Copertura Sanitaria per Cassa RBM Salute

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1 Copertura Sanitaria per Cassa RBM Salute Contratto di Assicurazione per il rimborso delle spese mediche da malattia e da infortunio per la categoria Personale Dipendente/Docente e in Quiescenza dell UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA LA SAPIENZA Il presente Fascicolo Informativo, contenente: a) Nota Informativa, comprensiva del Glossario b) Condizioni di Assicurazione deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto o, dove prevista, della proposta di assicurazione. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa Edizione 13/01/2015 RBM Salute S.p.A. - Socio Unico

2 SOMMARIO Nota Informativa: - Glossario Condizione di Assicurazione comprensive di: - Condizioni Generali di Assicurazione - Descrizione delle Prestazioni Assicurate - Esclusioni e Delimitazioni dell Assicurazione - Liquidazione dell Indennizzo - Allegati: 1) Scheda riassuntiva Massimali/somme assicurate, scoperti e franchigie 2) Questionario per Cure Dentarie da Malattia 3) Tariffario Previmedical (Ed.2010) applicato alle Equipe non convenzionate 4) Lista delle Strutture TOP 5) Lista Equipe TOP 6) Guida alle prestazioni sanitarie Regime di assistenza diretta e regime rimborsuale 7) Informativa resa all interessato ai sensi del Codice sulla Privacy (fac-simile) 8) Informativa relativa alle aree web riservate attivate ai sensi del Provvedimento IVASS n.7 del 16 luglio 2013 Ai sensi dall art. 166 del Codice delle Assicurazioni (D.Lgs. 7 settembre 2005, n. 209), le decadenze, nullità, limitazioni di garanzie ed oneri a carico del Contraente o Assicurato, contenute del presente contratto, sono riportate in carattere sottolineato.

3 MOD.AP NI1053 NOTA INFORMATIVA La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS. Il contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. A. INFORMAZIONI SULL'IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali RBM Salute S.p.A. ha sede legale e direzione generale in Italia, via Forlanini Borgo Verde, Preganziol Treviso, sede secondaria via Victor Hugo, 4, Milano recapito telefonico ed è Impresa iscritta al numero dell Albo delle Imprese di assicurazione, autorizzata all esercizio delle assicurazioni con provvedimento ISVAP n del 17/10/2007 (G.U. 2/11/2007 n. 255). Recapito telefonico: , sito internet: indirizzo di posta elettronica: 2. Informazione sulla situazione patrimoniale dell impresa 1 Dati patrimoniali al 31 dicembre 2013 Patrimonio netto: ,00 di cui - capitale sociale: ,00 - totale delle riserve patrimoniali: ,00 Indice di solvibilità 2 : 216% B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto di assicurazione è valido per il periodo dall al , a partire dalle ore del giorno della data di sottoscrizione dell'assicurazione e di pagamento del premio (vedi art. 3 Decorrenza dell Assicurazione Pagamento del premio delle CGA). Il contratto prevede il tacito rinnovo, salvo eventuale richiesta di disdetta, pertanto, qualora non disdettato 30 giorni prima della scadenza, la copertura si intende rinnovata per la successiva annualità (vedi art. 6 Tacito rinnovo delle CGA). 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni La copertura prevede il rimborso delle spese sostenute, a seguito di infortunio o malattia, per Ospedaliere (ricoveri, ecc.), Alta Specializzazione, Cure Domiciliari/Ambulatoriali, Lenti/Occhiali, Cure dentarie da malattia (vedi art. 17 Oggetto dell Assicurazione delle CGA e allegato 1 Scheda riassuntiva ). In caso di ricovero nell ambito del Servizio Sanitario Nazionale la copertura prevede il pagamento di un indennità prestabilita per ogni giorno di ricovero (vedi paragrafo 6, punto A dell art. 17 Oggetto dell Assicurazione delle CGA e allegato 1 Scheda riassuntiva ). 1 I dati sono relativi all ultimo bilancio approvato 2 L indice di solvibilità rappresenta rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. 1/9

