OGGETTO: DISPONIBILITA DI ACQUISIZIONE DI TURNI ORARI DEL TRIMESTRE - ANNO

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1 RACCOMANDATA A.R. All U.L.S.S. n. 1 Dolomiti sede di Comitato Zonale Via Feltre, BELLUNO trasmissione mezzo PEC: protocollo.aulss1@pecveneto.it OGGETTO: DISPONIBILITA DI ACQUISIZIONE DI TURNI ORARI DEL TRIMESTRE - ANNO Il sottoscritto (cognome) (nome) residente a C.A.P. (prov. di ) Via n. tel. comunica la propria disponibilità di acquisizione a tal fine dichiara ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero, a) di essere iscritto all Albo professionale dei medici chirurghi e odontoiatri di dal b) di essere iscritto all Albo professionale di dal c) di aver conseguito la laurea in il d) di aver conseguito la specializzazione in il (per turni di Odontoiatria) di essere iscritto all Albo degli Odontoiatri dal e) di avere / non avere in corso provvedimenti disciplinari (se sì indicare il tipo di provvedimento) 1) di essere medico specialista ambulatoriale / altre professionalità (biologi, chimici, psicologi) titolare di incarico a tempo indeterminato / determinato, ai sensi dell Accordo Collettivo Nazionale per la specialistica convenzionata, esecutivo in data 17/12/2015. con anzianità di incarico dal presso 2) di essere: a) titolare di medicina generale dal presso b) titolare di pediatria di libera scelta dal presso c) titolare di medicina dei servizi dal presso d) titolare di continuità assistenziale dal presso

2 e) dipendente di struttura pubblica dal presso Le categorie di medici descritti sub a) - b) c) d) e) devono essere in possesso del titolo di specializzazione nella branca e dichiarare, altresì, la disponibilità a convertire completamente il proprio rapporto di lavoro. 3) di essere / non essere inserito nella graduatoria provinciale di Belluno per l anno. 4) di essere / non essere specialista titolare di pensione a carico di Enti diversi dall ENPAM, a decorrere dal. Il sottoscritto dichiara altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 10 della legge n. 675/96 e successive modificazioni, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del presente procedimento. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, afferma che quanto dichiarato corrisponde al vero. Data Firma N.B. ALLEGARE fotocopia del documento di identità personale in corso di validità.

3 RACCOMANDATA A.R. All U.L.S.S. n. 1 Dolomiti sede di Comitato Zonale Via Feltre, BELLUNO trasmissione mezzo PEC: protocollo.aulss1@pecveneto.it OGGETTO: DISPONIBILITA DI ACQUISIZIONE DI TURNI ORARI DEL TRIMESTRE - ANNO. SELEZIONE PER L ACCERTAMENTO DELLE PARTICOLARI CAPACITA PROFESSIONALI. Il sottoscritto (cognome) (nome) residente a C.A.P. (prov. di ) Via n. tel. comunica la propria disponibilità di acquisizione a tal fine dichiara ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero, a) di essere iscritto all albo professionale dei medici chirurghi e odontoiatri di dal b) di essere iscritto all Albo professionale di dal c) di aver conseguito la laurea in il c) di aver conseguito la specializzazione in il (per turni di Odontoiatria) di essere iscritto all Albo degli Odontoiatri dal e) di avere / non avere in corso provvedimenti disciplinari (se sì indicare il tipo di provvedimento) 1) di essere medico specialista ambulatoriale / altre professionalità (biologi, chimici, psicologi) titolare di incarico a tempo indeterminato / determinato, ai sensi dell Accordo Collettivo Nazionale per la specialistica convenzionata, esecutivo in data 17/12/2015. con anzianità di incarico dal presso 2) di essere: a) titolare di medicina generale dal presso b) titolare di pediatria di libera scelta dal presso c) titolare di medicina dei servizi dal presso d) titolare di continuità assistenziale dal presso

4 e) dipendente di struttura pubblica dal presso Le categorie di medici descritti sub a) - b) c) d) e) devono essere in possesso del titolo di specializzazione nella branca e dichiarare, altresì, la disponibilità a convertire completamente il proprio rapporto di lavoro. 3) di essere / non essere inserito nella graduatoria provinciale di Belluno per l anno. 4) di essere /non essere specialista titolare di pensione a carico di Enti diversi dall ENPAM, a decorrere dal. Ai fini della valida presentazione della domanda, si allegano i seguenti documenti: curriculum professionale (con dichiarazione sostitutiva di certificazione = modello n. 1) eventuali dichiarazioni rilasciate dal Responsabile del servizio che attestino l esperienza acquisita nella/e attività specificatamente richiesta/e (in firma originale o, se fotocopie, allegare la dichiarazione sostitutiva di atto notorio = modello n. 2) eventuali attestati di partecipazione a corsi/seminari, etc. attinenti la/e attività specificatamente richiesta/e (in firma originale o, se fotocopie, allegare la dichiarazione sostitutiva di atto notorio = modello n. 2) elenco firmato dal sottoscritto dei titoli presentati e titoli in originale ovvero copia conforme all originale secondo quanto previsto dal D.P.R. n. 445/2000 fotocopia del documento di identità personale in corso di validità. Il sottoscritto dichiara altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 10 della legge n. 675/96 e successive modificazioni, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del presente procedimento. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, afferma che quanto dichiarato corrisponde al vero. Data Firma

5 MODELLO N. 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ai sensi del DPR n. 445 del Il sottoscritto dr. nato a il residente a tel. sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, secondo l art. 76 del DPR n. 445/2000 DICHIARA che quanto riportato nel curriculum professionale e formativo allegato a richiesta acquisizione turno _ corrisponde a verità, riservandosi di produrre la documentazione originale qualora richiesta. Data IL DICHIARANTE

6 MODELLO N. 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli artt. 19 e 47 del DPR n. 445 del Il sottoscritto dr. nato a il residente a tel. sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000 per il caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, DICHIARA che l atto/gli atti documento/i qui allegati: è/sono copia conforme all originale, ai sensi dell art. 47 del DPR n. 445 del Data IL DICHIARANTE