia fino alla scadenza annuale successiva. Nel caso in cui il contratto preveda la copertura di più assicurati, poiché il superamento del limite d'età anche di un solo assicurato comporta l'annullamento dell'intero contratto, la Società si impegna, per gli assicurati che non hanno superato il limite di età, a contrarre una nuova polizza, alle medesime condizioni della polizza annullata. Resta ferma la possibilità di contrarre la nuova polizza secondo quanto previsto dall'art. 8 Rinnovo per gli assicurati in copertura da almeno 10 anni, qualora gli assicurati abbiamo maturato i requisiti indicati nell'articolo. Non sono assicurabili i soggetti affetti da: dipendenza da sostanze psicoattive (alcool, stupefacenti, allucinogeni, farmaci non conseguenti a terapie mediche); infezioni da HIV; sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoidi. L'assicurato è obbligato a comunicare tale sopravvenienza alla Società ai sensi dell'art del codice civile. La sopravvenienza di tali dipendenze e/o affezioni nel corso della copertura assicurativa è causa di risoluzione dell'intero contratto, che cesserà dalla prima scadenza annuale successiva. L'eventuale ed erroneo incasso dei premi successivi, non costituisce manifestazione di volontà della Società di continuare il contratto e i relativi premi verranno rimborsati. La Società comunque riconoscerà all'assicurato un importo una tantum di euro 5.000,00 per consentire all'assicurato di poter effettuare le cure richieste dalla patologia. Art. 2 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del contraente o dell'assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo nonché la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del codice civile. Art. 3 Estensione territoriale L'assicurazione ha efficacia: a) in Italia; b) all'estero, come di seguito indicato. A. Ricorso alle cliniche estere per interventi programmati Per gli interventi programmati, intendendosi per tali i viaggi all'estero allo scopo di effettuare delle cure presso le strutture estere, la Società offre la copertura purché gli istituti di cura siano convenzionati con la Società e previo accordo con la centrale operativa. La copertura non è quindi operante se la clinica non è convenzionata o, seppur convenzionata, se l'assicurato non ha preventivamente contattato la centrale operativa. Se la clinica è convenzionata, ma non l'equipe medica, i costi relativi all'equipe medica non verranno rimborsati. Nel caso in cui l'assicurato abbia richiesto l'autorizzazione ad essere ricoverato all'estero all'usl di appartenenza, ottenendo il parere positivo e la partecipazione al costo da parte del Servizio Sanitario 6 / 39

9 Nazionale, la Società provvederà a rimborsare le spese rimaste a carico dell'assicurato anche se la clinica non dovesse essere con essa convenzionata. B. Necessità di cure se l'assicurato si trova all'estero per lavoro, studio, vacanza Se l'assicurato si trova all'estero per motivi di lavoro, studio o vacanza, e avesse bisogno per motivi non programmati di una delle prestazioni di polizza, la Società offrirà la copertura presso le cliniche convenzionate con la Società e previo accordo con la centrale operativa. Se non viene preventivamente attivata la centrale operativa e/o si utilizza una clinica non convenzionata con la Società verrà applicato uno scoperto del 15% sui costi sostenuti. Se la clinica è convenzionata, ma non l'equipe medica, verrà applicato tale scoperto sul solo costo dell'equipe medica. Tuttavia, se il contatto con la centrale operativa per ricorrere alla clinica convenzionata non è possibile per motivi di emergenza medica, non verrà applicato tale scoperto. La copertura è operativa fino a 180 giorni di permanenza continuativa all'estero. Oltre tale termine, la copertura non è in ogni caso operante all'estero. Se il viaggio all'estero è dovuto a motivi di lavoro o studio che richiedono una lunga permanenza, non deve intendersi interruzione della durata ai fini del conteggio dell'operatività della copertura, il rientro temporaneo in Italia durante la momentanea sospensione dell'attività di lavoro o studio. Art. 4 Decorrenza del contratto L'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato sul contratto