4 Avvertenza: la copertura include le malattie preesistenti alla stipula della polizza (vedi art. 21 estensioni di garanzia delle CGA), la copertura prevede esclusioni (vedi art. 23 Esclusioni delle CGA) e cause di non assicurabilità (vedi art. 24 Persone non assicurabili delle CGA). Avvertenza: la copertura prevede un limite massimo annuo per il totale degli indennizzi di ogni garanzia (vedi art. 17 Oggetto dell Assicurazione delle CGA e l allegato 1 Scheda riassuntiva ). Ad esempio per la Categoria Dipendente, il totale degli indennizzi in un anno per la garanzia Alta Specializzazione non potrà superare i 2.670,00 per nucleo familiare. Avvertenza: la copertura prevede franchigie e scoperti (vedi art. 17 Oggetto dell Assicurazione delle CGA e l allegato 1 Scheda riassuntiva ). Ad esempio per la Categoria Dipendente: a) Qualora la garanzia Ospedaliere preveda per ricoveri in clinica privata ed equipe non convenzionati a rimborso scoperto 25% minimo 1.500,00: a fronte di una spesa per Prestazioni Ospedaliere di Euro complessivi, con struttura non convenzionata (costo euro di cui euro per materiale protesico applicato durante l intervento) e con medici non convenzionati (euro ) per Artroprotesi: anca totale (trattamento completo) verranno riconosciuti Euro complessivi, in quanto spese struttura e spese dell equipe non convenzionata : verranno riconosciuti con applicazione del 25% minimo ossia Euro ; spese per materiale protesico e presidi terapeutici applicati durante l intervento: verrà riconosciuto con applicazione di uno scoperto del 30% sul ammontare delle spese sostenute a tale titolo, ossia Euro b) Qualora la garanzia Ospedaliere preveda per ricoveri in clinica privata convenzionata in forma diretta ma con equipe medica non convenzionata (Misto), sia per la struttura in forma diretta che per l equipe a rimborso applicazione dello scoperto 25% minimo Euro e massimo rimborsabile quanto previsto da tariffario: a fronte di una spesa per Prestazioni Ospedaliere di Euro complessivi, con struttura convenzionata (costo euro di cui euro per materiale protesico applicato durante l intervento) ma con medici non convenzionati (euro ) per intervento di protesizzazione di anca verranno riconosciuti Euro complessivi, in quanto: spese struttura: pagamento diretto scoperto 25% minimo Euro ossia per Euro 6.000; spese per materiale protesico e presidi terapeutici applicati durante l intervento: verrà riconosciuto con applicazione di uno scoperto del 30% sul ammontare delle spese sostenute a tale titolo, ossia Euro spese dell equipe non convenzionata: verranno rimborsate nei limiti di quanto indicato nell Allegato n. 3 PRESTAZIONI MISTE PER INTERVENTI CHIRURGICI- TARIFFARIO APPLICATO ALLE EQUIPE NON CONVENZIONATE, ossia Euro c) Qualora la garanzia Ospedaliere in caso di utilizzo di Struttura TOP, preveda per ricoveri in struttura sanitaria ed equipe ordinaria convenzionate scoperto 5% minimo Euro 500 (franchigia + 5%): a fronte di una spesa per Prestazioni Ospedaliere di Euro complessivi, con struttura convenzionata (costo euro di cui euro per materiale protesico applicato durante l intervento) e con medici convenzionati (euro ) per Artroprotesi: anca totale (trattamento completo) verranno riconosciuti Euro ,00 complessivi, in quanto spese struttura e spese dell equipe convenzionata: verranno riconosciuti con applicazione del 5% minimo Euro 500,00 ossia Euro ; spese per materiale protesico e presidi terapeutici applicati durante l intervento: verrà riconosciuto con applicazione di uno scoperto del 30% sul ammontare delle spese sostenute a tale titolo, ossia Euro Avvertenza: sono previsti limiti di età (vedi art. 24 Persone non assicurabili delle CGA). 2/9

5 4. Periodi di carenza contrattuali Avvertenza: La polizza prevede periodi di carenza, nei quali la copertura non è attiva, differenziati per tipologia di evento (vedi art. 22 Termini di carenza delle CGA). 5. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze del rischio -Questionario sanitario - Nullità Avvertenza: le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell'assicurato e/o del Contraente relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile (vedi art. 1 Dichiarazione relative alle circostanze del rischio delle CGA). 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione L assicurato deve dare comunicazione scritta all impresa di ogni aggravamento e diminuzione del rischio (vedi art. 8 Forma delle comunicazioni delle CGA). Ad esempio, in caso di trasferimento della residenza si può verificare un aggravamento del rischio che va comunicato. 7. Premi Il premio dovrà essere versato dal Contraente alla Società, direttamente o tramite l intermediario al quale è assegnata la polizza, mediante bonifico bancario. Il premio, pur essendo annuo ed indivisibile, potrà essere corrisposto in forma annuale od in rate sub-annuali con frazionamento mensile anticipato. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Le somme assicurate ed i premi non sono indicizzati. 9. Diritto di recesso Avvertenza: la facoltà di recesso da parte del contraente è preclusa. Avvertenza: Il Contraente ha sempre la facoltà di disdire annualmente dal contratto senza oneri, mediante lettera raccomandata spedita almeno 30 giorni prima della scadenza annuale della polizza (vedi art. 6 tacito rinnovo delle CGA). 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto (art del codice civile) Il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno dalle singole scadenze. Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione e si prescrivono in due anni dal giorno in cui si e' verificato il fatto su cui il diritto si fonda. 11. Legge applicabile al contratto Il contratto è regolato dalla Legge italiana. 12. Regime fiscale Il premi sono sottoposti a tassa del 2,50%. Gli indennizzi non sono soggetti a tassazione. 3/9

