UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PADOVA

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PADOVA DIPARTIMENTO DI SCIENZE ECONOMICHE ED AZIENDALI M.FANNO CORSO DI LAUREA TRIENNALE IN ECONOMIA & MANAGEMENT TESI DI LAUREA ANALISI DELLE POSSIBILI CONFIGURAZIONI DEI SISTEMI SANITARI NAZIONALI ED APPROFONDIMENTO SUL SISTEMA STATUNITENSE E SULLA RIFORMA DEL 2010 Relatore: Ch.mo Prof. Gui Benedetto Laureando: Bado Riccardo Matricola n Anno Accademico

2 INDICE Introduzione... 1 Cap. 1. Welfare state e obiettivi Definizione di welfare state Gli obiettivi del welfare state... 3 Cap. 2. Sistemi di finanziamento dell assistenza sanitaria e assicurazioni Motivi del ruolo pubblico nel finanziamento, nella produzione e regolamentazione della sanità Introduzione e classificazione dei diversi sistemi di finanziamento dell assistenza sanitaria Motivazioni economiche per la progettazione dei diversi sistemi di finanziamento dell assistenza sanitaria Sussidi incrociati obbligatori Copertura obbligatoria Copertura obbligatoria messa a punto Riassunto e conclusioni Cap. 3. Il sistema sanitario degli Stati Uniti d America prima della riforma Obama Cap. 4. Riforma del sistema sanitario degli Stati Uniti d America Introduzione Evoluzione della riforma Disposizioni previste dal Patient Protection and Affordable Care Act Esiti e risultati della riforma Conseguenze a lungo termine Conclusione Bibliografia h ii

3 INTRODUZIONE In questo elaborato verranno analizzate le possibili tipologie di intervento pubblico nel mercato dell assistenza sanitaria e delle cure mediche, sviluppando nella seconda parte della trattazione un analisi approfondita del sistema sanitario nazionale degli Stati Uniti prima e dopo la riforma Obama del In particolare nel primo capitolo verrà data una definizione di welfare state e verranno enunciati gli obiettivi da esso perseguiti. Nel secondo capitolo verranno analizzati i motivi che giustificano l attività pubblica nel mercato sanitario, che, se lasciato operare senza alcun tipo di intervento, porterebbe ad una serie di imperfezioni e insufficienze. Lo scritto continua con la descrizione dei diversi modi in cui lo Stato può intervenire nell assistenza sanitaria, e per ogni tipologia di intervento verrà realizzata un analisi delle conseguenze della relativa scelta, ovvero verranno approfondite le problematiche e i punti a favore che ogni sistema comporta. Il terzo capitolo si focalizza invece sul sistema sanitario degli Stati Uniti d America prima del Patient Protection and Affordable Care Act, la riforma dell assistenza sanitaria attuata da Obama e divenuta legge il 23 marzo Verrà analizzata la struttura generale del sistema, che opera sia attraverso il mercato privato sia attraverso i programmi pubblici, e i relativi problemi che questo tipo di assistenza sanitaria comporta. Il quarto capitolo analizza proprio la suddetta riforma e i cambiamenti che essa prevede; verranno riportati inoltre i primi dati disponibili per verificare l effettiva efficacia della riforma. Trattandosi tuttavia di una legge in vigore da poco, gli effetti rilevati attraverso la raccolta dei primi dati sono solamente dei risultati parziali; si rende quindi necessaria anche un analisi delle previsioni e delle possibili conseguenze nel lungo periodo, che verrà eseguita nell ultima parte dell elaborato. 1

4 CAPITOLO 1. Welfare state e obiettivi 1.1. Definizione di welfare state Il welfare state, o Stato sociale, può essere definito in diversi modi. Verranno quindi enunciate tre fra le molte definizioni possibili, ossia quella teorica, quella pratica e quella utile allo scopo di questo studio. IL WELFARE STATE COME MODELLO TEORICO. Il concetto di welfare state è difficile, se non impossibile, da definire in linea di principio. Anche Richard Titmuss (1958), autore del libro Essays on The Welfare State, ha schivato il problema della definizione affermando che fosse impossibile trovarla a causa dell enorme astrazione del termine. Risultano tre aree di complicazione (Glennerster 2003): o Il benessere deriva da risorse in aggiunta all attività dello Stato. Il benessere individuale infatti deriva almeno da quattro fonti: Il mercato del lavoro, attraverso le entrate salariali. La fornitura privata, che include assicurazione privata volontaria e salvataggi individuali. Ricchezza volontaria che è presente sia all interno dell universo famiglia che al di fuori, cioè quando le persone concedono tempo gratis o a un costo più basso rispetto a quello di mercato, o fanno donazioni volontarie in altre forme. Lo Stato, che interviene provvedendo benefici in denaro contante o benefici in natura. o Le modalità di consegna dei servizi sono varie. Essi infatti possono essere finanziati dallo Stato, ma non obbligatoriamente prodotti da esso. o I confini del welfare state non sono ben definiti. Ci sono infatti attività tipicamente escluse come le politiche ambientali, molto simili nello scopo ad altre che invece sono incluse. Il welfare state è quindi un mosaico con diversità sia nelle fonti che nel modo di consegna. Ci si può riferire quindi a welfare state per indicare le attività che uno Stato attuta in quattro aree, ossia nei benefici in contanti; nel servizio sanitario; nell educazione; in altri servizi per il benessere collettivo. IL WELFARE STATE PER L OBIETTIVO DI QUESTO ELABORATO. Il welfare state esiste per aumentare il benessere di persone che sono (a) deboli e vulnerabili, principalmente attraverso l assistenza sociale, (b) povere, attraverso strumenti di redistribuzione, o (c) che non necessariamente sono vulnerabili o povere, provvedendo ad esempio assicurazioni, consumi agevolati o educazione scolastica. Secondo la visione che verrà presa in esame all interno di questo elaborato il welfare state esiste per il terzo motivo (c), appartenendo a questo punto l organizzazione e la provvigione di assicurazioni sanitarie. 2

5 IL WELFARE STATE IN PRATICA. La spesa del welfare state britannico è praticamente uguale alla media dei paesi dell OECD, come testimoniano i dati del 1998 (entrambi rappresentano il 20,8% del GDP), ma anche degli anni successivi. Pertanto esso può essere preso come modello per comprendere i benefici erogati dallo Stato. Uno schema riassuntivo delle spese pratiche del welfare state britannico è rappresentato nella Figura 1.1. Figura 1.1, Panoramica del welfare state britannico, 2003/ Gli obiettivi del welfare state Gli obiettivi delle istituzioni sociali, come in qualsiasi altra area della politica economica, sono l efficienza, l equità e la flessibilità amministrativa. In questo contesto, tuttavia, è utile adottare una categorizzazione più precisa. L EFFICIENZA si compone di almeno tre aspetti. MACRO-EFFICIENZA. La frazione efficiente di GDP che dovrebbe essere concessa alla totalità delle istituzioni del welfare state. MICRO-EFFICIENZA. La linea politica che dovrebbe assicurare una divisione efficiente della totalità delle risorse concesse al welfare state tra le differenti tipologie di benefici in denaro, trattamenti medici, e attività educative. INCENTIVI. Dove le istituzioni sono pubblicamente finanziate, il loro finanziamento e la loro struttura di benefici dovrebbero minimizzare gli effetti negativi nell offerta di lavoro, l occupazione e i salvataggi. 3