se il premio è stato pagato, altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento effettivo. Art. 5 Pagamento del premio Il contraente è tenuto a versare il premio o le rate di premio alle scadenze pattuite. Il premio deve essere pagato all'agenzia cui è assegnata la polizza oppure direttamente alla Società in conformità alle disposizioni di legge in vigore al momento del pagamento. Se il contraente non paga il premio o la prima rata stabilita dal contratto, l'assicurazione resta sospesa fino alle ore 24 del giorno in cui il contraente paga quanto è da lui dovuto. Se il contraente non paga i premi successivi, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze e il diritto della Società al pagamento dei premi scaduti ai sensi dell'art del codice civile. Art. 6 Durata del contratto Il contratto ha la durata indicata nella scheda di polizza. Art. 7 Proroga del contratto Se il contraente lo richiede e viene pertanto indicato "SI" alla voce tacito rinnovo nella scheda di polizza, in mancanza di disdetta esercitata dalle parti mediante raccomandata A.R. inviata almeno 60 giorni prima della scadenza contrattuale, il contratto si intende tacitamente prorogato per un anno. Se il contratto è stato emesso come previsto all'art. 8 Rinnovo per gli assicurati in copertura da almeno 10 anni, la Società rinuncia a tale facoltà di disdetta. Se il contratto è stato stipulato per una durata poliennale ed è stato pertanto applicato lo sconto come previsto dall'art del codice civile, il contraente ha la facoltà di recedere dal contratto mediante lettera raccomandata A.R. inviata almeno 60 giorni prima della: scadenza naturale del contratto, se di durata inferiore o uguale a cinque anni (più eventuale rateo); scadenza annuale, se di durata superiore a cinque anni (più eventuale rateo), e purché siano state pagate almeno cinque annualità di premio, con effetto dalla fine dell'annualità nel corso della quale il recesso è stato esercitato. 7 / 39

10 La Società, peraltro, al momento del rinnovo potrà modificare le condizioni di assicurazione e/o il premio di polizza, ma in tal caso dovrà darne comunicazione al contraente almeno 30 giorni prima della scadenza annuale del contratto. Se il contraente non comunicherà alla Società di accettare espressamente le nuove condizioni di assicurazione e/o il nuovo premio entro la scadenza contrattuale, il contratto si intenderà risolto alla sua scadenza. Art. 8 Rinnovo per gli assicurati in copertura da almeno 10 anni Al termine della scadenza contrattuale se l'assicurato: - ha in corso da almeno 10 anni la copertura assicurativa con il prodotto Cattolica&Salute - PiùSalute, - oppure ha in corso la copertura da almeno 5 anni con Cattolica&Salute - PiùSalute, che sostituisce o un prodotto Cattolica denominato 'Salutepiù Card'' o 'Primaria''o un prodotto di Duomo Uni One S.p.A. (ora Società Cattolica di Assicurazione - Società Cooperativa), stipulato per il rimborso di spese sanitarie e/o per la corresponsione di una diaria di ricovero in istituto di cura, e la durata complessiva della copertura prestata dalla Società dalla data di stipulazione del primo contratto è di almeno 10 anni, la Società si obbliga, a richiesta del contraente, a contrarre una nuova polizza e a rinunciare alla facoltà di disdetta prevista dall'art. 7 Proroga del contratto, fino alla scadenza dell'annualità immediatamente successiva al compimento del 75 anno di età. Le condizioni di rinnovo sono le seguenti: non potrà essere prestata la garanzia di Ricoveri e Interventi Chirurgici. Se la copertura in corso prevede questa garanzia, sarà prestata in sostituzione la garanzia Grandi Interventi Chirurgici ; se la copertura è in corso con la sola garanzia di Diaria da Ricovero, con eventualmente in aggiunta le sole garanzie di Protezione Legale e Assistenza, la nuova polizza non potrà prevedere la garanzia Grandi Interventi Chirurgici ; se la nuova polizza prevede la garanzia Visite specialistiche, esami di alta diagnostica e trattamenti terapeutici ambulatoriali, questa opererà solo per l'alta diagnostica e i trattamenti terapeutici ambulatoriali ma con un massimale duplicato rispetto a quello della precedente polizza; le condizioni di premio e