6 C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Avvertenza: la data del sinistro è quella del ricovero o dell intervento chirurgico fuori ricovero; in caso di prestazioni extraospedaliere, la data del sinistro è quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico evento. Il sinistro deve essere denunciato per iscritto alla Società da quando l assicurato o i suoi aventi diritto ne hanno avuto la possibilità; la Compagnia può richiedere che l assicurato sia visitato da un proprio fiduciario (vedi art. 25 delle CGA) Il dettaglio della procedura di accesso ai regimi di assistenza rimborsuale e mista è indicata in apposita Guida (vedi Allegato n. 6 GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA, MISTA E REGIME RIMBORSUALE ). 14. Assistenza diretta - Convenzioni Avvertenza: la copertura è prestata anche in forma diretta tramite istituti di cura e medici convenzionati (vedi art. 25 Oneri in caso di sinistro delle CGA). Per ricevere le prestazioni in tale regime di assistenza, l Assicurato dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa per ottenere l autorizzazione. Avvertenza: In caso di prestazione mista ossia struttura convenzionata e equipe medica non convenzionata, la Società provvederà alla liquidazione degli onorari dei medici non convenzionati per un ammontare massimo pari a quanto indicato nel Tariffario (v. Allegato n. 3 PRESTAZIONI MISTE PER INTERVENTI CHIRURGICI- TARIFFARIO APPLICATO ALLE EQUIPE NON CONVENZIONATE ). Il dettaglio della procedura di accesso ai regimi di assistenza diretta è indicata in apposita Guida (vedi Allegato n. 6 GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA, MISTA E REGIME RIMBORSUALE ). Si rinvia al sito per l elenco aggiornato dei centri e dei medici convenzionati. 15. Reclami Eventuali reclami relativi al rapporto contrattuale o alla gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a RBM Salute S.p.A. Ufficio Gestione Reclami Sede Sede Legale - Via E. Forlanini, Preganziol (TV) loc. Borgo Verde, oppure via telefax al numero 0422/062909,, o via all indirizzo di posta elettronica: Sarà cura della Compagnia comunicare gli esiti del reclamo entro il termine di 45 giorni dalla data di ricevimento del reclamo. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni) Servizio Tutela Utenti - Via del Quirinale, Roma oppure inviare fax ai numeri o , corredando l esposto con la seguente documentazione: - nome, cognome ed indirizzo del reclamante, con eventuale recapito telefonico; - individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; - breve descrizione del motivo di lamentela; - copia del reclamo presentato all impresa di assicurazione e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; - ogni documento utile per descrivere più compiutamente le circostanze. Per la risoluzione della lite transfrontaliera di cui sia parte, il reclamante avente il domicilio in Italia può presentare il reclamo all IVASS o direttamente al sistema estero competente individuabile accedendo al sito Internet chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET. 4/9

7 In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Resta salva, in ogni, caso la facoltà di adire l Autorità Giudiziaria. 16. Arbitrato Per la risoluzione delle controversie relative al presente contratto o comunque ad esso connesse le Parti possono adire l Autorità Giudiziaria competente, previo esperimento del tentativo di mediazione richiesto come condizione di procedibilità ai sensi di legge dell art. 15 Controversie delle CGA, in quanto non è prevista alcuna forma di arbitrato. Per i dettagli si rinvia all articolo Controversie della Condizioni di Assicurazione RBM Salute S.p.A è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa. Il rappresentante legale 5/9

8 GLOSSARIO Assistito: il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione, ovvero l Assicurato. Assicurazione: il contratto con il quale la Società si impegna a tenere indenne l Assicurato entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro. Assistenza infermieristica: l assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma. Associato: Università degli Studi di Roma La Sapienza Piazzale Aldo Moro, Roma (RM) P.I il soggetto associato al Contraente. Broker: AON S.p.A. Carenza: il periodo di tempo durante il quale l eventuale sinistro non rientra in garanzia. Cartella Clinica: documento ufficiale avente la natura di atto pubblico, redatto durante la degenza, diurna o con pernottamento in istituto di cura, contenente le generalità del paziente per esteso, diagnosi di ingresso e diagnosi di dimissione, anamnesi patologica remota e prossima, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico, la Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.). Cassa/Fondo: : Cassa RBM SALUTE, via E. Forlanini 24, Preganziol (TV) Loc. Borgo Verde, C.F , soggetto avente finalità assistenziale ed abilitato a norma di legge anche ai sensi dell'art 51 del D.P.R. n. 917/1986, a ricevere i contributi e ad assumere la contraenza del programma sanitario ai fini degli aspetti fiscali e contributivi. Centro Medico: struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi) e dotata di direzione sanitaria. Certificato di polizza: il documento rilasciato dalla Società che riporta gli elementi principali dell assicurazione (decorrenza e scadenza della polizza, il premio, gli estremi dell Aderente, i soggetti assicurati, ecc). Chirurgia Bariatrica: detta anche chirurgia dell obesità. Interventi chirurgici aventi la finalità di ridurre l'assunzione di cibo attraverso la diminuzione della capacità gastrica (interventi restrittivi) o della capacità di assorbimento dei cibi da parte dell'intestino (interventi malassorbitivi). Contraente: Cassa RBM SALUTE, via E. Forlanini 24, Preganziol (TV) Loc. Borgo Verde, C.F e CASBI Cassa di Assistenza Brokers Italiani Via Pergolesi, Milano (MI) P.I i soggetti che stipulano la Convenzione nell'interesse proprio o di chi spetta e che è responsabile del versamento del premio. Convalescenza: periodo dopo la dimissione dall istituto di cura che comporti una inabilità temporanea totale. Day Hospital: degenza diurna senza pernottamento in Istituto di Cura, per prestazioni chirurgiche e terapie mediche di durata limitata e documentate da cartella clinica completa di scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.). Non è considerato Day Hospital la paermanenza in Istituto di Cura presso il Pronto Soccorso. 6/9