6 Questi obiettivi sono differenti aspetti dell efficienza allocativa, talvolta indicata come efficienza esterna. Ad esempio, se l obiettivo delle politiche sanitarie è la massimizzazione della salute della popolazione, l efficienza esterna si preoccupa di produrre la quantità, la qualità, e il mix di interventi che possano portare al massimo aumento nella salute. L UGUAGLIANZA DEL TENORE DI VITA, il secondo obiettivo strategico, presenta almeno tre componenti. RIDUZIONE DELLA POVERTÀ. Nessun individuo o nucleo familiare dovrebbe andar sotto ad una soglia minima del tenore di vita. La difficoltà di questo punto sta nel definire una linea di povertà, ossia lo standard minimo della qualità della vita. ASSICURAZIONE. Nessuno dovrebbe affrontare un inaspettata e improvvisa grande caduta nel proprio tenore di vita. LIVELLAMENTO DEL CONSUMO. Le istituzioni dovrebbero consentire agli individui di riallocare il consumo lungo la loro vita. LA RIDUZIONE DELL INEGUAGLIANZA. UGUAGLIANZA VERTICALE. Il sistema dovrebbe attuare una politica di ridistribuzione verso gli individui o le famiglie con bassi redditi, attuando ad esempio una provvigione gratuita di un servizio finanziato attraverso delle imposte (sistema sanitario nel Regno Unito). UGUAGLIANZA ORIZZONTALE. Le differenze nei benefici dovrebbero tenere in considerazione l età, la dimensione della famiglia, etc., e le differenze nei trattamenti medici dovrebbero riflettere solo fattori che sono considerati rilevanti e non fattori irrilevanti come ad esempio l appartenenza etnica. L INTEGRAZIONE SOCIALE: finora gli obiettivi descritti erano tutti aspetti economici, ma possono essere inclusi anche fini sociali. DIGNITÀ: benefici in denaro e cure mediche dovrebbero essere consegnate per preservare la dignità individuale. SOLIDARIETÀ SOCIALE: benefici in denaro e cure mediche dovrebbero favorire la solidarietà sociale, obiettivo frequente nell Europa continentale. LA FLESSIBILITA AMMINISTRATIVA presenta due aspetti. INTELLIGIBILITÀ: il sistema dovrebbe essere semplice, facile da capire, e più economico possibile da amministrare. ASSENZA DI ABUSO: i benefici dovrebbero essere il più possibile chiusi agli abusi. 4

7 CAPITOLO 2. Sistemi di finanziamento dell assistenza sanitaria e assicurazioni 2.1. Motivi del ruolo pubblico nel finanziamento, nella produzione e nella regolamentazione della sanità Esistono due ordini di motivi che possono giustificare l attività pubblica nel mercato sanitario. Il primo è rappresentato dalle imperfezioni che impediscono al mercato privato di essere efficiente in senso paretiano, imperfezioni come la concorrenza imperfetta tra i produttori, l informazione imperfetta e le esternalità. Il secondo motivo è rappresentato invece dall ineguaglianza; pur se il mercato privato fosse efficiente infatti, l intervento pubblico risulterebbe necessario per fornire servizi a chi fosse privo di copertura assicurativa, o troppo povero per poter acquistare quei servizi. INEGUAGLIANZA. L interesse perseguito dallo Stato tramite il suo intervento nel settore dei servizi sanitari è di tipo distributivo. È diffusa l opinione secondo cui a nessuno, a prescindere dal suo reddito, dovrebbe essere negato l accesso ad una assistenza medica di base. Secondo questa teoria, nota come egualitarismo specifico (J. Tobin, 1970), il diritto alla vita, inteso come accesso ai servizi sanitari, non dovrebbe essere controllato dal mercato. INSUFFICIENZE DEL MERCATO. Oltre al principio morale di ineguaglianza, l intervento pubblico è giustificato anche da importanti insufficienze del mercato, presenti a seconda del sistema sanitario utilizzato. Infatti, a differenza dei mercati di cui parla la teoria economica della concorrenza perfetta, la sanità è caratterizzata da un grado imperfetto di concorrenza e di informazione. La teoria dei mercati concorrenziali si basa sulle seguenti ipotesi: presenza di molti produttori, ognuno dei quali cerca di massimizzare i suoi profitti; il bene scambiato sul mercato è omogeneo; i consumatori sono perfettamente informati e conoscono i prezzi e le qualità dei beni sul mercato; i consumatori pagano per intero il costo di quello che consumano. I mercati sanitari tuttavia non soddisfano nessuna di queste caratteristiche, come è possibile osservare dalla seguente tabella. Figura 2.1, Differenze tra i mercati sanitari e i mercati concorrenziali convenzionali Fonte: STIGLITZ, Economia del settore pubblico. 2 edizione. Editore Hoepli Milano 5

8 o o o o INFORMAZIONE IMPERFETTA. Quando un consumatore si rivolge ad un medico, esso acquista le informazioni e le conoscenze posseduta da quel medico, e deve affidarsi completamente al suo giudizio dato che risulta difficile giudicare l affidabilità del consiglio ricevuto. Per questo motivo da anni lo Stato ha assunto un ruolo nell autorizzazione all esercizio della professione medica e nella regolamentazione dei farmaci. I problemi informativi del mercato sanitario sono importanti perché, a differenza di altri mercati, gli acquisti non sono ripetuti (Arrow 1963). LIMITI ALLA CONCORRENZA. L informazione imperfetta ha come conseguenza la diminuzione del grado di concorrenza (Salop 1976). Un impresa che vende un bene standard sa che, abbassando il prezzo, può attrarre nuovi clienti a sé. Al contrario, i potenziali pazienti che vedessero un medico applicare prezzi inferiori potrebbero dedurne che non si tratta di un buon medico. I pazienti infatti tendono a giudicare la qualità del trattamento sulla base dei prezzi richiesti. Allo stesso modo, l eterogeneità dei servizi medici rende difficili i confronti di prezzo e qualità, e inibisce un efficace diffusione dell informazione. Inoltre ai medici e agli ospedali, con l eccezione degli Stati Uniti, non è consentito farsi pubblicità, aspetto che rafforza i limiti alla concorrenza. COPERTURA DEI COSTI A CARICO DI TERZI. Questo aspetto, che consiste in una distorsione delle preferenze dei consumatori, verrà trattato meglio successivamente, con riferimento al sistema sanitario statunitense. ASSENZA DELL INCENTIVO DEL PROFITTO. Nel caso di ospedali pubblici o non profit, manca la motivazione rappresentata dal profitto. L obiettivo degli ospedali infatti è quello di massimizzare la qualità dei servizi medici e non quello di minimizzare il costo dei servizi. CONCLUSIONI. Dalla diversità tra il mercato sanitario e gli altri mercati si può dedurre che il mercato sanitario funzioni in modo molto diverso, e che quindi, essendo la salute un bene essenziale, ci sia bisogno dell entrata dello Stato in questo settore Introduzione e classificazione dei diversi sistemi di finanziamento dell assistenza sanitaria Tradizionalmente la struttura di finanziamento di un sistema sanitario può essere classificata come pubblica o privata, ma il significato attribuito a queste due ripartizioni non è definito a livello universale. Ci sono infatti diversi modi di distinguere tra la struttura a finanziamento pubblico e privato. Queste distinzioni possono basarsi su fattori come il grado di sussidi incrociati, l intensità della regolazione e le risorse utilizzate (OECD 2004; Mossialos and Thomson 2002). A causa quindi di questi differenti fattori di distinzione, i confini tra il sistema di finanziamento pubblico e privato non appaiono chiari. Una classificazione di sistemi di finanziamento basata sulla dicotomica distinzione tra privato e 6

9 pubblico non può quindi provvedere una chiara ed uniforme definizione di sistema di finanziamento. Possono essere figurate due dimensioni essenziali per definire i diversi sistemi di finanziamento: (1) il tipo di servizi e (2) il tipo di copertura previsto. Con servizi si intende la tipologia di beni e servizi sanitari forniti, mentre attraverso copertura ci si riferisce al grado di intenzionalità con la quale un individuo può decidere di assicurarsi per un determinato set di servizi. Si distingue quindi tra servizi di base o aggiuntivi (supplementari) e copertura volontaria e obbligatoria. Servizi di base (BC) sono definiti come il set di servizi sanitari per il quale il governo applica un sistema obbligatorio di sussidi incrociati da gruppi a basso rischio in favore di gruppi ad alto rischio, o tra gruppi ad alto reddito in favore di gruppi a basso reddito. Servizi aggiuntivi (SC), o supplementari, sono definiti come l insieme dei servizi sanitari che non posseggono le caratteristiche per essere considerati servizi di base. Si parla di copertura obbligatoria se il governo impone ai consumatori un obbligo legale di sottoscrivere un assicurazione. Al contrario, ci si riferisce a copertura volontaria quando le persone sono libere di decidere quali servizi coprire. Quindi l espressione copertura obbligatoria (MC) si riferisce a programmi che prevedono una copertura obbligatoria sia per i servizi di base che supplementari. Nel caso questi servizi siano di base, si parla di copertura di base obbligatoria (MBC), se sono supplementari ci si riferisce a copertura supplementare obbligatoria (MSC). Nel caso non ci sia un obbligo legale emesso da parte del governo che limiti la scelta del consumatore, siamo in presenza di una copertura volontaria (VC), che può prevedere sia copertura per servizi di base (VBC) sia per servizi supplementari (VSC). Figura 2.2, Classificazione degli schemi di finanziamento dell assistenza sanitaria Fonte: PAOLUCCI, Health Care Financing and Insurance. 1 ed. Springer 7