normative saranno quelle vigenti per il prodotto Cattolica&Salute - PiùSalute al momento della nuova sottoscrizione o dell'analogo prodotto commercializzato in sostituzione; verranno mantenute le eventuali limitazioni già in corso sul contratto precedente, ma non potranno essere fatte ulteriori esclusioni derivanti dalle modifiche delle condizioni sanitarie dell'assicurato. Il contraente dovrà sottoscrivere la nuova polizza o richiedere per iscritto di avvalersi di tale facoltà entro 30 giorni dalla scadenza della polizza. Nel caso il contraente non si avvalga di tale facoltà il contratto prosegue alle condizioni in corso, con facoltà della Società di disdire il contratto alle condizioni previste dall'art. 7 Proroga del contratto. Art. 9 Modifiche della centrale operativa e dei fornitori delle prestazioni di assistenza e protezione legale del paziente I cambiamenti delle società che forniscono i servizi di convenzionamento, assistenza e protezione legale non influiscono sulla validità ed efficacia della presente polizza. Art. 10 Recesso in caso di sinistro In caso di sinistro, il contraente ha la facoltà di recedere dal contratto entro 60 giorni dal pagamento o dal rifiuto di pagamento dell'indennizzo. Il recesso deve essere comunicato alla Società con lettera raccomandata a.r. e ha effetto dal 30 giorno successivo alla data di ricevimento della comunicazione. In caso di recesso la Società rimborsa al contraente, entro 15 giorni dalla data di annullazione del contratto, la parte di premio imponibile versata (esclusi i diritti) e non goduta. 8 / 39

11 Art. 11 Rinuncia all'azione di rivalsa Per le prestazioni conseguenti a malattia e/o infortunio, nel caso l'evento sia imputabile a responsabilità di terzi, la Società rinuncia ad avvalersi del diritto di surrogazione previsto dall'art del codice civile. Art. 12 Oneri fiscali Le imposte, le tasse e tutti gli altri oneri stabiliti per legge, relativi al premio, al contratto e agli atti da esso dipendenti, restano a carico del contraente. Art. 13 Foro competente Per ogni controversia derivante dall'applicazione del presente contratto è competente il foro ove il contraente e/o assicurato hanno la sede o la residenza o il domicilio elettivo. Art. 14 Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non è regolato nel contratto si applicano le vigenti disposizioni della Legge italiana. 9 / 39

12 RICOVERI E INTERVENTI CHIRURGICI Garanzia base Art. 15 Oggetto della garanzia La Società provvede: al rimborso delle spese sanitarie di seguito indicate, sostenute in istituti di cura non convenzionati, salvo i limiti previsti dall'art. 3 Estensione territoriale per quanto riguarda l'estero; al pagamento diretto in caso di ricorso alle cliniche convenzionate e previo accordo con la centrale operativa, salvo quanto previsto dall'art. 3 Estensione territoriale per quanto riguarda l'estero; in seguito a ricovero, con o senza intervento chirurgico, o intervento chirurgico anche ambulatoriale, per: malattia, infortunio, parto, fino alla concorrenza del massimale indicato nella scheda di polizza con i limiti di seguito indicati e con l'applicazione della franchigia indicata nella scheda di polizza. Le spese sanitarie in copertura sono: rette di degenza, escluse le spese non direttamente connesse alla cura o all'intervento (quali ad esempio spese per telefonate, televisione, bar, ristoranti e simili), onorari del chirurgo e di ogni altro componente dell'equipe operatoria, diritti di sala operatoria e materiale di intervento, apparecchi terapeutici, protesici e le endoprotesi applicate durante l'intervento, assistenza medica e infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici rieducativi, medicinali ed esami, sostenute presso l'istituto di cura durante il ricovero. Si precisa che sono in copertura: fino a un massimo di euro 8.000,00 il parto cesareo; fino a un massimo di euro 6.000,00 i ricoveri, con o senza intervento chirurgico, e intervento chirurgico ambulatoriale, relativi a: parto naturale; interventi su tonsille e adenoidi; appendiciti; emorroidi; varici; ernie; cataratta. Art. 16 Estensioni di garanzia (automaticamente operanti) Diaria sostitutiva Se l'assicurato non sostiene alcuna spesa sanitaria a