9 Difetto fisico: alterazione organica clinicamente statica e stabilizzata sia di tipo acquisito, esito di pregresso processo morboso o lesione traumatica, sia derivante da anomalia congenita. Evento/Data Evento: - Prestazioni Ospedaliere - il singolo ricovero, anche in regime di Day Hospital o il singolo intervento chirurgico ambulatoriale (anche per più patologie) La data dell evento è quella in cui si è verificato il ricovero o, se non vi è stato ricovero, l intervento chirurgico in ambulatorio. - Prestazioni Extraospedaliere - tutti gli accertamenti, visite ed esami, riguardanti la stessa patologia, inviati contemporaneamente. La data evento è quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico evento. Franchigia: la parte delle spese sostenute, determinata in maniera fissa, che rimane a carico dell Assicurato. Se non diversamente indicato si applica per evento. Franchigia relativa: la franchigia che non viene applicata al superamento di un parametro predeterminato nel contratto. Indennità sostitutiva: indennizzo forfettario giornaliero riconosciuto in caso di ricovero che non comporti il rimborso di spese sanitarie. Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che abbia per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche obiettivamente constatabili e documentabili. Intervento ambulatoriale: Intervento di piccola chirurgia eseguito senza ricovero presso l ambulatorio o lo studio medico chirurgico. Intervento Chirurgico: atto medico, avente una diretta finalità terapeutica o diagnostica, effettuato attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa. Eventuali biopsie effettuate nell ambito di endoscopie non sono considerate intervento chirurgico. Intervento Chirurgico concomitante: qualsiasi procedura chirurgica effettuata nella medesima sessione dell intervento principale. Intramoenia: prestazioni sanitarie erogate individualmente o in equipe da professionista medico, dipendente di una struttura sanitaria pubblica, fuori dall orario di lavoro, in regime ambulatoriale, di day hospital o di ricovero, in favore e per scelta del paziente e con oneri a carico dello stesso per le prestazioni del professionista e/o per quelle della struttura sanitaria. Le suddette prestazioni libero-professionali intramoenia possono essere svolte sia presso la struttura pubblica di appartenenza del medico (in sede) che presso altre strutture sanitarie pubbliche o private, con le quali la struttura di appartenenza del medico abbia stipulato apposita convenzione (fuori sede). Istituto di Cura: Ospedale, clinica universitaria, istituto universitario o clinica privata regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all'erogazione dell'assistenza ospedaliera. Non si considerano "istituto di cura" gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di soggiorno, nonché colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze (RSA). Lungodegenza: ricovero in cui le condizioni fisiche dell Assicurato siano tali che una guarigione non può essere raggiunta con trattamenti medici e la permanenza in un istituto di cura è resa necessaria da misure di carattere essenzialmente assistenziale o fisioterapico di mantenimento; Malattia: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. La gravidanza non è considerata malattia. 7/9

10 Malattia Mentale: tutte le patologie mentali (come ad esempio psicosi, nevrosi, sindromi depressive, disturbi dello sviluppo psicologico, anoressia, bulimia, ecc.) ricomprese capitolo 5 (DISTURBI PSICHICI) della 9 revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD9- CM dell OMS). Massimale: la spesa massima rimborsabile fino alla concorrenza della quale, per ciascun anno assicurativo, la Società presta le garanzie. Qualora non diversamente indicato, si intende applicato per Nucleo familiare. Medicina Alternativa o Complementare: le pratiche mediche non convenzionali definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri: agopuntura; fitoterapia; medicina ayurvedica; medicina antroposofica; medicina omeopatica; medicina tradizionale cinese; omotossicologia; osteopatia; chiropratica. Network: rete convenzionata di Previmedical S.p.A., costituita da Ospedali, Istituti a carattere scientifico, Case di cura, Centri diagnostici, Poliambulatori, Laboratori, Centri fisioterapici, Medici Specialisti ed Odontoiatri, per l erogazione delle prestazioni in regime di assistenza diretta e mista. L elenco delle strutture convenzionate è consultabile sul sito internet Nucleo familiare: come indicato nella descrizione del pacchetto. Polizza: i documenti che descrivono e provano l assicurazione. Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società. Prestazioni miste: prestazioni mediche eseguite presso strutture convenzionate con il Network Previmedical, ma da professionisti non convenzionati. Protesi acustica (Apparecchio acustico): è un dispositivo elettronico esterno indossabile avente la funzione di amplificare e/o modificare il messaggio sonoro, ai fini della correzione qualitativa e quantitativa del deficit uditivo conseguente a fatti morbosi, avente carattere di stabilizzazione clinica. Protesi ortopediche: sostituzione artificiale di parte degli arti del corpo (escluse pertanto ad esempio le ortosi, ovvero: tutori, busti, ginocchiere, plantari). Ricovero: degenza in Istituto di Cura che comporti almeno un pernottamento, documentato da una Cartella Clinica e da una SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera). Ricovero Improprio: la degenza, sia con che senza pernottamento in Istituto di Cura, che non risulta essere necessaria in riferimento al quadro clinico, durante la quale non viene praticata alcuna terapia complessa e vengono eseguiti solo accertamenti diagnostici che normalmente vengono effettuati in regime ambulatoriale senza alcun rischio o particolare disagio per il paziente. Rimborso/Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Scoperto: la parte delle spese sostenute, determinata in percentuale, che rimane a carico dell Assicurato. Se non diversamente indicato si applica per evento. Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è stipulata l assicurazione. Sport Professionistico: attività svolta da atleti che esercitano, a titolo oneroso, continuativo o in via prevalente rispetto ad altre attività professionali, una disciplina sportiva. Società: RBM Salute S.p.A. 8/9