10 Nei paesi con assicurazione sanitaria nazionale (NHI), come Australia, Canada, Francia, Italia, Regno Unito, ogni residente è in qualche modo obbligato dalla legge a contribuire al finanziamento dell assistenza sanitaria (per esempio attraverso le imposte) ed è autorizzato ad accedere ad un set uniformemente predefinito di servizi sanitari emessi da specifici fornitori. Nei paesi con assicurazione sanitaria sociale come Belgio, Germania, Olanda e Svizzera il governo ha introdotto un ordine obbligatorio per la maggioranza della popolazione di acquistare una copertura per un set uniforme di servizi sanitari di base da assicuratori sanitari sul mercato privato. Durante l ultimo decennio, nella maggioranza dei paesi OECD, si sono potuti osservare due trends principali. Da una parte i decisori politici si sono focalizzati sul raggiungimento di un accesso universale ai servizi di assistenza sanitaria, stabilendo quindi una graduale espansione della copertura obbligatoria per un predefinito ed uniforme set di servizi (Holstein and Litzinger 2008; Colombo and Tapay 2004; Cutler 2002; Hurst 1990). Dall altra parte, insieme alla graduale espansione di copertura obbligatoria, le riforme di assistenza sanitaria (nella maggior parte dei paesi OECD) miravano a contenere il finanziamento collettivo dell assistenza sanitaria incrementando la divisione della responsabilità individuale per il finanziamento e la partecipazione alla spesa sanitaria (Holstein and Litzinger 2008; Colombo and Tapay 2004; Cutler 2002). La scelta tra i due differenti tipi di sistemi di finanziamento, ha implicazioni sia per l efficienza che per l accessibilità ai servizi. Molti paesi incoraggiano la competizione nel mercato assicurativo supplementare come mezzo per incrementare la flessibilità, l efficienza e migliorare la scelta del consumatore. L assenza di una regolazione governativa dettagliata nei mercati per l assicurazione sanitaria supplementare, potrebbe infatti aumentare l efficienza tecnica, fornire cure su misura per i consumatori (efficienza allocativa) e ridurre i costi delle innovazioni nell organizzazione della consegna delle cure (efficienza dinamica). Dall altro lato però, una continua diminuzione della spesa collettiva accompagnata da un aumento dell importanza del mercato competitivo non regolato, è probabile che porti ad un conflitto con l obiettivo della società di fornire un entrata accessibile alla copertura sanitaria (van de Ven et al. 2000). In un mercato competitivo non regolato dell assicurazione sanitaria, il premio per contratto si basa sui costi attesi. Per l assicurazione individuale, questo implica che il premio sia differenziato in accordo con fattori di rischio, quali età, sesso, stato di salute, etc. Per esempio, il premio di una persona anziana o ammalata cronica, sarà maggiore del premio di una persona sana e giovane. Inoltre, gli assicuratori potrebbero rifiutare di coprire individui ad alto rischio per il quale un premio adeguato non potrebbe essere calcolato e/o poiché potrebbero escludere preesistenti condizioni mediche nel calcolo del premio assicurativo. Quindi l espansione di un assicurazione sanitaria supplementare potrebbe avere serie conseguenze sia per l efficacia che per l accessibilità dei servizi sanitari di base. 8

11 2.3. Motivazioni economiche per la progettazione dei diversi sistemi di finanziamento dell assistenza sanitaria Nella maggior parte dei paesi il governo decide circa l introduzione di una copertura obbligatoria o di sussidi incrociati obbligatori tenendo in considerazione argomenti di tipo etico, storico, politico ed economico. Nel proseguo del capitolo risponderemo alla seguente domanda: Quali possono essere le ragioni economiche che spingono il governo a rafforzare un sistema di sussidi incrociati obbligatori o di introdurre l ordine di acquistare una copertura obbligatoria per un predefinito set di servizi sanitari? Nelle prossime sezioni verrà fatta una distinzione tra il sistema a sussidi incrociati obbligatori, che rinforza l accessibilità ai servizi sanitari di base, e un sistema a copertura obbligatoria, introdotto per garantire che determinati gruppi di individui siano coperti e protetti contro il rischio finanziario di aver bisogno di alcuni servizi medici Sussidi incrociati obbligatori Sebbene una copertura universale obbligatoria per un set uniforme di servizi potrebbe garantire un ingresso accessibile alle cure sanitarie, essa potrebbe non essere uno strumento necessario e proporzionale dal punto di vista economico. Per raggiungere un ingresso accessibile ai servizi sanitari di base per i gruppi vulnerabili, potrebbe quindi essere sufficiente l introduzione da parte del governo di un sistema a sussidi incrociati, nel quale persone a basso rischio o ad alto reddito contribuiscono al finanziamento dei servizi sanitari necessari per gli individui ad alto rischio o basso reddito. Di seguito verranno illustrati i principali argomenti economici collegati al rinforzo del sistema di sussidi incrociati obbligatori, che mirano al raggiungimento di un entrata accessibile ai servizi sanitari per i gruppi ad alto rischio o basso reddito. In particolare verranno discussi i seguenti argomenti: presenza di esternalità nella domanda per alcuni servizi sanitari, il rischio individuale di diventare soggetti ad alto rischio e l azzardo morale indotto dai sussidi incrociati. ESTERNALITA. Per alcuni beni e servizi, incluse alcune forme di trattamento medico, i consumatori potrebbero essere disposti a pagare per il consumo di altri. Le esternalità si presentano quando un attività di consumo o di produzione da parte di un individuo colpisce la funzione di utilità di altri individui (Rosen 2005). Gli effetti esterni generati dal (non) consumo di servizi sanitari da parte di un individuo sono la conseguenza principalmente di due tipologie di preferenze interpersonali: preferenze altruistiche e preferenze egoistiche. Ci si riferisce a preferenze altruistiche di tipo-1 se la preoccupazione di un individuo è circa il benessere generale di altri individui, e a preferenze 9

12 altruistiche di tipo-2 se la preoccupazione riguarda specificatamente lo stato di salute di altri individui. o PREFERENZE ALTRUISTICHE. Preferenze di tipo-1: la preoccupazione da parte di un individuo circa il benessere generale di altri, genera un esternalità altruistica che richiede dei sussidi. Per esempio, sempre se la preferenza altruistica è di tipo-1, la funzione di utilità interpersonale per l individuo B potrebbe assomigliare alla seguente: U B = U B (H B, U A [H A (M A), C A], C B). L utilità di B quindi in questo caso è una funzione diretta dell utilità dell individuo A, ovvero sia dello stato di salute di A (HA), sia delle cure mediche (M A), che del consumo non legato a cure mediche (C A). Un importante implicazione di questo modello è che B rispetta le preferenze di A. Per esempio, se A preferisce altri beni (C A) allo stato di salute, allora B potrebbe anche essere disposto a pagare per il consumo di altri beni di A. Preferenze di tipo-2: la preoccupazione di un individuo circa gli altri potrebbe non essere focalizzata sul benessere generale, ma specificatamente sullo stato di salute. In altre parole, un individuo potrebbe preferir contribuire ad aumentare lo stato di salute altrui e non il benessere generale (Reinhardt 1998; Arrow 1963). In questo caso la funzione di utilità interpersonale per l individuo B potrebbe essere la seguente: U B = U B (H B, H A (M A), C B). Data la presenza di preferenze altruistiche, la volontà individuale di supportare un sistema di sussidi incrociati potrebbe dipendere dai seguenti fattori: la convenienza (efficacia dei costi) dei servizi, lo stato iniziale di salute del beneficiario, il costo atteso dei servizi per consumatore, e la responsabilità del consumatore per l incidenza della malattia. EFFICACIA DEI COSTI DEI SERVIZI. L analisi dell efficacia dei costi (CEA) è di solito indicata come il primo strumento adottato dal decisore politico per decidere se includere o escludere un servizio dal pacchetto dei benefici di base (Drummond 1997). L informazione proveniente dall analisi del CEA potrebbe colpire l utilità di un individuo generata dal contribuire ad un sistema di sussidi incrociati, poiché permette un confronto tra diversi servizi in termine di costi ed effetti. I risultati del CEA sono riassunti dal rapporto di costoefficacia (CE ratio). Questo indice compara il costo incrementale di un intervento, con l aumento di salute incrementale attribuibile al suddetto intervento. In particolare il CE ratio è definito come CE = (C 1 - C 0) / (E 1 - E 0), dove C 1 è il valore attuale netto dei costi dell intervento sotto studio, C 0 il valore attuale netto dei costi senza l intervento, E 1 lo stato di salute sotto l intervento, E 0 lo stato di salute presente senza l intervento. Gli individui economicamente razionali con preferenze altruistiche massimizzano la loro utilità 10