seguito di intervento chirurgico e/o ricovero, la Società provvede al pagamento di una diaria pari a euro 150,00 per ogni giorno di ricovero. Questa diaria viene corrisposta al massimo per 100 giorni per sinistro e per anno assicurativo. Nel conteggio dei giorni sono compresi eventuali permessi medici. Per tale estensione di garanzia non è operativo l'eventuale scoperto previsto per il ricovero all'estero di cui al punto B) dell'art. 3 Estensione territoriale'' e non opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. Spese precedenti al ricovero con o senza intervento chirurgico o intervento chirurgico ambulatoriale La Società offre la copertura delle spese sostenute per accertamenti diagnostici e onorari dei medici 10 / 39

13 sostenuti nei 60 giorni precedenti al ricovero o l'intervento chirurgico ambulatoriale purché direttamente connesse con la patologia o l'infortunio che ha determinato il ricovero o l'intervento chirurgico ambulatoriale. Per questa estensione di garanzia non opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. Spese successive al ricovero con o senza intervento chirurgico o intervento chirurgico ambulatoriale La Società offre la copertura delle spese per accertamenti diagnostici, onorari dei medici, esami, acquisto di medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, effettuati nei 180 giorni successivi al ricovero o l'intervento chirurgico ambulatoriale, purché direttamente connesse con la patologia o l'infortunio che ha determinato il ricovero o l'intervento chirurgico ambulatoriale. In caso di spese sostenute all'estero, fermo quanto previsto dall'art. 3 Estensione territoriale il totale delle spese sostenute per questa estensione di garanzia viene rimborsato per un massimo di euro 4.000,00 per anno assicurativo. Per questa estensione di garanzia non opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. Spese per apparecchi e ausilii La Società offre la copertura delle spese sostenute a seguito di un intervento chirurgico o un ricovero per: l'acquisto, la manutenzione e la riparazione di apparecchi protesici e ortopedici sostitutivi di parti anatomiche; l'acquisto, la manutenzione, la riparazione e il noleggio, di carrozzelle ortopediche, di apparecchi terapeutici e/o di mezzi ausiliari a sostegno di handicap. Sono comprese le spese sostenute fino a un massimo di euro 3.000,00 per anno assicurativo, sempreché risultino previste nella lettera o documentazione di dimissione. La garanzia non è operante per le spese sostenute successivamente alla cessazione della copertura assicurativa. Per questa estensione di garanzia non opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. Spese per il trapianto d'organi La Società offre la copertura delle spese sanitarie rese necessarie dal trapianto d'organi sull'assicurato. Sono comprese anche le spese per l'espianto degli organi dal donatore vivente. Per questa estensione di garanzia opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. Spese per l'accompagnatore La Società offre una copertura per le spese di vitto e pernottamento per un accompagnatore dell'assicurato ricoverato presso un istituto di cura. L'istituto di cura deve essere situato ad oltre 50 km dalla residenza dell'accompagnatore. Tale limite di chilometraggio non sarà operativo se il ricovero riguarda uno dei grandi interventi chirurgici indicati nell'elenco di cui all'allegato. Sono comprese le spese sostenute per il massimo di 100 giorni per sinistro e per anno assicurativo, e con il limite di euro 100,00 giornaliere. Per tale estensione di garanzia non è operativo l'eventuale scoperto previsto per il ricovero all'estero di cui al punto B) dell'art. 3 Estensione territoriale'' e non opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. Spese per cure psicoterapiche La Società offre la copertura delle spese per le cure psicoterapiche rese necessarie a seguito di un grande intervento chirurgico (vedi elenco Grandi interventi chirurgici ). Sono comprese le spese sostenute presso uno psicologo o uno psichiatra effettuate 60 giorni prima e 300 giorni dopo il grande intervento chirurgico e fino a un massimo di euro 2.000,00 per patologia o infortunio che ha reso necessario l'intervento. Per questa estensione di garanzia non opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. 11 / 39