11 Sub-massimale: la spesa massima rimborsabile per specifiche prestazioni previste nelle CGA, fino alla concorrenza della quale, per ciascun anno assicurativo e nell ambito dei massimali previsti, la Società presta le garanzie. Qualora non diversamente indicato, si intende applicato per Nucleo familiare. Nel caso di ricovero con intervento chirurgico esso comprende oltre all intervento principale anche eventuali interventi concomitanti. Trattamenti Fisioterapici e Riabilitativi: prestazioni di medicina fisica e riabilitativa eseguiti da medico o da professionista fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia, effettuate esclusivamente presso Centri Medici, tese a rendere possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o infortunio indennizzabili a termine di polizza. Dalla presente copertura dovranno, in ogni caso, ritenersi escluse tutte le prestazioni finalizzate al trattamento di problematiche di natura estetica, nonché le prestazioni eseguite con strumenti il cui utilizzo preminente avvenga nell'ambito della medicina estetica. Visita Specialistica: la prestazione sanitaria, effettuata da medico fornito di specializzazione, per diagnosi e per prescrizioni di terapie cui tale specializzazione è destinata. Sono ammesse esclusivamente le visite di medicina tradizionale. Non sono considerate visite specialistiche quelle effettuate da medici specializzati in Medicina Generale e Pediatria. 9/9

12 MOD. AP CGA1053 Polizza Rimborso Spese Mediche da Malattia e da Infortunio Condizioni di Assicurazione

13 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE 1. Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell'assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la cessazione degli effetti dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. 2. Altre assicurazioni/coperture II Contraente/Assicurato deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro, il Contraente o l'assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell'art del Codice Civile. Quanto suddetto vale anche nel caso in cui lo stesso rischio è coperto da contratti stipulati dall assicurato con Enti, Casse, Fondi integrativi sanitari. Fatto salvo il diritto di regresso della Società. 3. Decorrenza dell assicurazione Pagamento del premio L'assicurazione decorre dalle ore 00:00 del giorno 01/01/2015 e scade alla ore 00:00 del giorno 01/01/2016 se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 00 del giorno successivo al pagamento. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 00 del 16 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 00 del giorno successivo al pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell'art del Codice Civile. Trascorso il termine di cui sopra, la Società ha diritto di dichiarare, con lettera raccomandata, la risoluzione del contratto, fermo il diritto ai premi scaduti, o di esigere giudizialmente l esecuzione. Il premio è sempre determinato per periodi di assicurazione di un anno. I premi devono essere pagati all intermediario al quale è assegnata la polizza oppure alla Società. L anagrafica provvisoria dovrà pervenire alla Società entro 30 giorni alla data di decorrenza, tramite tracciato informatico concordato. Il versamento del premio alla Società dovrà essere effettuato entro il 06/02/2015 per le mensilità di gennaio e febbraio mentre i mesi successivi verranno pagati entro il giorno 6 di ogni mese. L anagrafica definitiva dovrà pervenire alla Società entro il primo mese successivo alla decorrenza, tramite tracciato informatico concordato. 4. Categorie Assicurate L assicurazione è prestata a favore di Assistiti con residenza in Italia, dipendenti di aziende italiane o filiali italiane di aziende estere associate, nonché dei relativi familiari come identificati nella definizione di nucleo familiare. E richiesta l adesione obbligatoria di tutti gli appartenenti alla stessa categoria di lavoratori. 5. Variazione delle persone assicurate Regolazione del Premio 5.1 Nuove assunzioni Nel caso di nuove assunzioni, la garanzia per il dipendente decorre dal giorno dell assunzione sempreché questa venga comunicata alla Società entro 30 giorni; qualora l assunzione venga comunicata successivamente, la garanzia decorrerà dalle 00 del giorno successivo alla comunicazione alla Società. Pag. 1 di 81