13 massimizzando l effetto dei sussidi incrociati sullo stato di salute di altri. In particolare, l effetto dei sussidi incrociati aumenta più basso è il rapporto CE del trattamento. STATO DI SALUTE INIZIALE DEL BENEFICIARIO. Quando bisogna valutare se e quanto estesamente uno specifico servizio sanitario genera esternalità, oltre all efficacia dei costi devono essere considerati altri fattori, come l iniziale stato di salute degli individui. Come la letteratura insegna, un aumento nell utilità individuale generata da un miglioramento di una data dimensione dello stato di salute di altri, è probabilmente maggiore, più basso è l iniziale stato di salute del paziente. Quindi per un uguale aumento nello stato di salute di un individuo A, la differenza nell utilità di B diminuisce, maggiore è lo stato iniziale di salute di A. Più precisamente: δ U B (H A) / δ H A < 0 (Figura 2.3). Ceteris paribus, più basso è l iniziale stato di salute (misurato in QALYs) di un paziente, tanto più l effetto dei sussidi incrociati soddisferà le preferenze altruistiche di un individuo. Figura 2.3, Utilità marginale decrescente della salute altrui IL COSTO ATTESO DI UN SERVIZIO PER CONSUMATORE. Un sistema di sussidi incrociati potrebbe subire anche l influenza dei costi attesi di servizi sanitari affrontati da altri. Tenendo costante gli altri fattori, più basso è il costo atteso per consumatore di un servizio, meno probabilmente l effetto dei sussidi incrociati soddisferà le preferenze altruistiche degli individui. Dunque, per esempio, se i servizi sono relativamente economici (Paracetamolo), un individuo potrebbe non essere disposto a sussidiare persone che ne necessitano, dato che questi servizi potrebbero essere facilmente accessibili senza costituire un onere finanziario eccessivo per ogni consumatore. Ceteris paribus, più alto è il costo atteso e il volume della cura medica per consumatore, più grande è l utilità 11

14 individuale di contribuire ad un sistema di sussidi incrociati, e quindi più forti gli argomenti da parte del governo per rafforzare questo sistema. RESPONSABILITÀ DEL CONSUMATORE PER L INCIDENZA DELLA MALATTIA. Un altro fattore che può influenzare la disponibilità individuale a supportare un sistema di sussidi incrociati può derivare dalla responsabilità del consumatore nell originare la condizione per cui i servizi sanitari sono richiesti. Più alta è la responsabilità del consumatore nel generare la condizione, più bassa è l utilità individuale nel supportare i sussidi incrociati per il consumo del servizio. In pratica, tuttavia, è difficile stabilire una chiara connessione tra la responsabilità di qualcuno e il consumo di cure sanitarie, quindi questo risulta essere un fattore difficilmente utilizzabile. o PREFERENZE EGOISTICHE. Le esternalità generate dal (non) consumo individuale di servizi per le cure sanitarie potrebbero essere anche la conseguenza di preferenze egoistiche. Per esempio, l individuo B potrebbe essere preoccupato circa l utilizzo di cure mediche da parte di A solo per ragioni egoistiche, nel caso di malattie trasmissibili. La funzione di utilità interpersonale di B risulterebbe quindi essere: U B = U B (H B, [M B, H A (M A)], C B). La vaccinazione può essere considerata un caso di preferenza egoistica. Se il costo pieno di vaccinazione fosse sostenuto da ogni consumatore, sarebbe probabile che si verificasse un sottoconsumo, ovvero un consumo inferiore da parte degli individui rispetto all ottimo sociale, anche a causa dell azzardo morale. Il rischio di sottoconsumo è più alto per gli individui a basso reddito, poiché quelli ad alto reddito hanno una più bassa utilità marginale del denaro. Nel caso di un esternalità positiva, un chiaro modo per controbattere un sottoconsumo è quello di introdurre dei sussidi. Se un largo numero di persone beneficiasse dei sussidi, come sembra essere nel caso della vaccinazione, sarebbe molto probabile che più individui fossero disposti a partecipare al sistema di sussidi incrociati. IL RISCHIO FINANZIARIO DI DIVENTARE UNA PERSONA AD ALTO RISCHIO. Il rischio individuale di incorrere in alti costi medici per problemi di salute futuri potrebbe costituire un secondo grande argomento del governo per stabilire un sistema di sussidi incrociati. Il problema affrontato dai consumatori, in particolare dagli individui a basso reddito, è ottenere un assicurazione per l intera durata della vita per rischi e malattie a lungo termine. Infatti, i contratti assicurativi, non sono firmati solamente una volta con condizioni predefinite, ma gli individui sono esposti al rischio di incorrere in eventi che aumentino le loro future spese. In questo caso, quando il contratto è rinnovato, gli assicuratori aggiusteranno il premio alla nuova categoria di rischio, e l accesso alla copertura potrebbe diventare problematico. Al fine di correggere questo fallimento di mercato, 12

15 potrebbe essere richiesto l intervento del governo. In particolare, stabilendo un sistema di sussidi incrociati che aumenti l accesso ai servizi sanitari per i gruppi ad alto rischio e a basso reddito, il governo si assicura che i consumatori avversi al rischio siano assicurati contro i rischi sanitari a lungo termine. In questo senso un sistema di sussidi incrociati provvede anche un assicurazione contro il rischio finanziario di diventare persone ad alto rischio nel futuro. (van de Ven, 2000). AZZARDO MORALE. Problemi di azzardo morale sono particolarmente rilevanti per quanto riguarda il settore sanitario, poiché essi emergono da una asimmetria informativa tra le parti coinvolte nel contratto assicurativo. In generale, problemi di azzardo morale si riferiscono a comportamenti avversi incoraggiati dalla garanzia di protezione finanziaria contro le perdite causate dal verificarsi di eventi sfavorevoli (Gruber 2005). Poiché i sussidi potrebbero ridurre il costo marginale della copertura assicurativa per i servizi sanitari sostenuti dagli individui, i servizi potrebbero risultare in un eccessivo consumo. Quanto i sussidi creino il fenomeno dell azzardo morale dipende dall elasticità di prezzo della domanda dei servizi. Più alta è l elasticità di prezzo della domanda del servizio, più grande è il consumo eccessivo indotto dai sussidi. RIASSUNTO. La seguente tabella rappresenta una visione d insieme nel quale ogni argomento economico è collegato al suo effetto positivo o negativo sulla decisione di organizzare i sussidi incrociati tra i diversi gruppi, organizzati in base al rischio/reddito. Figura 2.4, Argomentazioni economiche per i sussidi incrociati obbligatori Copertura obbligatoria Il governo potrebbe stimolare l acquisto volontario di una copertura assicurativa sanitaria sussidiandola. In aggiunta, o in alternativa, il governo potrebbe imporre sui consumatori un obbligo 13

16 legale di ottenere la copertura. In particolare, verranno analizzati i seguenti argomenti utili al governo per rafforzare il sistema di copertura obbligatoria: free-riding, mancanza di lungimiranza e costi di transazione nell organizzare un sistema di sussidi incrociati. FREE-RIDING. Il primo presunto argomento che rinforza il sistema di copertura obbligatoria è il free-riding. Le persone potrebbero avere incentivi a nascondere le loro vere preferenze per alcuni beni o servizi e lasciare che altri paghino. Questo fenomeno è conosciuto come free-riding e la sua presenza potrebbe portare ad una allocazione inefficiente delle risorse. Nel contesto dell assicurazione sanitaria, i free-riders sono individui che intenzionalmente non acquistano una copertura per la loro salute fisica poiché si aspettano che non sia negato loro l accesso ai trattamenti medici in caso di bisogno, o che altri nella società siano disposti a pagare per loro se veramente bisognosi di cure sanitarie. Senza la copertura obbligatoria, il rischio che un individuo non si copra per certi servizi e preferisca approfittare di altri è maggiore, più grandi sono i costi attesi delle cure. MANCANZA DI LUNGIMIRANZA. Il governo potrebbe rinforzare il sistema di copertura obbligatoria anche in presenza di comportamenti miopi da parte degli individui, come la mancanza di lungimiranza. Essi infatti potrebbero sentirsi sani e sottovalutare il rischio per la salute, ad esempio i giovani e le persone sane non sempre sanno cos è nel loro interesse. La mancanza di lungimiranza potrebbe avere serie conseguenze per gli individui e per la società. Infatti l immediato vantaggio finanziario di non pagare per la copertura potrebbe portare ad alte spese future, che potrebbero essere in parte o totalmente impossibili da sostenere per gli individui. Al fine di prevenire che gli individui diventino non assicurabili e si trovino ad affrontare spese non sostenibili, potrebbe essere richiesto l intervento del governo che imposti un sistema di copertura obbligatoria. Ceteris paribus, più seri sono i rischi, maggiore è l impatto che la mancanza di lungimiranza degli individui potrebbe avere nelle spese mediche, e quindi più forti le motivazioni per il governo di introdurre un obbligo di copertura obbligatoria. COSTI DI TRANSAZIONE DI ORGANIZZARE UN SISTEMA DI SUSSIDI INCROCIATI. Una terza motivazione economica a favore dell introduzione di un sistema di copertura obbligatoria possono essere gli enormi costi di transazione dell organizzare un sistema di sussidi incrociati. Ceteris paribus, se con il sistema di copertura obbligatoria i costi sono minori rispetto a quelli presenti con i sussidi incrociati, il primo sistema dovrebbe essere preferito. D altra parte però, una copertura obbligatoria potrebbe indurre il fenomeno di azzardo morale e aumentare i costi sanitari totali, e quindi costituire una perdita del benessere per l intera società. Quindi la società si trova ad 14