14 Diaria per ricovero contemporaneo dei coniugi In caso di ricovero contemporaneo con almeno un pernottamento, anche per eventi diversi, dei coniugi o conviventi entrambi assicurati: con figli minori, o con figli portatori di handicap, o con familiari anziani che richiedono cure e assistenza giornaliera da parte di uno dei coniugi. La Società provvede al pagamento di una diaria pari a euro 100,00 a coppia per ogni giorno di ricovero al massimo per 100 giorni per sinistro e per anno assicurativo. Per tale estensione di garanzia non è operativo l'eventuale scoperto previsto per il ricovero all'estero di cui al punto B) dell'art. 3 Estensione territoriale'' e non opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. Bimbo in arrivo Per tutte le donne assicurate, in caso di gravidanze che hanno avuto inizio dopo la conclusione del contratto, la Società estende la garanzia anche agli interventi chirurgici sul figlio in arrivo. Per questa estensione di garanzia opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. Neonato Per tutte le donne assicurate, in caso di gravidanze che hanno avuto inizio dopo la conclusione del contratto, la Società estende la garanzia anche al figlio neonato. Sono in copertura tutti gli interventi chirurgici e i ricoveri effettuati nei suoi primi due anni di vita e fino a un massimo di euro ,00 per anno. Per questa estensione di garanzia opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. Sostegno alle vittime di violenze fisiche La Società offre la copertura delle spese per le cure psicoterapiche sostenute dall'assicurato che ha subito violenze da terzi. Tali violenze devono aver comportato: un ricovero con o senza intervento chirurgico, anche ambulatoriale. In caso di violenza sessuale è sufficiente il day hospital o il referto medico del pronto soccorso; la denuncia alle autorità competenti. Sono comprese le spese sostenute fino a un massimo di euro 3.500,00 per anno assicurativo ed entro 180 giorni dalla denuncia del sinistro. Per questa estensione di garanzia non opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. 12 / 39

15 GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI Garanzia base Art. 17 Oggetto della garanzia La Società provvede: al rimborso delle spese sanitarie di seguito indicate, sostenute in istituti di cura non convenzionati, salvo i limiti previsti dall'art. 3 Estensione territoriale, per quanto riguarda l'estero; al pagamento diretto in caso di ricorso alle cliniche convenzionate e previo accordo con la centrale operativa, salvo quanto previsto dall'art. 3 Estensione territoriale per quanto riguarda l'estero, in seguito a grande intervento chirurgico, intendendosi come tali gli interventi di cui all'elenco allegato per: malattia, infortunio, fino alla concorrenza del massimale indicato nella scheda di polizza con i limiti di seguito indicati e con l'applicazione della franchigia indicata nella scheda di polizza. Le spese sanitarie in copertura sono: rette di degenza, escluse le spese non direttamente connesse alla cura o all'intervento (quali ad esempio spese per telefonate, televisione, bar, ristoranti e simili), onorari del chirurgo e di ogni altro componente dell'equipe operatoria, diritti di sala operatoria e materiale di intervento, apparecchi terapeutici, protesici e le endoprotesi applicate durante l'intervento, assistenza medica ed infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici rieducativi, medicinali ed esami, sostenute presso l'istituto di cura durante il ricovero. Art. 18 Estensioni di garanzia (automaticamente operanti) Diaria sostitutiva Se l'assicurato non sostiene alcuna spesa sanitaria in seguito di grande intervento chirurgico, la Società provvede al pagamento di una diaria pari a euro 150,00 per ogni giorno di ricovero. Questa diaria viene corrisposta al massimo per 100 giorni per sinistro e per anno assicurativo. Nel conteggio dei giorni sono compresi eventuali permessi medici. Per tale estensione di garanzia non è operativo l'eventuale scoperto previsto per il ricovero all'estero di cui al punto B) dell'art. 3 Estensione territoriale'' e non opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. Spese precedenti al grande intervento chirurgico La Società offre la copertura delle spese sostenute per accertamenti diagnostici e onorari dei medici sostenuti nei 60 giorni precedenti al grande intervento chirurgico purché direttamente connesse con la patologia o l'infortunio che ha determinato il grande intervento chirurgico. Per questa estensione di garanzia non opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. Spese successive al grande intervento chirurgico La Società offre la copertura delle spese per accertamenti diagnostici, onorari dei medici, esami, acquisto di medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, effettuati nei 180 giorni successivi al grande intervento chirurgico, purché direttamente connesse con la patologia o l'infortunio che ha determinato il grande intervento chirurgico. In caso di spese sostenute all'estero, fermo quanto previsto dall'art. 3 Estensione territoriale il totale delle spese sostenute per questa estensione di garanzia viene rimborsato per un massimo di euro 4.000,00 per anno assicurativo. Per questa estensione di garanzia non opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. 13 / 39

16 Spese per apparecchi e ausilii La Società offre la copertura delle spese sostenute a seguito di un grande intervento chirurgico per: l'acquisto, la manutenzione e la riparazione di apparecchi protesici e ortopedici sostitutivi di parti anatomiche; l'acquisto, la manutenzione, la riparazione e il noleggio di carrozzelle ortopediche e di mezzi ausiliari a sostegno di handicap; l'acquisto di apparecchi terapeutici. Sono comprese le spese sostenute fino a un massimo di euro 3.000,00 per anno assicurativo, semprechè risultino previste nella lettera o documentazione di dimissione. La garanzia non è operante per le spese sostenute successivamente alla cessazione della copertura assicurativa. Per questa estensione di garanzia non opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. Spese per il trapianto d'organi La Società offre la copertura delle spese sanitarie rese necessarie dal trapianto d'organi sull'assicurato. Sono comprese anche le spese per l'espianto degli organi dal donatore vivente. Per questa estensione di garanzia opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. Spese per l'accompagnatore La Società offre la copertura delle spese per il vitto e il pernottamento di chi accompagna l'assicurato ricoverato presso un istituto di cura per un grande intervento chirurgico. L'istituto di cura deve essere situato ad oltre 50 km dalla residenza dell'accompagnatore. Tale limite di chilometraggio non sarà operativo se il ricovero riguarda uno dei grandi interventi chirurgici indicati nell'elenco di cui all'allegato. Sono comprese le spese sostenute per il massimo di 100 giorni per sinistro e per anno assicurativo, e con il limite di euro 100,00 giornaliere. Per tale estensione di garanzia non è operativo l'eventuale scoperto previsto per il ricovero all'estero di cui al punto B) dell'art. 3 Estensione territoriale'' e non opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. Spese per cure psicoterapiche La Società offre la copertura delle spese per le cure psicoterapiche rese necessarie a seguito di un grande intervento chirurgico (vedi elenco Grandi interventi chirurgici ). Sono comprese le spese sostenute presso uno psicologo o uno psichiatra effettuate 60 giorni prima e 300 giorni dopo il grande intervento chirurgico e fino a un massimo di euro 2.000,00 per patologia o infortunio che ha reso necessario l'intervento. Per questa estensione di garanzia non opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. Diaria per ricovero contemporaneo dei due coniugi In caso di ricovero contemporaneo, anche per eventi diversi comunque in copertura, a seguito di un grande intervento chirurgico, dei coniugi o conviventi entrambi assicurati: con figli minori, o con figli portatori di handicap, o con familiari anziani che richiedono cure ed assistenza giornaliera da parte di uno dei due coniugi. La Società provvede al pagamento di una diaria pari a euro 100,00 a coppia per ogni giorno di ricovero al massimo per 100 giorni per sinistro e per anno assicurativo. Per tale estensione di garanzia non è operativo l'eventuale scoperto previsto per il ricovero all'estero di cui al punto B) dell'art. 3 Estensione territoriale'' e non opera la franchigia indicata nella scheda di polizza. 14 / 39