14 Per le inclusioni avvenute nel corso del primo semestre è dovuto il 100% del premio annuo; per le inclusioni avvenute nel corso del secondo semestre è dovuto il 60% del premio annuo. 5.2 Nuove adesioni Per le nuove adesioni avvenute nel corso del primo trimestre (01/04/2014) è dovuto il 100% del premio annuo; per le inclusioni avvenute nel corso del secondo trimestre (01/07/2014) è dovuto il 75% del premio annuo. Si precisa che non ci possono essere adesioni nel terzo trimestre. Per il personale in quiescenza la garanzia è prestata solo in continuità di copertura. 5.3 Inclusione di Familiari in corso d anno L inclusione di familiari in un momento successivo alla decorrenza della polizza è consentita a seguito di matrimonio, nuovo nato, ed ai familiari a carico come soggetti per i quali si ha diritto alla detrazione per carichi fiscali. E previsto l inserimento di familiari di dipendenti assunti in corso d anno. Non è ammessa l inclusione in corso d anno per i familiari i per i quali è previsto il versamento di un premio aggiuntivo salvo variazione dello stato di famiglia. La comunicazione alla Società delle inclusioni deve avvenire entro 30 giorni dal verificarsi dell evento: in difetto l assicurazione entrerà in vigore dalle 00 del giorno successivo alla comunicazione alla Società. La modifica (acquisto o perdita) delle condizioni reddituali previste per la sussistenza a carico di un familiare assicurato avvenuta nel corso di un anno assicurativo non produce effetti sui premi per il residuo periodo del medesimo anno assicurativo. 5.4 Esclusioni in corso d anno In caso di esclusione di Assistiti in corso d anno la copertura è operante fino alla prima scadenza utile. Alla scadenza di ciascuna annualità si procederà alla regolazione contabile del premio dovuto in conseguenza delle inclusioni e ai passaggi avvenuti nel corso dell anno. In caso di aumento del numero di nuclei assicurati il Contraente è tenuto a pagare la rata di rinnovo aumentata in relazione allo stato del rischio comunicato in corso d anno e/o al termine dell annualità assicurativa. 5.5 Regolazione premio Fermo rimanendo quanto previsto in relazione all anagrafiche provvisorie dal precedente art. 3 delle CGA Decorrenza dell assicurazione Pagamento del premio, entro il primo mese successivo alla decorrenza, a seguito del ricevimento delle anagrafiche, si procederà alla regolazione contabile del premio dovuto alla società sulla base delle anagrafiche definitive alla data di decorrenza. Entro 15 giorni precedenti la scadenza delle singole quietanze per le rate di premio dovute, si procederà contestualmente alla consegna della regolazione contabile del premio in conseguenza delle inclusioni e dei passaggi avvenuti nel corso del periodo di copertura trascorso. 6. Tacito rinnovo In mancanza di disdetta data da una delle Parti con lettera raccomandata almeno trenta giorni prima della scadenza dei singoli certificati di polizza, questi sono prorogati per la durata di un anno e così via. 7. Estensione Territoriale La polizza è valida per gli assicurati residenti in Italia. L assicurazione vale per il Mondo Intero con l intesa che le liquidazioni dei danni vengano effettuate in Italia, con pagamento dei rimborsi in Euro. Pag. 2 di 81

15 Per le spese sostenute all estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE. 8. Forma delle comunicazioni Tutte le comunicazioni devono essere fatte per mezzo di lettera raccomandata A.R., oppure fax alla sede dell intermediario o alla sede della Società. Qualunque variazione dell assicurazione dovrà risultare da atto scritto. 9. Obblighi di consegna documentale a carico del Contraente Prima dell adesione alla copertura assicurativa, il Contraente ha l obbligo di consegnare all Assistito per il tramite dell Azienda Associata i seguenti documenti: a) Informativa Privacy (consenso al trattamento dei dati personali), b) Condizioni di Assicurazione Una copia dell'informativa Privacy sottoscritta dall Assistito ed acquisita per il tramite dell Azienda Associata dovrà essere presentata alla Società, qualora questa ne faccia richiesta, dalla Contraente che ne otterrà copia da parte dell Azienda Associata. 10. Trasferimento di agenzia e operazioni societarie straordinarie Nei casi di: cessazione d agenzia o assegnazione di portafoglio a nuovo intermediario, modifiche statutarie attinenti il cambio di denominazione sociale o al trasferimento di sede sociale, trasferimento, anche parziale, del portafoglio, fusione o scissione del portafoglio stesso, la Società, entro il termine di dieci giorni dalla data di efficacia dell operazione, renderà Contraente un informativa di dettaglio. Il Contraente è tenuto, a sua volta, a comunicare tali informazioni ad ogni Assistito per il tramite dell azienda associata. 11. Modifiche Nessuna modifica delle garanzie e delle condizioni previste dalla polizza potrà essere introdotta e/o imposta dalla Società se non in base ad accordi specifici. 12. Assicurazione per conto altrui Quando la presente assicurazione è stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall'assicurato, così come disposto dall'art del Codice Civile. 13. Imposte Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente anche se il pagamento ne sia stato anticipato dalla Società. 14. Foro competente Ferma la facoltà delle Parti di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti, per la risoluzione delle controversie derivanti dal presente Contratto l Autorità Giudiziaria competente viene individuata: - Per ogni controversia tra la Società e il Contraente è competente l Autorità Giudiziaria ove ha sede la Società. - Per ogni controversia tra la Società e l Assistito è competente l Autorità Giudiziaria, in quella del luogo di residenza o domicilio dell Assistito o dell avente diritto. 15. Controversie Ai sensi del D.lgs. 28/2010 e successive disposizioni modificative ed integrative, qualsiasi controversia relativa al presente contratto o comunque ad esso connessa - comprese le controversie relative alla sua interpretazione, validità, esecuzione e risoluzione - deve essere preliminarmente sottoposta a procedimento di mediazione innanzi ad un Organismo di Mediazione iscritto nell apposito Registro Pag. 3 di 81