17 affrontare un trade-off tra l azzardo morale generato dalla copertura obbligatoria e i costi di transazione dati dall organizzare un sistema di sussidi incrociati. RIASSUNTO. La tabella riassume le principali motivazioni economiche per il governo per introdurre una copertura obbligatoria e il loro impatto positivo o negativo nella scelta di applicare questo tipo di sistema. Figura 2.5, Argomentazioni economiche per la copertura obbligatoria Copertura obbligatoria messa a punto Per evitare la diminuzione del benessere come conseguenza dell azzardo morale, una copertura obbligatoria potrebbe essere ritoccata tenendo in considerazione le entrate in denaro degli individui. Un importante precondizione per la messa a punto della copertura obbligatoria è quella di mantenere costante il livello desiderato di sussidi incrociati tra i diversi gruppi di rischio. La messa a punto della copertura obbligatoria per i differenti gruppi, in base alle entrate monetarie, potrebbe predisporsi in due modi: trasferendo in toto alcuni servizi dalla copertura obbligatoria a quella volontaria; o aumentando l entità della divisione dei costi (ad esempio con una franchigia). Quindi i consumatori potrebbero rinunciare ad una copertura obbligatoria e pagare per determinati servizi; oppure potrebbero optare per una franchigia, il che significa che loro possono scegliere di pagare i costi fino ad un certo ammontare degli stessi. In entrambi i casi andrebbero in contro ad una riduzione del premio assicurativo. Gruppi ad alto reddito potrebbero essere disposti a sottoscrivere una franchigia più alta rispetto ad i gruppi a basso reddito, per i quali una copertura obbligatoria è necessaria anche per i servizi con bassi costi attesi. Quindi, una copertura obbligatoria messa a punto in base alla disponibilità economica degli individui previene il fenomeno di free-riding e i comportamenti miopi, oltre a ridurre l azzardo morale aumentando quindi il benessere collettivo se comparato con quello del sistema di copertura obbligatoria universale per un set uniforme di servizi. 15

18 PROGETTO AD ALTA E BASSA OPZIONE. Il governo potrebbe attuare una chiara distinzione tra due schemi, uno a bassa opzione per i gruppi ad alto reddito, ed uno ad alta opzione per i gruppi a basso reddito, piuttosto che avere una enorme varietà di pacchetti di servizi messi a punto tenendo in considerazione la disponibilità economica degli individui. Lo schema a bassa opzione primariamente include servizi sanitari con alti costi attesi per i quali una copertura obbligatoria è necessaria anche per i gruppi ad alto reddito (per prevenire comportamenti miopi). Lo schema ad alta opzione prevede una copertura obbligatoria per un pacchetto di servizi (inclusi cure a basso costo) per gruppi a basso reddito. Scegliendo lo schema a bassa opzione gli individui potrebbero ridurre il pacchetto obbligatorio e beneficiare di una riduzione del premio (il ribasso del premio non dovrebbe colpire la realizzabilità del sistema di sussidi incrociati). Comparata con la possibilità per i consumatori di scegliere tra più livelli di copertura obbligatoria, la distinzione tra sistema ad alta opzione e bassa opzione è più efficace nel contenere i costi di ricerca dei consumatori e i costi di transazione. D altra parte però, questo sistema è meno sensibile alle preferenze dei consumatori dato che la loro scelta è limitata a due schemi, e anche meno efficace nel ridurre l azzardo morale (ma più efficace rispetto alla copertura obbligatoria standard) Riassunto e conclusioni Gli argomenti economici più importanti del governo per (non) stabilire un sistema di sussidi incrociati obbligatori che garantisca l accesso finanziario ad un predefinito set di servizi di base per individui ad alto rischio o basso reddito, sono legati alla presenza di esternalità nel consumo dei servizi sanitari, al rischio degli individui di diventare persone ad alto rischio ed agli effetti di azzardo morale indotti dai sussidi incrociati. Al contrario, gli argomenti per (non) applicare un sistema di copertura obbligatoria si basano su considerazioni riguardanti il comportamento di free-riding, la mancanza di lungimiranza degli individui ed i costi di transazione troppo alti dei metodi alternativi dell organizzare i sussidi incrociati. Da un analisi approfondita si può concludere che l introduzione di una copertura obbligatoria universale per un set uniforme di servizi non è utile a prevenire il free-riding e il comportamento miope, oltre ad essere uno strumento sproporzionato poiché induce azzardo morale. In linea con lo scopo di prevenire il free-riding ed il comportamento miope, una copertura obbligatoria potrebbe essere messa a punto considerando il reddito disponibile degli individui. In particolare, la scelta tra stabilire una copertura obbligatoria universale per un pacchetto uniforme di servizi di base e mettere a punto la copertura obbligatoria in base alle entrate disponibili, pone il governo di fronte ad un trade-off tra azzardo morale, da una parte, e costi di transazione dall altra. Per limare questo trade-off è stato introdotto lo schema ad alta e bassa opzione, che rappresenta una alternativa attraente alla copertura obbligatoria universale. 16

19 CAPITOLO 3. Il sistema sanitario degli Stati Uniti d America prima della riforma Obama La riforma del settore sanitario fu uno dei punti chiave della campagna presidenziale di Bill Clinton nel Il successivo fallimento della riforma del 1994 ha alimentato le quotazioni del partito Repubblicano nelle elezioni al congresso di quell anno, vista l importanza che la questione ha in America. Principalmente sono tre i problemi che ancora oggi colpiscono il sistema sanitario degli Stati Uniti: i costi eccesivi, una limitata copertura assicurativa e le strette fiscali che il sistema sanitario impone al governo. Le spese sanitarie, in percentuale del GDP, sono più alte negli Stati Uniti che in qualsiasi altro Stato, ammontando a circa il 16,2% nel Figura 3.1, Spese sanitarie espresse come percentuale del GDP (%), 2007 Ciò nonostante, lo stato di salute, come riportato da alcune misure quali speranza di vita e mortalità infantile, è attualmente più basso in America che in molti altri Stati, che spendono considerevolmente meno per il sistema sanitario. Inoltre l ammontare di spese sta crescendo di anno in anno, sia a causa della maggiore quantità di servizi forniti, sia a causa dell aumento maggiore dei prezzi dei servizi sanitari rispetto al tasso di inflazione. Un secondo problema è che ancora molti individui sono privi di assicurazione sanitaria. La mancanza di copertura è diventata un importante problema politico poiché essa crea preoccupazioni specialmente nella classe media dei lavoratori. Dal momento che la copertura era fornita specialmente 17