17 VISITE SPECIALISTICHE, ESAMI DI ALTA DIAGNOSTICA E TRATTAMENTI TERAPEUTICI AMBULATORIALI Garanzia aggiuntiva Art. 19 Oggetto della garanzia La Società provvede: al rimborso delle spese sanitarie sostenute in istituti di cura non convenzionati, salvo i limiti previsti dall'art. 3 Estensione territoriale per quanto riguarda l'estero; al pagamento diretto in caso di ricorso alle cliniche convenzionate e previo accordo con la centrale operativa, salvo quanto previsto dall'art. 3 Estensione territoriale per quanto riguarda l'estero; in caso di visite specialistiche, esami di alta diagnostica e trattamenti terapeutici eseguiti ambulatorialmente e indipendenti da ricovero o intervento chirurgico, per: malattia, infortunio, parto, fino alla concorrenza del massimale indicato nella scheda di polizza e con l'applicazione della franchigia di euro 500,00 per anno assicurativo. Per l'attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Sono in copertura esclusivamente le visite specialistiche, esami di alta diagnostica e trattamenti terapeutici di seguito elencati: a) le seguenti visite specialistiche, anche se eseguite in regime di day hospital: analisi ed esami diagnostici; onorari medici per visite specialistiche o per consulti. b) i seguenti esami di alta diagnostica, anche se eseguiti in regime di day hospital: angiografia; arteriografia; artrografia; broncoscopia; cisternografia; cistografia; clisma opaco; colangiografia + colangiografia percutanea; colecistografia; coronarografia; dacriocistografia; densitometria ossea (MOC); ecocardiografia da sforzo; ecocontrastografia; elettromiografia (EMG); endoscopia apparato digerente ed urologico; fistolografia; fluorangiografia oculare; galattografia; isterosalpingografia; linfografia; mielografia; pneumoencefalografia; 15 / 39

18 R MN; scialografia con contrasto; scintigrafia; splenoportografia; tomografia assiale computerizzata (TAC ); tomografia a emissione di positroni (PET); urografia; vesciculodeferentografia. c) i seguenti trattamenti terapeutici, anche se eseguiti in regime di day hospital: terapia radiante a scopo antiblastico; polichemioterapia antiblastica; cobaltoterapia; dialisi. A deroga dell'art. 22 Rischi esclusi, è incluso nella presente garanzia l'esercizio di medicine e pratiche non convenzionali, limitatamente all'agopuntura, all'osteopatia ed alla chiropratica, purché prescritte e praticate da medico chirurgo abilitato all'esercizio della professione e riconosciuto dal SSN. Sono escluse le visite odontoiatriche e ortodontiche nonché le visite specialistiche dietologiche con finalità estetica. Nel caso la polizza sia stata emessa in base a quanto previsto dall'art. 8 Rinnovo per gli assicurati in copertura da almeno 10 anni, questa garanzia aggiuntiva opererà solo per gli esami di alta diagnostica e i trattamenti terapeutici con un massimale duplicato rispetto a quello della precedente polizza (in polizza apparirà a fianco della dicitura Convenzione il testo RINNO GARANT ). 16 / 39

19 DIARIA DA RICOVERO Garanzia base Art. 20 Oggetto della garanzia La Società corrisponde all'assicurato la diaria giornaliera indicata nella scheda di polizza, in caso di ricovero per: malattia; infortunio; parto. La diaria verrà corrisposta: per ciascun giorno di degenza (il giorno di ingresso e dimissione vengono conteggiati come un unico giorno); e per la durata massima di 90 giorni per sinistro e di 180 giorni per anno assicurativo. Nel conteggio dei giorni sono compresi eventuali permessi medici. La diaria viene raddoppiata in caso di ricovero a seguito di: uno dei grandi interventi chirurgici indicati nell'elenco grandi interventi chirurgici ; neoplasie maligne; infarto miocardico acuto. La diaria viene corrisposta per al massimo 5 giorni in caso di ricovero per: interventi su tonsille e adenoidi; parto naturale; aborto post traumatico. La diaria viene corrisposta al 50% in caso di day hospital. Per questa garanzia e per le estensioni di seguito