16 istituito presso il Ministero della Giustizia e che abbia sede nel luogo dell Autorità Giudiziaria territorialmente competente per la controversia. L esperimento del tentativo di mediazione costituisce condizione di procedibilità della domanda giudiziale. Qualora la lite non venga conciliata nell ambito della mediazione, le Parti saranno libere di adire l Autorità Giudiziaria competente per la risoluzione delle controversie derivanti dal presente contratto, individuata secondo le previsioni dell art. Foro competente delle Condizioni Generali di Assicurazione. 16. Rinvio alle Norme di Legge Per quanto non previsto dalla presenti disposizioni e in quanto compatibili si rinvia alle condizioni generali di assicurazione. Pag. 4 di 81

17 DESCRIZIONE DELLE PRESTAZIONI ASSICURATE 17. Oggetto dell Assicurazione La Società assicura, fino a concorrenza dei massimali e/o somme assicurate e con i limiti indicati nella tabella allegata, il rimborso delle seguenti spese sostenute dall Assicurato e rese necessarie a seguito di malattia o infortunio. PACCHETTO A FAVORE DEL PERSONALE DIPENDENTE/DOCENTE PREMIO ANNUO PER DIPENDENTE/DOCENTE E RISPETTIVO NUCLEO, COMPOSTO DA: a) CONIUGE FISCALMENTE A CARICO (anche non convivente purché non separato legalmente O PERSONA CONVIVENTE MORE UXORIO FISCALMENTE A CARICO); b) FIGLI conviventi e non per i quali si verifichino le condizioni reddituali previste per la sussistenza a carico, (art. 13 del TUIR così come novellato dal Dlgs 446/97 PREMIO ANNUO PER OGNI ALTRO FAMILIARE CONVIVENTE, FISCALMENTE NON A CARICO (intesi come CONIUGE O MORE UXORIO E FIGLI): L inserimento deve riguardare tutti i componenti del nucleo. 817,00 1 persona 377,00 2 persone 683,00 3 persone 916,00 4 persone 1.131,00 5 persone e oltre PRESTAZIONI OSPEDALIERE A) OSPEDALIERE 1) Ricovero con e senza intervento chirurgico, effettuato in Istituto di Cura, o Intervento ambulatoriale Prima del ricovero - gli accertamenti diagnostici, gli esami di laboratorio, le visite specialistiche effettuati entro il numero di giorni precedenti al ricovero o all intervento chirurgico, purché pertinenti alla malattia/infortunio che ha reso necessario il ricovero o l intervento chirurgico; Durante il ricovero - gli onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento chirurgico; - i diritti di sala operatoria, il materiale di intervento, gli apparecchi protesici e/o endoprotesici o terapeutici applicati durante l intervento necessari al recupero dell autonomia dell Assistito; si precisa che le spese sostenute per materiale protesico e presidi terapeutici verranno riconosciute con l applicazione di un scoperto del 30% sull ammontare delle spese sostenute a tale titolo. - Sono riconosciute le spese sostenute per l utilizzo di Robot, solo se fatturate dalla Casa di Cura, ed entro il relativo sub-massimale; - le rette di degenza, con esclusione di quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del degente; si precisa che gli scoperti e i minimi previsti, nel caso in cui le prestazioni per ricoveri Pag. 5 di 81

18 fossero effettuate al di fuori delle convenzioni intrattenute con il Network, operano in aggiunta alle limitazioni previste per le rette di degenza indicate nella tabella allegata; - l assistenza medica ed infermieristica, le cure, i medicinali, gli esami, i trattamenti fisioterapici e riabilitativi; Dopo il ricovero - gli accertamenti diagnostici, gli esami di laboratorio, le visite specialistiche, l acquisto dei medicinali, le prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, nonché le prestazioni finalizzate al recupero della salute quali: i trattamenti fisioterapici e riabilitativi, le cure termali (escluse le spese alberghiere), effettuati entro il numero di giorni successivi al ricovero o all intervento chirurgico, purché pertinenti alla malattia/infortunio che ha reso necessario il ricovero o l intervento chirurgico. Limitatamente ai trattamenti fisioterapici e riabilitativi, nei casi in cui sussista una documentata impossibilità a recarsi presso un centro medico, potranno essere riconosciute le fatture anche emesse dal professionista che ha eseguito le prestazioni (comunque fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia) accompagnate da prescrizione del medico specialista con indicazione del piano di trattamento riabilitativo domiciliare. Ricoveri per trattamenti fisioterapici I ricoveri per trattamenti fisioterapici a seguito di intervento chirurgico sono riconosciuti una volta all anno fino ad un massimo di 7 giorni. Trapianti In caso di trapianto, verranno solamente riconosciute le spese relative all Assistito quale ricevente dell organo trapiantato. Sono escluse comunque tutte le spese connesse alla donazione di organi, sia da parte dell Assistito che da parte di terzi. Chirurgia Refrattiva Sono rimborsate le spese limitatamente agli interventi effettuati: a) in caso di anisometropia superiore a tre diottrie (presente prima della correzione laser di uno degli occhi); b) in caso di deficit visivo pari o superiore a cinque diottrie per ciascun occhio. 2) Degenza in regime di Day Hospital Durante la degenza le spese con gli stessi limiti e alle stesse condizioni previste al punto 1 durante il ricovero. Sono esclusi i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. Si precisa che, se per la medesima patologia, il Day Hospital viene riconosciuto per un massimo di 3 volte l anno. Prima e dopo la degenza (esclusivamente in caso di intervento chirurgico) gli accertamenti diagnostici, gli esami di laboratorio, le visite specialistiche sostenuti entro il numero di giorni precedenti e successivi alla degenza, purché pertinenti alla malattia/infortunio che ha reso necessario la stessa. 3) Parto Naturale, Parto Cesareo ed Aborto le spese con gli stessi limiti e alle stesse condizioni previste al punto 1 prima del ricovero, durante il ricovero e dopo il ricovero, entro i relativi sub-massimali indicati in polizza. Con riferimento al Parto Cesareo, le spese per eventuali interventi concomitanti (appendicectomia, cisti ovarica, laparocele, ernia ombelicale, ecc.) sono rimborsabili nei limiti del sub-massimale specifico per il Parto Cesareo stesso. Pag. 6 di 81