20 tramite il lavoro, se un lavoratore avesse perso il proprio posto di lavoro avrebbe probabilmente perso anche la copertura assicurativa. Le persone povere sono coperte da un programma pubblico, Medicaid. Sono quindi tipicamente lavoratori con basso stipendio, lavoratori senza un impiego regolare e lavoratori in proprio ad essere privi di copertura. Tuttavia, poiché coloro che non sono assicurati hanno comunque accesso all assistenza sanitaria (gli ospedali, almeno quelli pubblici, normalmente non rifiutano le cure a coloro che ne hanno bisogno, indipendentemente dal fatto che siano assicurati o possano pagare di tasca propria), spesso essi ricevono il trattamento adeguato in ritardo, aumentando così i costi totali dell assistenza, costi che poi verranno traslati su altre categorie di soggetti. L aumento dei costi sanitari, dovuto ad un aumento delle spese per i programmi pubblici (Medicare e Medicaid) pone una stretta al budget del governo. Questa crescita è dovuta sia ad un incremento del numero di anziani, sia ad un aumento della quantità di servizi richiesti dagli anziani, e, come accennato in precedenza, anche alla differenza tra l aumento dei costi per i servizi sanitari e il tasso di inflazione. Figura 3.2, Indice dei prezzi al consumo generale e dei servizi medici (CPI = Consumer Price Index) Un governo può essere coinvolto nel sistema sanitario in più modi: direttamente, pagando per le cure sanitarie; sussidiando l acquisto individuale di cure sanitarie o assicurazioni mediche; provvedendo direttamente servizi medici; finanziando e conducendo ricerche mediche; ed infine regolando il mercato farmaceutico. Il governo degli Stati Uniti è coinvolto in ognuna di queste aree, ma con un intensità minore rispetto a molti altri Stati. Il sistema sanitario statunitense, dati i fornitori sia pubblici che privati che no-profit, rappresenta inoltre uno dei più complessi sistemi sanitari del mondo. I consumatori di servizi sanitari negli Stati Uniti possono essere raggruppati principalmente in quattro gruppi: i poveri, ovvero chi riceve le cure mediche attraverso il programma pubblico Medicaid; gli 18

21 anziani, le cure mediche dei quali vengono pagate da Medicare, un programma del governo federale; i lavoratori individuali, coperti da un assicurazione sanitaria fornita dal datore di lavoro; ed i non assicurati, che o acquistano direttamente le cure sanitarie o ricevono cure non pagate, i cui costi ricadranno su altri individui. Inoltre, un piccolo numero di quelli che non godono della copertura sanitaria tramite impiego lavorativo, acquistano la propria assicurazione privatamente. Il sistema sanitario statunitense, prima della riforma voluta da Obama, era suddiviso ed organizzato nel seguente modo. IL SETTORE PRIVATO. I fornitori di assicurazione privata svolgono un ruolo importante nel sistema sanitario statunitense. Ci sono due tipologie principali di assicurazione privata. Nella prima, chiamata fee-for-service, i medici sono rimborsati sulla base dei servizi erogati. Tipicamente, l assicurazione rimborsa un ammontare fisso del costo totale, fino ad un tetto massimo stabilito. Spesso la compagnia assicurativa paga solo un importo in eccesso rispetto ad un dato ammontare, chiamato franchigia; la parte restante pagata dall individuo è chiamata compartecipazione. Nell altra forma di assicurazione privata, chiamata HMO (health maintenance organizations), un individuo può pagare un ammontare fisso annuale per coprire i propri costi medici. I membri di una HMO possono però rivolgersi solamente a dottori che fanno parte di quella HMO. Le HMO sono cresciute rapidamente negli ultimi anni, specialmente perché hanno aiutato a contenere i costi. Queste strutture, che retribuiscono i medici con uno stipendio, hanno più incentivi a operare efficientemente di quanto non lo facciano le tradizionali strutture sanitarie. Dal momento che sono responsabili per tutta l assistenza sanitaria necessaria ai loro iscritti, esse sono orientate, più che ai singoli servizi sanitari, a produrre salute nel modo più efficiente possibile. IL RUOLO DEL GOVERNO. Il ruolo del governo nel sistema sanitario statunitense è cresciuto molto negli ultimi decenni, attraverso lo sviluppo dei programmi di assistenza sanitaria pubblica quali Medicare e Medicaid. Entrambi i programmi furono istituiti a causa della preoccupazione che due importanti gruppi della popolazione, gli anziani e gli individui a basso reddito, fossero senza copertura assicurativa. Il più grande tra i due programmi è Medicare, il quale fornisce cure mediche a tutte le persone anziane (oltre i 65 anni) e ad alcune persone disabili. I beneficiari devono pagare un contributo, che tuttavia copre solamente circa un quarto del costo del servizio; la parte restante è finanziata dal governo mediante un apporto gravante in parte sulle retribuzioni dei lavoratori e in parte sul sistema tributario generale. Medicaid invece fornisce cure mediche per alcune famiglie a basso reddito con figli a carico, per anziani poveri, ciechi e persone disabili. A differenza di Medicare, Medicaid è amministrato dai singoli Stati e non a livello centrale. Le condizioni che danno diritto all assistenza sono stabilite da ogni singolo Stato all interno di linee guida federali, e 19

22 inoltre agli Stati è richiesto di finanziare tra il 20 e il 50 per cento delle spese sulla base del loro reddito pro-capite medio. Il rapido e sempre maggiore aumento dei costi di entrambi i programmi ha imposto seri problemi per gli Stati e per il governo federale. ALTRI PROGRAMMI PUBBLICI DI SPESA. Tre altre categorie di spese dirette devono essere menzionate: il servizio sanitario pubblico; il programma VA (Veterans Administration); e le spese per la ricerca medica. Il servizio sanitario pubblico, nato nel 1798 con la creazione del servizio sanitario della marina, fu creato per soddisfare importanti esternalità legate a malattie trasmissibili. Il secondo programma (VA) fornisce cure per le persone lese durante il servizio militare e per i reduci di guerra. I finanziamenti per la ricerca medica sono invece un'altra categoria importante di spese. Il governo infatti gestisce alcuni laboratori di ricerca di successo, oltre a supportare grandi ricerche tramite università e scuole di medicina. AGEVOLAZIONI TRIBUTARIE. Un problema presente nel sistema americano è rappresentato dai non assicurati, poiché senza un assicurazione una malattia o un grave incidente possono causare un enorme onere finanziario. Di conseguenza, il governo ha incoraggiato i datori di lavoro a fornire una copertura assicurativa dando ai lavoratori un enorme vantaggio tributario: essi non devono pagare le tasse sul valore dell assicurazione fornita dal datore di lavoro. Il governo inoltre ha fornito una seconda agevolazione: le spese mediche oltre il 7,5% del reddito sono deducibili. Queste detrazioni incoraggiano sia l acquisto di assicurazione sanitaria che le spese mediche, abbassando quindi il prezzo che un individuo deve pagare per l assicurazione. Ci sono tuttavia preoccupazioni non solo riguardo l effettiva efficienza delle detrazioni visto che provocano un eccessivo consumo di servizi sanitari ma anche riguardo la loro equità. I benefici fiscali infatti non sono chiaramente per i disoccupati o per gli individui con basso reddito, dato che sicuramente essi non rientreranno nelle detrazioni associate all assicurazione sanitaria fornita dal datore di lavoro, ma sono destinate ad essere usufruite da individui già in possesso di un reddito lavorativo. Come descritto precedentemente, il mercato sanitario in generale è ricco di imperfezioni, quali informazione imperfetta, competizione limitata e assenza di scopi di profitto. Due caratteristiche del settore sanitario statunitense aggravano i problemi elencati in precedenza: la prevalenza di pagamenti di terze parti e il sistema fee-for-service. PAGAMENTI DI TERZE PARTI. Per un prodotto ordinario, per il quale il consumatore paga direttamente l intero prezzo, è garantito che il consumatore crede che i benefici del prodotto acquistato siano grandi almeno quanto il costo sostenuto. Le cure sanitarie differiscono da un 20

23 prodotto ordinario in quanto i consumatori sono isolati dalle considerazioni di costo nel momento della consumazione, in parte grazie all assicurazione privata e in parte grazie ai programmi governativi. Come si è potuto notare infatti, gli individui pagano meno di un quarto dei costi sanitari. Poiché la maggior parte delle spese mediche sono pagate da terzi, i consumatori sono incentivati ad un consumo eccessivo e la forza del sistema basato sul prezzo è sensibilmente diminuita. FEE-FOR-SERVICE. Il sistema fee-for-service, che è il prevalente negli Stati Uniti, potrebbe aumentare i problemi derivanti dall informazione imperfetta dei consumatori. Il paziente normalmente va dal medico per un consiglio circa i servizi medici che sono necessari e appropriati per la sua situazione. Ma il dottore, come ogni fornitore di servizi, ha un grande incentivo nel vendere un maggior numero di servizi. Più servizi il dottore fornisce, più alto sarà il suo stipendio. Inoltre, i pazienti, in questo particolare ambito, tendono ad essere avversi al rischio, e a chiedere qualsiasi test o trattamento che possa proteggere la loro salute. Come risultato c è una tendenza da parte dei dottori a raccomandare, e dei pazienti ad accettare un alto numero di servizi, e questi problemi aumentano dato che è una terza parte (la compagnia assicurativa o il governo) a pagare la maggior parte dei costi. Le HMO potrebbero risolvere alcuni di questi problemi alterando gli incentivi a cui sono esposti dottori e pazienti; l evidenza mostra infatti che ci sono importanti differenze nelle cure emesse ed utilizzate sotto il sistema fee-for-service e HMO. Generalmente, l utilizzo di servizi sanitari è ridotto dove i dottori sono rimborsati attraverso uno stipendio indipendente dal numero di prestazioni concesse, com è comune nelle HMO (DeBrock and Arnould 1992; Baker 1995; Cutler 1994). La competizione tra HMO ha inoltre fatto diminuire i costi e quindi tagliato i margini di profitto di queste associazioni. 21