riportate, non è operativo l'eventuale scoperto previsto per il ricovero all'estero di cui al punto B) dell'art. 3 Estensione territoriale. Art. 21 Estensioni di garanzia (automaticamente operanti) Diaria per ricovero contemporaneo dei coniugi In caso di ricovero contemporaneo con almeno un pernottamento, anche per eventi diversi, dei due coniugi o conviventi entrambi assicurati: con figli minori, o con figli portatori di handicap, o con familiari anziani che richiedono cure e assistenza giornaliera da parte di uno dei due coniugi. La Società provvede al pagamento di una diaria pari a euro 100,00 a coppia per ogni giorno di ricovero al massimo per: 30 giorni per sinistro; 90 giorni per anno assicurativo. 17 / 39

20 ESCLUSIONI Art. 22 Rischi esclusi L'assicurazione non comprende le spese sanitarie, gli interventi chirurgici e i ricoveri determinati da: infortuni, malattie, malformazioni, difetti fisici e stati patologici, che abbiano dato origine a cure, esami, diagnosi, anteriormente alla stipulazione del contratto. Tuttavia se tali circostanze sono state dichiarate nel questionario anamnestico, l'assicurazione sarà operante per le patologie per le quali la Società non emetta appendice di esclusione; intossicazione cronica alcolica, tossicodipendenza, sindromi psico-organiche, schizofrenia, forme maniaco depressive o stati paranoidi; parto o malattie da gravidanza o puerperio, se la gravidanza stessa ha avuto inizio prima della conclusione del contratto; interruzioni volontarie di gravidanza; diagnosi e cura della sterilità e dell'impotenza (salvo la cura dell'idrocele e del varicocele con un limite di euro 800,00 per sinistro e per anno assicurativo), fecondazione artificiale; malattie mentali, disturbi psichici in genere e comportamenti nevrotici; finalità dietologica a meno che non siano resi indispensabili in conseguenza di un intervento chirurgico per malattia o infortunio; finalità estetica, salvo i casi di interventi di chirurgia plastica o ricostruttiva resi necessari da malattia o infortunio, ferme le esclusioni di cui al primo punto; cure e terapie odontoiatriche di tipo conservativo, protesico, implantologico, estrattivo e ortodontico, nonchè quelle del paradonto, salvo quelle rese necessarie da malattie neoplastiche o da infortunio; day hospital a finalità diagnostiche anche se praticato chirurgicamente, salvo non sia direttamente connesso con un ricovero o un intervento chirurgico, anche ambulatoriale, e sia effettuato entro i 60 giorni precedenti e i 180 giorni successivi. Inoltre è compreso il day hospital diagnostico, qualora sia stata scelta la garanzia aggiuntiva visite specialistiche, esami di alta diagnostica e trattamenti terapeutici ambulatoriali, entro i termini previsti da tale garanzia; check-up di medicina preventiva. Sono inoltre esclusi gli interventi chirurgici e i ricoveri per gli infortuni: causati dalle azioni delittuose compiute o tentate dall'assicurato; causati da guida in stato di ubriachezza, abuso di psicofarmaci, uso non terapeutico di stupefacenti o di sostanze allucinogene; derivanti da sport aerei (deltaplani, ultraleggeri, parapendii e assimilabili) e dalla partecipazione a gare motoristiche, prove e allenamenti; derivanti da attività sportive professionali (comprese gare e allenamenti). Per sport professionali si intendono quelli che determinano una retribuzione, in premi o in denaro, che costituisce la fonte primaria di reddito dell'assicurato, o comunque non marginale ad altre forme di reddito derivanti dall'esercizio di altre attività; accaduti durante lo svolgimento del servizio militare volontario per mobilitazione. La garanzia non è operante per: l'esercizio di medicine e pratiche non convenzionali non riconosciute dalla medicina ufficiale italiana; le conseguenze di guerre, insurrezioni, tumulti popolari, se l'assicurato ne ha preso parte attiva, inondazioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche; le conseguenze derivanti da trasmutazione del nucleo dell'atomo provocata dall'accelerazione artificiale delle particelle atomiche; le conseguenze di contaminazioni nucleari, biologiche, chimiche prodotte da atti di terrorismo. 18 / 39

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