19 4) Rette di degenza dell Accompagnatore il vitto ed il pernottamento in Istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell'assicurato, debitamente documentate (fatture, notule, ricevute, ecc). 5) Trasporto malato Il trasporto dell'assistito presso un Istituto di Cura (andata e ritorno) e da un Istituto di Cura ad un altro, con mezzi sanitariamente attrezzati, sia in Italia che all Estero. In ogni caso è escluso l utilizzo di eliambulanze. Si precisa che la scelta del mezzo utilizzato per il trasporto deve essere rimessa unicamente ai medici della centrale operativa, in base alle condizioni del paziente ed indipendentemente dal fatto che il trasporto avvenga in Europa o extra Europa. 6) Indennità sostitutiva Qualora l Assicurato non richieda alcun rimborso per spese sostenute durante il ricovero, la Società corrisponde l indennità sostitutiva indicata in polizza per ciascun giorno di ricovero, per far fronte alle necessità legate al recupero a seguito della malattia, dell infortunio e del parto, al fine di favorire l'autonomia e la permanenza a domicilio in dipendenza di tali eventi. In caso di Day Hospital/pernottamento in pronto soccorso la diaria suddetta è esclusa. Ai fini del calcolo dei giorni, in caso di ricovero, il primo e l ultimo giorno sono considerati come un unico giorno. La Società rimborsa le stesse prestazioni descritte al punto 1 prima del ricovero e dopo il ricovero, sostenute nei giorni precedenti e successivi al ricovero. L indennità sostitutiva non si applica in caso di permanenza nei locali del pronto soccorso /astanteria qualora ad essa non consegua il ricovero nella medesima struttura sanitaria. Relativamente alle garanzie sopra descritte, si precisa inoltre quanto segue: - Le spese relative a ricoveri c.d. impropri, non potranno essere riconosciute nella garanzia ricovero ma nell ambito delle singole garanzie extraospedaliere qualora previste e indennizzabili a termini di polizza. - Gli interventi per cure dentarie, resi necessari per cause diverse dall infortunio sono escluse sia dalla garanzia day hospital che ambulatoriale. - Tutti gli interventi chirurgici con limiti massimi o sub massimali includono anche gli interventi concomitanti, se riferiti alla stessa branca medica. In particolare: a) gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria ed effettuabili attraverso la medesima via d accesso, sono compresi nel sub-massimale o plafond presente in polizza, ove previsti; b) gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria ma con diversa via d accesso sono rimborsabili al 50% in misura proporzionale alla complessità dell intervento concomitante rispetto all intervento principale. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, di seguito SSN, ticket sono rimborsati al 100%. Pag. 7 di 81

20 B) ALTA SPECIALIZZAZIONE Sono rimborsabili le spese di seguito indicate: PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE amniocentesi e prelievo villi coriali (su donne di età non inferiore a 37 anni, anche in assenza di patologia accertata o presunta o in presenza di anormalità del feto conosciuta o sospetta) angiografia angiografia digitale biopsie broncoscopia colonscopia coronarografia diagnostica radiologica doppler duodenoscopia ecocardiogramma ecodoppler ecografia elettrocardiografia elettroencefalografia esofagoscopia gastroscopia M.O.C. Mammografia Radionefrogramma risonanza magnetica nucleare scintigrafia tac telecuore uroflussometria urografia cure delle malattie neoplasiche (quali a puro titolo di esempio: cobaltoterapia, chemioterapia, terapie irradianti, ecc.) dialisi trattamenti fisioterapici effettuati e fatturati dall Istituto di cura da uno studio medico o da medico specialista cure dentarie rese necessarie da infortunio, adeguatamente documentate, effettuate ambulatorialmente. C) CURE DOMICILIARI / AMBULATORIALI Sono rimborsabili, le spese di seguito indicate, con esclusione delle prestazioni indicate al punto B: Onorari dei medici per visite e prestazioni specialistiche (escluse quelle odontoiatriche, ortodontiche). Analisi di laboratorio ed esami diagnostici (ivi compresi gli onorari medici). D) LENTI / OCCHIALI Sono rimborsabili le spese per l acquisto di mezzi correttivi oculistici, anche a contatto (escluse le usa e getta e comunque in alternativa alle lenti),compresa la montatura, ma con esclusione delle spese per impiego di materiale prezioso, a seguito di modifica del visus certificato da medico Pag. 8 di 81

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