24 CAPITOLO 4. Riforma del sistema sanitario degli Stati Uniti d America 4.1. Introduzione I think it [health care] should be a right for every American. In a country as wealthy as ours, for us to have people who are going bankrupt because they can't pay their medical bills - for my mother to die of cancer at the age of 53 and have to spend the last months of her life in the hospital room arguing with insurance companies because they're saying that this may be a pre-existing condition and they don't have to pay her treatment - there's something fundamentally wrong about that." 7 ottobre Barack Obama Dal discorso pronunciato da Obama durante il dibattito in Nashville, Tennessee, moderato da Tom Brokaw, giornalista della NBC News, si può capire come l attuale presidente degli Stati Uniti d America sia in accordo con la teoria dell egualitarismo specifico enunciata precedentemente, la quale afferma che la sanità deve essere un diritto inalienabile di tutti, senza distinzioni di reddito. Il principio su cui si fonda la riforma del sistema sanitario attuata da Obama, ovvero il Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), chiamato anche semplicemente Affordable Care Act (ACA) o Obamacare, termine utilizzato in senso dispregiativo dal repubblicano Mitt Romney, rivoluziona l'accesso alle cure mediche per i cittadini americani. La battaglia politica vinta da Obama contro le assicurazioni sanitarie e l'opposizione repubblicana, completa infatti idealmente il percorso iniziato nel 1935 da Franklin D. Roosevelt con il Social Security Act e consolidato trent'anni più tardi con l'introduzione, sotto Lyndon Johnson, di Medicare e Medicaid. La campagna elettorale che portò alla prima elezione di Obama il 4 novembre 2008, ruotò proprio attorno alla riforma sanitaria e la netta vittoria contro McCain fu il segnale che l opinione pubblica era d accordo con il cambiamento fortemente auspicato da Obama. Gli obiettivi dichiarati della riforma erano quelli di correggere alcuni errori del sistema sanitario statunitense enunciati precedentemente; si cercò quindi specialmente di aumentare la qualità e l accessibilità alle assicurazioni sanitarie, incrementando in maniera considerevole il numero di cittadini in possesso di una copertura assicurativa (con particolare attenzione alle fasce della popolazione più deboli e agli immigrati), oltre a ridurre la spesa individuale e governativa per la sanità Evoluzione della riforma Il 21 marzo del 2010 la Camera ha approvato il disegno di legge del Senato con 219 voti favorevoli contro 212 contrari, di cui 34 democratici e tutti i 178 repubblicani. Due giorni dopo, il 23 marzo 2010, Obama ha firmato la riforma che è dunque divenuta legge a tutti gli effetti: tutti i cittadini avranno il 22

25 diritto, e il dovere, di stipulare un assicurazione medica, pena il pagamento di una sanzione. Per questo motivo, e per l'estensione della copertura del programma pubblico Medicaid, attuata con l innalzamento da parte del governo federale del 33% della soglia di povertà, la legge subì un accusa di incostituzionalità. Per l'opposizione repubblicana infatti, l obbligo di assicurarsi viola la libertà personale di scelta prevista dalla Costituzione. Tuttavia il 28 giugno 2012 la Corte Suprema degli Stati Uniti ha confermato la costituzionalità dell obbligo di copertura sanitaria previsto dall ACA; l eventuale sanzione da pagare nel caso in cui un individuo scelga di non assicurarsi, per la Corte Suprema si configura come una semplice tassa rientrando quindi nel normale esercizio del potere di tassazione da parte del Congresso. La sentenza della Corte Suprema ha stabilito però che l'estensione di Medicaid dev essere a discrezione dei singoli Stati e non può essere imposta a livello federale. Nonostante i costi dell'operazione siano sostenuti al 100 % da Washington per i primi tre anni e al 90% negli anni successivi, 23 Stati su 50 hanno scelto di non aderire, lasciando quasi 5 milioni di americani in un limbo: non abbastanza poveri per essere coperti dal Medicaid e non abbastanza ricchi per permettersi un'assicurazione privata. Nonostante le numerose critiche e sebbene la riforma sia stata oggetto di feroci dibattiti e discussioni, il 6 novembre 2012 Obama fu riconfermato presidente degli Stati Uniti d America, in un elezione considerata da tutti come una sorta di referendum sull Obamacare. Gli effetti della riforma entreranno in vigore gradualmente dall approvazione della legge, avvenuta nel 2010, fino al Disposizioni previste dal Patient Protection and Affordable Care Act Questi sono i cambiamenti principali previsti dalla riforma, che rivoluzionano radicalmente il sistema sanitario degli Stati Uniti: OBBLIGO INDIVIDUALE DI COPERTURA ASSICURATIVA. Tutti gli individui che non sono coperti dai piani assicurativi forniti dai datori di lavoro o dai programmi pubblici Medicaid e Medicare hanno l obbligo di acquistare una copertura assicurativa privata entro il 31 marzo 2014, pena il pagamento di una sanzione (Perkins 2012). Questa penale si configura come segue: 1% del reddito individuale tassabile nel 2014, 2% nel 2015, 2,5% nel Dal 2016 in poi la sanzione rimarrà costante, salvo aggiustamenti annuali in base al costo della vita. Inoltre i ragazzi fino a 26 anni che vivono all interno del nucleo famigliare possono essere coperti dall assicurazione dei genitori. Oltre a ciò, sono garantite delle prestazioni minime per ogni polizza assicurativa, la quale per esempio deve sempre coprire spese per check-up ed esami preventivi. 23

26 AUMENTO DELLA COPERTURA DEL PROGRAMMA PUBBLICO MEDICAID. Verranno coperti dal programma pubblico Medicaid gli individui e le famiglie con redditi che vanno fino al 133% della soglia di povertà. Inoltre, a causa della presenza di un margine del 5%, l effettiva copertura arriva anche ad individui con entrate fino al 138% della soglia di povertà (APHA 2013), attualmente stabilita a dollari annui. Tuttavia, come spiegato precedentemente, la Corte Suprema ha stabilito che, essendo Medicaid amministrato dai singoli Stati e non a livello centrale, l'aumento della copertura di questo programma pubblico deve rimanere a discrezione dei singoli Stati. OBBLIGO DA PARTE DELLE COMPAGNIE ASSICURATIVE DI ACCETTARE OGNI INDIVIDUO. La riforma contiene una disposizione che vieta agli assicuratori di rifiutarsi di stipulare una copertura assicurativa ad individui a causa di condizioni mediche preesistenti. Gli assicuratori inoltre devono stabilire lo stesso premio assicurativo a tutti i richiedenti della stessa età e provenienza geografica, senza distinzione dei premi in base al sesso o a condizioni preesistenti (con l unica eccezione dell uso di tabacco). AZIENDE CON OLTRE 50 DIPENDENTI OBBLIGATE A FORNIRE ASSICURAZIONE MEDICA AI LAVORATORI. Le imprese con 50 o più lavoratori al proprio interno, che non forniscono una copertura medico assicurativa per i propri dipendenti a tempo pieno, devono pagare una sanzione se il governo ha sovvenzionato l'assistenza sanitaria attraverso deduzioni fiscali o altri mezzi (Kaiser Family Foundation 2009). Il 2 luglio 2013 L amministrazione Obama ha annunciato che l attuazione di questa disposizione verrà posticipata al RIFORMA DEL SISTEMA DI PAGAMENTO DI MEDICARE. Come analizzato precedentemente il sistema con pagamenti fee-for-service porta ad importanti imperfezioni nel consumo di servizi sanitari. Con l obiettivo di migliorare l efficienza, la riforma prevede quindi un passaggio da rimborsi fee-for-servece per le spese rientranti nel programma Medicare, a rimborsi mediante pagamenti raggruppati (bundled payments) (Huron Consulting Group 2010). Tradizionalmente il programma pubblico Medicare prevedeva compensi separati per ogni servizio concesso durante una singola malattia o un ciclo di trattamento, modalità che consiste appunto nel sistema a pagamento fee-for-service. Questo approccio però può portare a cure frammentate con un basso coordinamento tra i fornitori dei singoli servizi, oltre a privilegiare la quantità delle prestazioni offerte piuttosto che la qualità. Gli studi hanno invece dimostrato che i pagamenti raggruppati, ovvero un unico pagamento per l intero trattamento di una malattia, possono allineare gli incentivi per i fornitori dei servizi, permettendo loro di coordinare le risorse per l intero processo di cura della malattia privilegiando quindi la qualità e la riuscita dell intero servizio medico. 24

27 SCAMBI DI ASSICURAZIONI SANITARIE. Per tutti gli individui e le piccole imprese è ora possibile comparare le polizze assicurative, acquistarle o scambiarle in un mercato appositamente creato all interno di ogni singolo Stato. Si tratta quindi di una copertura sanitaria non pubblica ma universalmente accessibile grazie a una piazza virtuale, il sito healthcare.gov, in cui è possibile contrattare sul libero mercato la propria assicurazione al prezzo più vantaggioso. Il sito è attivo dall 1 ottobre 2013, ma fin dal primo momento ha registrato moltissimi problemi tecnici, tra intasamenti sui server e messaggi di errore, creando quindi enormi disagi agli utenti e provocando critiche ferocissime all amministrazione Obama. A questo si aggiunge il fatto che, a dispetto di quanto promesso dal Presidente, molte polizze assicurative già stipulate in passato sono state cancellate, perché non in linea con alcune caratteristiche stabilite dalla nuova legge, costringendo i cittadini a sottoscriverne di nuove. SUSSIDI FEDERALI. Gli individui e le famiglie a basso reddito, con entrate tra il 138% e il 400% della soglia di povertà, riceveranno sussidi federali per l acquisto della copertura assicurativa, se effettuato tramite scambio nel mercato descritto precedentemente. In particolare, gli individui con un reddito che va dal 138% al 150% della soglia di povertà, riceveranno sussidi per far sì che il loro premio assicurativo risulti costare tra il 3% e il 4% delle loro entrate; ad un reddito maggiore corrisponderà una percentuale delle entrate maggiore da dedicare all acquisto della copertura assicurativa Esiti e risultati della riforma In questo paragrafo verranno analizzati gli effetti della riforma attraverso alcune analisi e la disamina dei primi dati empirici disponibili. Tuttavia, essendo una riforma entrata in vigore da poco, nel lungo periodo essa potrebbe generare cambiamenti più importanti nel sistema di assistenza sanitaria, e per tanto verrà riportata anche un analisi delle potenziali conseguenze nel lungo periodo. La prima e più ovvia conseguenza dell entrata in vigore della riforma è l aumento del numero di assicurati; questo risultato è dovuto all ampliamento del programma pubblico Medicaid, all obbligo individuale di acquistare una copertura assicurativa, alla creazione di un mercato dove gli individui possono confrontare, scambiarsi o acquistare polizze assicurative, e ai sussidi concessi alla fascia di popolazione con reddito che va dal 138% al 400% della soglia di povertà. L ufficio di bilancio del Congresso (Congressional Budget Office, o CBO), ovvero l agenzia federale statunitense incaricata di fornire dati economici al Congresso, ha stimato che entro il 2019, ossia quando tutti gli effetti della riforma saranno entrati in vigore, essa ridurrà il numero di cittadini americani non assicurati di 32 25

28 milioni (CBO 2010). Una stima successiva ha tuttavia ridimensionato di 3 milioni il numero di cittadini americani non assicurati, a causa della vittoria delle battaglie legali contro l espansione di Medicaid. Dei 50 Stati americani infatti solamente 25 hanno per ora aderito al suddetto ampliamento, essendo a discrezione dei singoli Stati scegliere se acconsentire o meno. Gli individui che rimarranno non assicurati possono quindi essere raggruppati nelle seguenti categorie: cittadini non coperti che hanno optato per il pagamento della sanzione annuale piuttosto che acquistare l assicurazione, ovvero principalmente giovani e persone senza famiglia; cittadini non iscritti a Medicaid ma che sarebbero idonei per farlo; immigrati clandestini, stimati essere circa 8 milioni, esenti dall obbligo di assicurazione sanitaria e non idonei ai sussidi e a Medicaid (per i casi di emergenza potranno tuttavia ricevere cure grazie all Emergency Medical Treatment and Active Labor Act del 1986). Un aumento del numero di assicurati dovrebbe non solo aumentare la qualità della vita, ma anche ridurre il numero di insolvenze dovute agli enormi costi sanitari ed il blocco dei posti di lavoro: se l assicurazione infatti fosse legata solamente all impiego lavorativo, difficilmente un normale cittadino cambierebbe posto di lavoro. Un aumento del numero di assicurati causa inoltre meno cure di carità per gli ospedali, che di conseguenza si troveranno ad affrontare meno costi; inoltre un aumento del numero di persone sane assicurate permette agli assicuratori di distribuire i costi tra un numero maggiore di individui. In aggiunta, dato che i ragazzi fino ai 26 anni di età dovrebbero ora essere coperti dai piani dei loro genitori, l ufficio del censimento statunitense ha rilevato che il numero di non assicurati di individui dai 19 ai 25 anni di età è diminuito dell 1,6% fino al 2011 (DeNavas-Walt 2011). Oltre alle analisi teoriche, i primi dati disponibili confermano che il numero di individui non assicurati è sceso considerevolmente. Il Commonwealth Fund, una fondazione privata con l obiettivo di migliorare il sistema di assistenza sanitaria, ha riportato che dall entrata in vigore della riforma fino a luglio 2014, circa 9,5 milioni di persone in età lavorativa prima sprovviste di copertura assicurativa sono ora riuscite ad ottenere un assicurazione sanitaria. La Rand Corporation, un organismo indipendente che si occupa di analisi di politiche pubbliche, ha riporto altri dati significativi raccolti fino a marzo 2014 sull efficacia della riforma. 8,2 milioni di persone hanno ottenuto una nuova assicurazione sanitaria tramite il posto di lavoro, 5,9 milioni di persone tramite l aumento della copertura di Medicaid e 3,9 milioni tramite l istituzione della piazza virtuale dov è possibile acquistare le assicurazioni (Carman and Eibner 2014). La figura sottostante riporta l aumento atteso del tasso di copertura assicurativo Stato per Stato entro il

29 Figura 4.1, Aumento atteso del tasso di copertura assicurativo entro il 2016 Oltre all aumento del numero di assicurati, sono previsti dei cambiamenti che riguardano il premio assicurativo pagato dalle singole persone. Le aspettative sui premi assicurativi in seguito alla riforma prevedono che ci saranno più individui che pagheranno meno, rispetto agli individui che pagheranno di più, oltre al fatto che i premi saranno più stabili e trasparenti grazie alle nuove norme che regolano i mercati assicurativi sanitari. Infatti circa metà delle persone che ora acquistano una copertura assicurativa per conto proprio, in seguito all entrata in vigore dell ACA verranno finanziati da sussidi. In media questi sussidi ammonteranno a circa dollari per famiglia, i quali abbasseranno il costo effettivo dell assicurazione di circa due terzi. Il CBO prevede che entro il 2016 per il 17% del mercato assicurativo i premi per persona aumenteranno dal 10% al 13%, ma visto che più di metà di questi individui riceveranno sussidi, in media i premi pagati saranno ben al di sotto dei premi previsti con la legislazione precedente. Per il 13% del mercato i premi andranno dal +1% al -3% e dal -8% al -11% per quelli che riceveranno sussidi; per la maggior parte del mercato, ovvero per il rimanente 70%, i premi andranno dallo 0% ad un -3%, e da un -9% ad un -12% per gli individui soggetti precedentemente ad alti premi, a causa dell inserimento di accise su polizze assicurative con un premio maggiore di una determinata cifra (le compagnie assicurative pur di non pagare questa tassa saranno costrette ad abbassare il premio al di sotto della soglia limite) (CBO 2009). La riforma avrà delle conseguenze anche a livello del bilancio generale degli Stati Uniti. Il CBO nel 2011 ha attuato una stima dei costi e dei guadagni che la riforma avrà per il deficit federale. L ufficio di bilancio del Congresso ha previsto una riduzione del disavanzo netto di più di 200 miliardi di dollari nel periodo che va dal 2012 al 2021 (CBO 2011). La riforma porterà a spese per un totale di 604 miliardi di dollari, compensate però da ricavi per 813 miliardi di dollari. Tuttavia la stima è stata fatta prima che la Corte Suprema avesse stabilito la possibilità per i singoli Stati di aderire o meno all aumento della 27

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